Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Krótka teoria

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (autoimmune hepatitis, AIH) to przewlekła choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym. Charakteryzuje się obecnością autoprzeciwciał, podwyższeniem aktywności enzymów wątrobowych oraz naciekami zapalnymi, które są widoczne w badaniu histopatologicznym w materiale pobranym w trakcie biopsji wątroby. Nieleczona prowadzi do postępującego włóknienia i marskości wątroby. 

Wyróżnia się dwa główne typy: 

1. typ 1 – najczęstszy, związany z obecnością przeciwciał przeciw mięśniom gładkim (ASMA) i/lub przeciwciał przeciwjądrowych (ANA),
2. typ 2 – rzadszy, występujący głównie u dzieci, związany z anty-LKM-1.

Wywiad

1. Jakie objawy zgłasza pacjent? – osłabienie, zmęczenie, bóle stawów, świąd skóry, zażółcenie powłok skórnych, ciemne zabarwienie moczu, jaśniejsze stolce sugerują AIH.
2. Od kiedy występują objawy? – AIH może rozwijać się powoli lub mieć przebieg ostry;
3. Czy występowały epizody żółtaczki, wodobrzusza, krwawień z przewodu pokarmowego? – mogą świadczyć o stopniu zaawansowania choroby.
4. Czy pojawiły się epizody splątania, senność w ciągu dnia, odwrócony rytm snu? – możliwa encefalopatia wątrobowa.
5. Czy obecne są obrzęki kończyn dolnych lub uogólniony obrzęk? – mogą świadczyć o hipoalbuminemii lub nadciśnieniu wrotnym.
6. Jakie leki/suplementy pacjent przyjmuje regularnie? – niektóre leki mogą wywołać zapalenie wątroby przypominające obrazem klinicznym AIH (np. statyny, nitrofurantoina, minocyklina, α-metyldopa, zioła, suplementy diety, sterydy anaboliczne).
7. Czy pacjent spożywa alkohol? Ile gramów etanolu dziennie/tygodniowo? – różnicowanie z alkoholowym uszkodzeniem wątroby.
8. Czy występuje suchość oczu lub ust, wysypki skórne, bielactwo, objaw Raynauda, niedoczynność tarczycy, cukrzyca typu 1? – AIH często współistnieje z innymi chorobami autoimmunologicznymi.
9. Czy występują obciążenia rodzinne? – dodatni wywiad rodzinny zwiększa ryzyko AIH.
10. Czy kiedyś wystąpił kontakt z krwią obcej osoby (zabiegi chirurgiczne, transfuzje przed 1992 r., tatuaże, piercing, sprzęt do iniekcji, kontakty seksualne bez zabezpieczenia)? – należy wykluczyć wirusowe zapalenie wątroby (w POZ w ramach diagnostyki są dostępne anty-HCV oraz antygen HBs).

Ocena kliniczna

1. Ocena ogólna:
   1. stan odżywienia, masa ciała –  określenie prawidłowego, obniżonego lub nadmiernego stanu odżywienia, zauważalne zmiany masy ciała (spadek lub wzrost),
   2. kolor skóry i twardówek – poszukiwanie objawów żółtaczki,
2. Ocena jamy brzusznej – obecność wodobrzusza, krążenia obocznego, hepato- i/lub splenomegalia.
3. Objawy sugerujące niewyrównaną marskość:
   1. rumień dłoniowy, 
   2. teleangiektazje,
   3. wybroczyny lub podbiegnięcia krwawe – wynikające z niedoboru białek układu krzepnięcia, 
   4. ginekomastia – powiększenie gruczołów piersiowych u mężczyzn związane z zmniejszona eliminacja estrogenów przez uszkodzoną wątrobę, 
   5. obrzęki kończyn dolnych – wynikające z hipoalbuminemi oraz nadciśnienia wrotnego.
4. Objawy encefalopatii wątrobowej:
   1. zaburzenia koncentracji, 
   2. wzmożona senność,
   3. flapping tremor – charakterystyczne „trzepoczące” drżenie dłoni pojawiające się przy wyciągnięciu rąk przed siebie, świadczące o zaburzeniu funkcji ośrodkowego układu nerwowego wynikającym z zaburzeń metabolizmu amoniaku w przebiegu niewydolności wątroby.

Uwaga! Czerwona flaga!

1. Żółtaczka skóry i twardówek, bóle brzucha, odbarwienie stolca, ciemny mocz – podejrzenie żółtaczki mechanicznej – pilne skierowanie na oddział chirugii ogólnej.
2. Gorączka >38 °C, silny ból brzucha w prawym podżebrzu, dreszcze, nasilająca się żółtaczka – podejrzenie ostrego zapalenia dróg żółciowych – pilne skierowanie na oddział chirurgii ogólnej.
3. Objawy ostrej niewydolności wątroby (encefalopatia, flapping tremor, żółtaczka, zaburzenia krzepnięcia) – pilne skierowanie do szpitala na oddział chorób wewnętrznych. 
4. Krwawienia z przewodu pokarmowego, wodobrzusze, hepatomegalia – podejrzenie zaawansowanej marskości – przy podejrzeniu aktywnego krwawienia pilne skierowanie do szpitala na oddział chirugii ogólnej.
5. Gorączka, ból brzucha, tkliwość, pogorszenie stanu ogólnego u pacjenta z wodobrzuszem – podejrzenie bakteryjnego zapalenia otrzewnej – pilne skierowanie do szpitala na oddział chorób wewnętrznych.
6. Nagły wzrost aktywności aminotransferaz (ALT/AST) >10-krotność górnej granicy normy, szczególnie przy pogorszeniu stanu ogólnego lub żółtaczce – pilne skierowanie do szpitala na oddział chorób wewnętrznych.
7. Nagłe zmniejszenie objętości oddawanego moczu (skąpomocz), szybki wzrost kreatyniny – podejrzenie zespołu wątrobowo-nerkowego – pilne skierowanie do szpitala na oddział chorób wewnętrznych.

Postępowanie diagnostyczne i lecznicze w POZ

1. Diagnostyka laboratoryjna:
   • morfologia krwi obwodowej, ALT, AST, ALP, GGTP, bilirubina całkowita i bezpośrednia,
   • antygen HBs, przeciwciała anty-HCV, HIV Ag/Ab (dostępny w POZ w ramach budżetu powierzonego od maja 2025 roku),
   • INR, albumina, kreatynina, jonogram – przy podejrzeniu niewydolności wątroby,
   • IgG – zwykle podwyższone (badanie niedostępne w POZ),
   • przeciwciała: ANA, ASMA, LKM-1, LC1 (badania niedostępne w POZ).
2. Diagnostyka obrazowa:
   • USG jamy brzusznej – ocena wątroby, obecności wodobrzusza, zmian ogniskowych.
3. Skierowanie do poradni gastroenterologicznej/hepatologicznej: 
   • celem wykonania biopsji wątroby i potwierdzenia rozpoznania.
4. Leczenie przewlekłe (po pewnym rozpoznaniu na podstawie biopsji wątroby, leczenie prowadzone w poradni specjalistycznej gastrologicznej): 
   • GKS (prednizon) z azatiopryną lub sam prednizon – leczenie pierwszego rzutu,
   • w wybranych przypadkach (np. łagodny przebieg AIH, bez marskości) można rozważyć budezonid (6–9 mg/dobę) jako alternatywę dla prednizonu,
   • w przypadku nietolerancji lub braku odpowiedzi na leczenie pierwszego rzutu można rozważyć inne opcje terapeutyczne: mykofenolan mofetylu (MMF), inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, cyklosporyna) oraz leki biologiczne (np. infliksymab, rytuksymab),
   • w trakcie terapii konieczne jest monitorowanie enzymów wątrobowych i IgG.
5. Ocena w skali Child-Pugh w przypadku podejrzenia niewydolności wątroby.

Zalecenia ogólne:

1. całkowite zaprzestanie picia wyrobów alkoholowych,
2. szczepienia ochronne (HBV, HAV, grypa, pneumokoki),
3. regularne badania kontrolne (enzymy wątrobowe, morfologia, INR, glikemia).

Przykładowa wizyta

Wywiad

49-letnia kobieta zgłasza osłabienie, senność, bóle stawów i świąd skóry od około 6 tygodni. Od kilku dni zauważyła ciemniejsze zabarwienie moczu. W przeszłości rozpoznano u niej chorobę Hashimoto. Przyjmuje lewotyroksynę 50 µg 1x na dobę. Nie stosuje innych leków i suplementów. Neguje spożywanie alkoholu.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry, BMI 23 kg/m². BP 130/85 mmHg. HR miarowy 80/min. Płuca i serce bez zmian osłuchowych. Skóra oraz twardówki nieznacznie zażółcona. Wątroba wyczuwalna na ok. 2 cm poniżej łuku żebrowego, niebolesna. Brak cech wodobrzusza, objawów encefalopatii.

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne (ALT, AST, ALP, GGTP, bilirubina z podziałem na frakcje, antygen HBs, przeciwciała anty-HCV, morfologia krwi obwodowej, INR) oraz USG jamy brzusznej. Kolejna wizyta z wynikami badań.

Wizyta kontrolna

Pacjentka zgłosiła się z wynikami badań – ALT 312 U/l (norma: <35), AST 285 U/l (norma <35), ALP 142 U/l (norma: <120), GGTP 168 U/l (norma: <40), bilirubina całkowita 2,1 mg/dl (norma: <1,2 mg/dl), HBsAg oraz anty-HCV negatywne, wyniki morfologii krwi obwodowej i INR w normie. Wystawiono skierowano do poradni hepatologicznej celem dalszej diagnostyki. 

Wizyta po konsultacji hepatologicznej

Podczas konsultacji hepatologicznej postawiono kliniczne podejrzenie AIH typu 1. Pacjentka oczekuje na biopsję gruboigłową wątroby oraz badanie elastograficzne. Do leczenia włączono prednizon 40 mg 1 raz dziennie oraz azatioprynę 50 mg 1 raz dziennie. Wystawiono skierowanie na badania laboratoryjne (ALT, AST, morfologię krwi obwodowej) oraz zlecono wizytę kontrolną za 2 tygodnie z wynikami badań.

Kody ICD-10

Referencje

1. Manns, M. P., Czaja, A. J., Gorham, J. D., Krawitt, E. L., Mieli-Vergani, G., Vergani, D., Vierling, J. M., & American Association for the Study of Liver Diseases (2010). Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology (Baltimore, Md.), 51(6), 2193–2213. https://doi.org/10.1002/hep.23584 
2. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika. Mały podręcznik 2024/25.
3. Mack, C. L., Adams, D., Assis, D. N., Kerkar, N., Manns, M. P., Mayo, M. J., Vierling, J. M., Alsawas, M., Murad, M. H., & Czaja, A. J. (2020). Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology (Baltimore, Md.), 72(2), 671–722. https://doi.org/10.1002/hep.31065 
4. L Volk, M., & Reau, N. (2021). Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: A Patient-Friendly Summary of the 2019 AASLD Guidelines. Clinical liver disease, 17(2), 85–89. https://doi.org/10.1002/cld.1080 
5. ​​Korean Association for the Study of the Liver (KASL) (2023). KASL clinical practice guidelines for management of autoimmune hepatitis 2022. Clinical and molecular hepatology, 29(3), 542–592. https://doi.org/10.3350/cmh.2023.0087