Choroba uchyłkowa jelita grubego

Krótka teoria

Uchyłki to uwypuklenia w ścianie przewodu pokarmowego. Mogą być:

• nabyte – wtedy ścianę uchyłka tworzy błona śluzowa uwypuklająca się na zewnątrz przez warstwę mięśniową,
• wrodzone – gdy uchyłek jest otoczony wszystkimi warstwami ściany przewodu pokarmowego. 

U pacjentów powyżej 50. r.ż. najczęściej występują uchyłki nabyte. Zazwyczaj są one znaleziskiem przypadkowym u pacjentów bezobjawowych w trakcie kolonoskopii – mówimy wtedy o uchyłkowatości jelita grubego. Rzadziej, w przypadku objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej jelita grubego mogą pojawić się bóle brzucha lub zaburzenia rytmu wypróżnień. Choroba uchyłkowa może być powikłana m.in. krwawieniem do przewodu pokarmowego, zapaleniem uchyłków i/lub ich perforacją.

Wywiad 

• Jakie objawy zgłasza pacjent? – do objawów związanych z niepowikłaną chorobą uchyłkową jelit zalicza się ból w lewym dolnym kwadrancie, wzdęcia i zmianę rytmu wypróżnień; warto jednak pamiętać, że uchyłki mogą być także zlokalizowane w innych częściach jelita grubego, co będzie przekładało się na lokalizację bólu;
• Gdzie dokładnie boli? – ból związany z chorobą uchyłkową jest zlokalizowany w lewym dolnym kwadrancie, pacjent często jest w stanie wskazać bolesne miejsce palcem;
• Czy występują inne objawy?
  • gorączka, ogólne złe samopoczucie oraz nasilony ból – może sugerować nieswoiste choroby zapalne jelit lub zapalenie uchyłków, patrz: Uwaga! Czerwona flaga!
  • obecność krwi w stolcu – krwawienie z uchyłka jest jedną z najczęstszych przyczyn krwotoku z dolnego odcinka przewodu pokarmowego; niemniej może także świadczyć o chorobie nowotworowej lub innych chorobach odbytu i zobowiązuje do wykonania badania per rectum;
  • utrata masy ciała, afty w jamie ustnej, ból wybudzający w nocy – powinny skłaniać do rozpoczęcia diagnostyki różnicowej z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit;
• Od jak dawna występują objawy? – ból w chorobie uchyłkowej jelita grubego może utrzymywać się przez kilka tygodni, występują także dłuższe okresy bezobjawowe;
• Czy pacjent zauważył związek z konkretnymi czynnikami wywołującymi lub łagodzącymi objawy? – związek bólu z wypróżnieniem, zmiana rytmu wypróżnień oraz zmiana wyglądu lub konsystencji stolca powinien skłaniać do przeprowadzenia diagnostyki różnicowej z zespołem jelita drażliwego;
• Jakie leki pacjent przyjmuje? – NLPZ, GKS oraz opioidy zwiększają ryzyko objawowej choroby uchyłkowej oraz jej powikłań, natomiast przyjmowanie statyn jest związane z niższym ryzykiem perforacji uchyłka;
• Czy w rodzinie występował nowotwór jelita grubego? – odpowiedź twierdząca powinna zwiększyć czujność onkologiczną;
• Data ostatniej miesiączki, czy pojawiają się krwawienia między miesięczne, kiedy odbyła się ostatnia kontrola ginekologiczna? – u kobiet doświadczających bólu w dolnych kwadrantach brzusznych zawsze należy wziąć pod uwagę ginekologiczne przyczyny dolegliwości.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena stanu ogólnego pacjenta: 
  1. pomiar temperatury – obecność gorączki może wskazywać na zapalenie uchyłków lub obecność ropnia w jamie brzusznej;
  2. ocena stanu nawodnienia pacjenta – w przypadku występowania biegunki warto ocenić stan nawodnienia pacjenta celem dostosowania ilości spożywanych płynów;
  3. pomiar wzrostu i masy ciała pacjenta, obliczenie BMI oraz zmierzenie obwodu brzucha i ciśnienia tętniczego krwi – pacjenci z otyłością, nieuprawiający sportu mają wyższe ryzyko wystąpienia objawowej choroby uchyłkowej, zapalenia uchyłków oraz krwawienia;
• Badanie fizykalne jamy brzusznej: 
  1. palpacja – na niepowikłaną objawową chorobę uchyłkową może wskazywać delikatna bolesność przy palpacji, natomiast obrona mięśniowa, silny ból oraz dodatnie objawy otrzewnowe mogą być spowodowane zapaleniem lub perforacją uchyłka;
• Badanie odbytu:
  1. oglądanie okolicy odbytu – przy nasilonych zaparciach mogą być widoczne guzki krwawnicze,
  2. badanie per rectum – obecność mas kałowych może wskazywać na przewlekłe zaparcia, ślad świeżej krwi na palcu sugeruje obecność guzków krwawniczych, krew zmieszana z kałem wskazuje na krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, natomiast smolisty stolec sugeruje krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

1. Niezamierzona utrata masy ciała, obecność krwi w stolcu, niedokrwistość w badaniach laboratoryjnych, dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego – mogą sugerować chorobę nowotworową – konieczne rozpoczęcie szybkiej ścieżki diagnostyki onkologicznej, wystawienie karty DiLO.
2. Gorączka, obrona mięśniowa, dodatnie objawy otrzewnowe – mogą wskazywać na zapalenie lub perforację uchyłków – konieczne skierowanie do szpitala celem pogłębienia diagnostyki.
3. Obecność dużej ilości krwi w stolcu – podejrzewaj krwotok z uchyłka – należy pilnie skierować pacjenta do szpitala celem zatamowania krwawienia.

Postępowanie diagnostyczne

1. Obecność uchyłków zwykle stwierdza się w trakcie kolonoskopii.
2. W celu rozpoznania zapalenia uchyłków i innych powikłań konieczne jest wykonanie TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Pamiętaj, że podejrzenie zapalenia uchyłków jest przeciwwskazaniem do wykonania kolonoskopii! Jeżeli zapalenie uchyłków ma charakter nawrotowy, przebieg jest łagodny, a pacjent nie jest dodatkowo obciążony, można zrezygnować z badań obrazowych i zastosować postępowanie wyczekujące.
3. W przypadku niepowikłanego lub powikłanego zapalenia uchyłków warto wykonać kontrolną kolonoskopię kilka tygodni po zakończeniu leczenia celem wykluczenia obecności raka jelita grubego. Należy pamiętać, że aktywne zapalenie jest przeciwwskazaniem do badania endoskopowego.

Zalecenia 

Niepowikłana choroba uchyłkowa jelita grubego

• W postępowaniu niefarmakologicznym ważne jest:
  • przeznaczanie min. 150 minut tygodniowo na lekką lub umiarkowaną aktywność fizyczną;
  • spożywanie diety lekkostrawnej, z dużą zawartością błonnika;
  • nie jest konieczna eliminacja nasion, ziaren czy orzechów z diety;
  • eliminacja z diety czerwonego mięsa oraz alkoholu.
• Interwencja farmakologiczna obejmuje:
  • przeciwbólowo: paracetamol i/lub leki rozkurczowe (np.: drotaweryna p.o.: 40-80 mg 3x/d),
  • w razie potrzeby można także zastosować preparaty błonnika rozpuszczalnego w wodzie,
  • cyklicznie można także podawać ryfaksyminę (400 mg co 12 h przez 7 dni, odstępy między kolejnymi cyklami powinny wynosić minimum 30 dni), celem utrzymania prawidłowej mikrobioty jelitowej. Uwaga! Ryfaksyminy nie powinno się stosować w trakcie ciąży oraz karmienia piersią. Do najczęstszych działań niepożądanych zalicza się: wzdęcia, zaparcia, bóle brzucha.

Przykładowa wizyta

Wywiad

64-letnia kobieta zgłasza się do lekarza POZ z powodu bólu w lewym dolnym kwadrancie trwającym od kilku tygodni. Ból nie promieniuje. Nie jest zależny od pozycji ciała. Nasilenie bólu ok. 3-4/10 NRS. Neguje krew i śluz w stolcu. Dodatkowo okresowo pojawiają się luźniejsze stolce, a następnie zaparcia. Prowadzi siedzący tryb życia – była księgową, obecnie jest na emeryturze. Neguje niezamierzoną utratę masy ciała, nigdy nie wykonywała kolonoskopii. Z chorób przewlekłych podaje niedoczynność tarczycy – przyjmuje lewotyroksynę 75 μg. Alkohol spożywa okazjonalnie, nie pali. Wywiad rodzinny w kierunku nowotworów jelita grubego ujemny.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka prawidłowym w kontakcie słowno-logicznym. Temp. 36,6 °C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Bez cech infekcji górnych dróg oddechowych. Tony serca czyste, miarowe, HR 107/min. BP 135/84 mmHg. Przy głębokiej palpacji nieznaczna bolesność w lewym dole biodrowym, poza tym brzuch miękki, niebolesny. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. 

Zalecenia i leczenie

Zalecono spożywanie diety bogatej w błonnik, z dużą ilością warzyw i owoców oraz przyjmowanie około 1,5 l płynów dziennie. Zalecono zwiększenie aktywności fizycznej do min. 150 min tygodniowo. Doraźnie w celu zmniejszenia bólu przepisano paracetamol 1 g co 6-8h oraz drotawerynę 40 mg 3x dziennie. Wydano skierowanie na kolonoskopię.

Referencje

1. Peery, A. F., Shaukat, A., & Strate, L. L. (2021). AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology, 160(3), 906–911.e1. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.09.059 
2. Sartelli, M., Weber, D. G., Kluger, Y., Ansaloni, L., Coccolini, F., Abu-Zidan, F., Augustin, G., Ben-Ishay, O., Biffl, W. L., Bouliaris, K., Catena, R., Ceresoli, M., Chiara, O., Chiarugi, M., Coimbra, R., Cortese, F., Cui, Y., Damaskos, D., De' Angelis, G. L., Delibegovic, S., … Catena, F. (2020). 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World journal of emergency surgery : WJES, 15(1), 32. https://doi.org/10.1186/s13017-020-00313-4 
3. Piccin, A., Gulotta, M., di Bella, S., Martingano, P., Crocè, L. S., & Giuffrè, M. (2023). Diverticular Disease and Rifaximin: An Evidence-Based Review. Antibiotics (Basel, Switzerland), 12(3), 443. https://doi.org/10.3390/antibiotics12030443 
4. Schultz, J. K., Azhar, N., Binda, G. A., Barbara, G., Biondo, S., Boermeester, M. A., Chabok, A., Consten, E. C. J., van Dijk, S. T., Johanssen, A., Kruis, W., Lambrichts, D., Post, S., Ris, F., Rockall, T. A., Samuelsson, A., Di Saverio, S., Tartaglia, D., Thorisson, A., Winter, D. C., … Angenete, E. (2020). European Society of Coloproctology: guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, 22 Suppl 2, 5–28. https://doi.org/10.1111/codi.15140 
5. Moniuszko, A., & Rydzewska, G. (2017). The effect of cyclic rifaximin therapy on symptoms of diverticular disease from the perspective of the gastroenterology outpatient clinic: a "real-life" study. Przegląd gastroenterologiczny, 12(2), 145–151. https://doi.org/10.5114/pg.2017.68167 

Kody ICD-10