Zespół jelita drażliwego

Krótka teoria

Zespół jelita drażliwego (irritable bowel syndrome, IBS) to przewlekła choroba jelit związana z zaburzeniem regulacji osi mózg–jelito. Częstość występowania na świecie IBS w populacji ogólnej wynosi 11% [2]. Zespół jelita drażliwego stwierdza się około dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn [2]. Połowa pacjentów zgłasza pierwsze objawy przed 35. rokiem życia [2]. Rozpoznanie IBS powinno być oparte na IV Kryteriach Rzymskich.

Wyróżnia się cztery główne podtypy IBS: 

• IBS z dominującym zaparciem – powyżej 25% wypróżnień ma uformowanie typu 1 i 2 wg bristolskiej skali uformowania stolca i jednocześnie poniżej 25% wypróżnień – uformowanie typu 6 i 7;
• IBS z dominującą biegunką – powyżej 25% wypróżnień ma uformowanie typu 6 i 7, a jednocześnie poniżej 25% wypróżnień – uformowanie typu 1 i 2;
• IBS ze zmiennym rytmem wypróżnień – powyżej 25% wypróżnień ma uformowanie typu 6 i 7 oraz jednocześnie powyżej 25% wypróżnień – uformowanie typu 1 i 2;
• niesklasyfikowana postać IBS – pozostałe przypadki [1].

Wywiad

• Jaki charakter ma ból brzucha? Gdzie jest zlokalizowany? Czy budzi pacjenta w nocy? – ból brzucha jest nawracający, występuje minimum jeden dzień w tygodniu przez ostatnie trzy miesiące, ma związek z wypróżnieniem, ze zmianą częstotliwości wypróżnienia lub ze zmianą uformowania stolca (patrz wyżej: IV Kryteria Rzymskie).
• Czy coś wywołuje lub nasila objawy IBS (bóle brzucha, biegunka, zaparcie, wzdęcia)? – posiłek, stres oraz godzinny poranne stanowią czynniki nasilające objawy IBS.
• Czy pacjent zgłasza inne objawy, tj.: senność, częste bóle głowy i pleców w odcinku lędźwiowym, nocne oddawanie moczu, częste i naglące oddawanie moczu, zaburzenia miesiączkowania i dyspareunię, zaburzenia psychiczne? – pacjenci z IBS często zgłaszają objawy spoza przewodu pokarmowego, które mogą zaburzać obraz kliniczny choroby.
• Czy pacjent zgłasza alarmujące objawy, tj.: krótki czas trwania objawów, występowanie objawów w nocy, niezamierzona utrata masy ciała, stany podgorączkowy lub gorączkę, krew w stolcu – objawy te wymagają diagnostyki endoskopowej i wykluczenia chorób organicznych.
• Czy pacjent posiada czynniki ryzyka wystąpienia choroby organicznej, tj.: wiek >50 lat, dodatni wywiad w kierunku raka jelita grubego, celiakii, nieswoistych chorób zapalnych jelit? – czynniki te zwiększają ryzyko wystąpienia innej przyczyny objawów niż IBS i wymagają diagnostyki endoskopowej.

• Czy pacjent w ostatnim czasie przeszedł ostry infekcyjny epizod nieżytu żołądkowo-jelitowego? – ryzyko rozwoju IBS jest 4,2-krotnie wyższe u pacjentów po przebytym zakażeniu żołądkowo-jelitowym w ciągu ostatniego roku niż u osób, u których ono nie wystąpiło [2].
• Czy pacjent choruje na schorzenia psychiatryczne? –u 70–90% chorych z IBS występują zaburzenia psychiczne (szczególnie depresyjno-lękowe)

Ocena kliniczna pacjenta 

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością. W większości przypadków badanie przedmiotowe nie wykazuje istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Podczas badania należy zwrócić szczególną uwagę na:

1. Stan odżywienia i nawodnienia – spadek masy ciała stanowi objaw alarmowy, przewlekłe odwodnienie jest czynnikiem ryzyka zaparć.

2. Badanie jamy brzuszne:

• badanie palpacyjne – u niektórych chorych z IBS można stwierdzić tkliwość w obrębie esicy; wyczuwalne masy mogą być masami kałowymi lub patologicznymi zmianami, np. nowotworowymi;
• wodobrzusze – stanowi objaw alarmowy.

3. Badanie per rectum– wskazane u większości pacjentów z bólem brzucha (jeśli z wywiadu brak jasnych przesłanek o etiologii innej niż jelitowa)

4. W przypadku bólów podbrzusza: badanie narządów płciowych.

UWAGA! CZERWONA FLAGA 

Objawy alarmowe: krew w stolcu, niezamierzona utrata masy ciała (10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub >5% w ciągu ostatnich 3 miesięcy), gorączka, nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, ból brzucha budzący pacjenta w nocy, niedokrwistość, dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego lub chorób zapalnych jelit – postępowanie: pilne skierowanie na kolonoskopię, ew. wystawienie karty DiLO (po wyczerpaniu możliwości diagnostycznych w POZ).

Postępowanie diagnostyczne

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami American College of Gastroenterology (ACG), nie zaleca się rutynowego wykonywania kolonoskopii w diagnostyce zespołu jelita drażliwego, jeżeli pacjent spełnia Kryteria Rzymskie IV i nie występują objawy alarmowe. Badanie endoskopowe należy zarezerwować dla chorych z obecnością czerwonych flag, pacjentów w wieku kwalifikującym się do badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego lub w przypadku uzasadnionego podejrzenia choroby organicznej [3,4]. 

• Jeśli występują objawy alarmowe (krew w stolcu, niezamierzona utrata masy ciała (10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub >5% w ciągu ostatnich 3 miesięcy), gorączka, nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, ból brzucha budzący pacjenta w nocy, niedokrwistość, dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego lub chorób zapalnych jelit) oraz u pacjentów >50. r.ż. (jeśli wcześniej nie wykonywali przesiewowej kolonoskopii) → skieruj w trybie pilnym na kolonoskopię. 

• Jeśli nie występują objawy alarmowe → zleć wykonanie morfologii krwi obwodowej: niedokrwistość – wymaga wykluczenia nowotworu jelita grubego i stanowi wskazanie do wykonania kolonoskopii, leukocytoza – należy wziąć pod uwagę przyczyny infekcyjne objawów oraz nieswoiste choroby zapalne jelit. 
  • W przypadku podejrzenia IBS z dominująca biegunką, ze zmiennym rytmem wypróżnień lub postaci niesklasyfikowanej należy oznaczyć CRP i zaproponować odpłatne oznaczenie kalprotektyny w stolcu – leukocytoza, podwyższone CRP i kalprotektyna wymagają pogłębionej diagnostyki różnicowej z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit.
  • W uzasadnionych przypadkach klinicznych można rozważyć zlecenie:
    • TSH,
    • badania mikrobiologicznego i parazytologicznego stolca,
    • USG jamy brzusznej,
    • badań endoskopowych przewodu pokarmowego.

Zalecenia

1. Leczenie niefarmakologiczne: 

• Edukacja – wytłumaczenie istoty choroby i uspokojenie pacjenta, dobra relacja lekarz–pacjent.
• Dieta: 
  • regularne, bez pośpiechu spożywanie posiłków;
  • zwiększona podaż rozpuszczalnego błonnika pokarmowego (np. psyllium – preparat babki płesznika, babka jajowata) do 10-25 g/d, który może poprawiać częstość wypróżnień i zmniejszać nasilenie objawów, szczególnie w IBS z dominującym zaparciem;
  • błonnik nierozpuszczalny (np. otręby pszenne) nie jest rutynowo zalecany, ponieważ może nasilać wzdęcia i bóle brzucha oraz nie wykazuje jednoznacznej skuteczności w poprawie globalnych objawów IBS;

dieta low-FODMAP (diety o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli) – zaleca się czasowe (przez 6 tygodni) stosowanie diety, a następnie powolne jej rozszerzanie i trwałą eliminację produktów nasilających dolegliwości IBS.

^{źródło: https://www.dietetykaopartanafaktach.pl/low-fodmap/}

• umiarkowana aktywność fizyczna, normalizacja wskaźnika masy ciała (BMI);
• leczenie psychologiczne – jeśli typowe leczenie trwające 3–6 mies. nie przynosi pożądanych efektów, a nasilenie objawów wiąże się ze stresem lub zaburzeniami emocjonalnymi, pomoc psychologa może być skuteczna.

2. Leczenie farmakologiczne

• Leki stosowane we wszystkich postaciach IBS:
  • leki rozkurczowe – hioscyna, drotaweryna, mebeweryna, alweryna;
  • leki przeciwdepresyjne TLPD, SSRI (amitryptylina, doksepina, desipramina, fluoksetyna, imipramina, paroksetyna, trimipramina) – w najmniejszych skutecznych dawkach przez 4–12 tygodni;
  • leki prokinetyczne – trimebutyna;
  • leki łagodzące wzdęcia – symetykon, dimetykon;
  • olejek z mięty pieprzowej.

• Leki stosowane w niezaparciowej postaci IBS:
  • ryfaksymina – zlecana 14 dniowa terapia z możliwością powtórzenia schematu po 4 tygodniach u pacjentów, którzy odnieśli korzyści z wcześniejszego leczenia.

• Leki stosowane jedynie w IBS z dominującym zaparciem:
  • makrogole (PEG).
• Leki stosowane jedynie w IBS z dominującą biegunką:
  • loperamid.

Rola probiotyków w leczeniu zespołu jelita drażliwego pozostaje niejednoznaczna. Dostępne badania wykazują dużą heterogenność pod względem stosowanych szczepów, dawek i punktów końcowych. W związku z tym nie zaleca się rutynowego stosowania probiotyków u wszystkich pacjentów z IBS, jednak w indywidualnych przypadkach można rozważyć próbę terapeutyczną wybranego preparatu, z oceną efektu po kilku tygodniach [1,2,3,4].

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjentka (lat 22) zgłosiła się z powodu występującego od 2 lat bólu brzucha i biegunki. Chora skarży się na skurczowe bóle podbrzusza, wzdęcia oraz luźne wypróżnienia (4–6/dziennie) występujące ok. 2 dni w tygodniu. Wydaje się, że ból brzucha pojawia się krótko po posiłkach lub w okresach wzmożonego stresu i ustępuje po wypróżnieniu. Choroby przewlekłe neguje, leków nie przyjmuje. Dodatkowo zgłasza niewielki niepokój i lęk związany z dolegliwościami, które podaje. Wywiad rodzinny w kierunku nieswoistych chorób zapalnych jelit, celiakii, chorób nowotworowych jest negatywny. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 80/min. BP 120/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, lekki wzdęty, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. W badaniu per rectum bz. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Neurologicznie bez zmian. 

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej oraz kalprotektyna w kale (zaproponowano odpłatne wykonanie badania). Kontakt z wynikami badań. Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego wysnuto podejrzenie zespołu jelita drażliwego (IBS), pacjentka spełnia IV Kryteria Rzymskie i nie prezentuje objawów alarmowych, tj. krew w stolcu, niezamierzona utrata masy ciała (10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub >5% w ciągu ostatnich 3 miesięcy), gorączka, nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, ból brzucha budzący pacjenta w nocy, niedokrwistość, dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego lub chorób zapalnych jelit. Wytłumaczono istotę choroby oraz przedstawiono zalecenia dietetyczne oraz dotyczące aktywności fizycznej. Zaproponowano również konsultację psychologiczną. 

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad 

Kontrola z wynikami badań. W zleconych badaniach laboratoryjnych nie zaobserwowano odchyleń od normy. Pacjentka po 3 tygodniach stosowania diety low-FODMAP zauważyła niewielkie ustępowanie objawów. Rozpoczęłą również psychoterapię.

Badanie przedmiotowe

Bez odchyleń

Zalecenia i leczenie

Utrzymano zalecenia jak dotychczas, tj. regularne, bez pośpiechu spożywanie posiłków, dietę low-FODMAP, umiarkowaną aktywność fizyczną, a w razie dolegliwości bólowych olejek z mięty pieprzowej. Zaplanowano wizytę kontrolną za 12 tyg., ewentualnie wcześniej w razie niepokojących dolegliwości.

Kody ICD-10

MAT-PL-2101005-1.0-05.21

Referencje

1. Gajewski, P. (2025). Interna Szczeklika – mały podręcznik 2025/2026. Medycyna Praktyczna.
2. Pietrzak, A. (2018). Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego. Gastroenterology Review.
3. Adrych, K. (2019). Zespół jelita drażliwego w świetle najnowszych wytycznych. Varia Medica.
4. Chuy, D. S., Wi, R. S., & Tadros, M. (2024). Irritable Bowel Syndrome: Current Landscape of Diagnostic Guidelines and Therapeutic Strategies. Gastroenterology Insights, 15(3), 786-809.