Podwyższone enzymy wątrobowe

Dzień dobry.Ja się nazywam Katarzyna Gugałai jestem z zespołu Remedium.Dzisiaj gościmy, wwebinarze Pana profesora Krzysztofa Tomasiewicza,specjalistę chorób zakaźnych i hepatologiii będziemy ro-rozmawiać o, znalezisku,które nie jest rzadkie wpodstawowej opiece zdrowotnej.Czyli przychodzi do nas pacjent,z wynikami, laboratoryjnymi iznajdujemy tam podwyższone wartości enzymówwątrobowych.Jeszcze kilka słów, natemat naszego gościa dzisiejszego.Pan Profesor jest,kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych,Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.Jest także przewodniczącym Polskiej GrupyEkspertów HCV oraz członkiem Polskiej GrupyEkspertów HBV.Eem, Pan Profesor przewodniczy równieżPolskiej Grupie Ekspertów NAFLD i NASHoraz jest wiceprezesem Polskiego TowarzystwaEpidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.Także Panie profesorze, jeśli możemy,przejdę do pierwszego pytania.Ehm, tak jak powiedziałam wewstępie, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych,nie jest rzadkim znaleziskiem wpodstawowej opiece zdrowotnej.I teraz pytanie, jakie sąnajczęstsze przyczyny takich nieprawidłowości?

Ja-ja bardzo dziękuję za zaproszeniei możliwość podzielenia się z Państwemtakimi obserwacjami.Przechodząc do pytania dotyczącegopodwyższonych wartości aminotransferaz, musimy sobie przedewszystkim powiedzieć o tym, że,w takim świadomości wielu lekarzy,a może również bardziej pacjentów,funkcjonuje pojęcie w ogóle prób wątrobowych.I o tym musimy pamiętać,że dla nas czym innym jestpodwyższony poziom bilirubiny, czym innympodwyższony poziom aminotransferaz, a jeszcze czyminnym gamma glutamylotranspeptydazy czy fosfatazyalkalicznej.Chciałbym, aby tutaj lekarze, lekarzePOZ również rozróżniali te problemy wcudzysłowie wątrobowe, jakie u pacjentawystępują.

Proszę państwa, podwyższone wartościaminotransferaz interesują nas tak naprawdę najbardziejdlatego, że one odpowiadają przedewszystkim uszkodzeniu miąższu wątroby, uszkodzeniu hepatocytabądź to w procesie zapalnym,bądź nawet w procesie martwiczym.Czasami potrafią nam jak gdybypowiedzieć, że ta wątroba jest wstanie już bardzo zaawansowanego włóknieniana przykład.A więc tutaj wiele informacji.Jakie są najczęstsze przyczyny?Przede wszystkim będą to prz-przyczynyzwiązane ze stłuszczeniową chorobą wątroby.Jeżeli chodzi o częstość występowania,bezwzględnie będzie to najczęstsza choroba wątroby,która będzie prowadziła do podwyższonychwartości aminotransferaz.Pamiętajmy o tym, żedotyczy ona zarówno pacjentów otyłych, jakrównież pacjentów szczupłych.O tym nie zawsze pamiętamy,a wie-- a przecież pacjent szczupłymoże mieć bardzo ciężkie stłuszczenioweuszkodzenie wątroby.Powiem tak z praktyki, żetakiego pacjenta trudniej leczyć niż pacjentaotyłego.A więc mamy tą pierwszągrupę pacjentów ze stłuszczeniową chorobą wątroby.

Druga grupa pacjentów to sąpacjenci z zakażeniami wirusowymi i tutajteż, pomimo tego, żeod roku 94, 1995 w niektórychwojewództwach mamy powszechne szczepienia przeciwkoHBV u noworodków, to wciąż spotykamypacjentów zakażonych wirusem zapalenia wątrobytypu B i co również bardzoważne wirusem zapalenia wątroby typuC.To są te dwa wirusy,które po-mogą powodować właśnie wzrost aminotransferaz.Kolejna grupa chorób to sąchoroby autoimmunologiczne.To są choroby, które prowadządo na przykład autoimmunologicznego zapalenia wątrobyalbo do, pierwotnego zapaleniadróg żółciowych, ewentualnie scredinującego zapalenia drógżółciowych.A więc tutaj mamy teżcałą dużą grupę chorób autoimmunologicznych.

W następnej kolejności należałoby wymienićtakie ogólnie zaburzenia związane z gospodarkąmiedzi, gospodarką żelaza, gospodarkąinnych elementów składających się na funkcjonowanienaszego organizmu.Tutaj bardzo — m-mówię bardzoszeroko, bo to dotyczy zarówno f-problemów,chorób wrodzonych, a więc opodłożu genetycznym, jak również chorób opodłożu takim powiedzmy sobie nabytym,a więc związanych jakby z działaniemśrodowiska, chociażby ze środowiska pracy.No i właśnie dochodzimy dotego wpływu środowiska na, tąnaszą wątrobę, na wątrobę naszychpacjentów i tutaj na pewno będąto przede wszystkim chemikalia.No ale nie możemy teżzapomnieć o jednym jeszcze, jednej toksynie,

która jest niestety bardzo powszechnai to nie tylko w naszymkraju, mianowicie alkoholu.A więc tutaj jak gdybypamiętajmy o tym, że ten alkoholmoże powodować zarówno stłuszczenie wątroby,jak również toksyczne uszkodzenie, czy wręczzapalenie alkoholowe wątroby.To jest tak pokrótce najważniejszagrup-- to są tak pokrótce najważniejszegrupy, powiązane z podwyższeniemaktywności aminotransferaz.

Zakres jednostek chorobowych, któremogą powodować zaburzenia funkcji wątroby, jestbardzo szeroki.Jaką ścieżkę diagnostyczną obrać upacjentów, ym, u których, wbadaniach laboratoryjnych widzimy izolowaną, podwyższonąaktywność transaminaz?Znaczy-przede wszystkim apelowałbym oto, aby nie lekceważyć tego podwyższeniaaminotransferaz dlatego, że my częstospotykamy pacjentów, którzy mówią, A lekarzpowiedział mi, że to takamoja uroda albo No, ponieważ jestemotyły, to dlatego mam podwyższonąwartość aminotransferaz.To jest bardzo złe myślenie.I tutaj cieszę się, żemożemy porozmawiać sobie o takiej ścieżcediagnostycznej pacjenta, która będzie prowadziła,miejmy nadzieję, do rozpoznania problemu pacjenta.

Ale też już na wstępiepowiem, że nie zawsze my będziemyw stanie ustalić w sposóbjednoznaczny, szybki i tani problem podwyższonychaminotransferaz u naszego pacjenta.Dlaczego o tym mówię?Dlatego, że za chwileczkę opowiemPaństwu o tym, że my czasamirezygnujemy z tych bardzo takichwyrafinowanych badań laboratoryjnych na rzecz wdrożenialeczenia, na rzecz jak gdybyrozpoczęcia już postępowania terapeutycznego z pacjentem.Ale po kolei.Pierwsza rzecz musimy ocenić, czyjest to izolowane podwyższenie aminotransferaz, czyteż towarzyszą temu inne zaburzenia.

I tutaj mógłbym bardzo długomówić na temat innych badań laboratoryjnych,które mogą przybliżyć nas czydoprowadzić wręcz do rozpoznania.Pamiętajmy o tym, że mamytutaj inne enzymy, takie jak naprzykład enzymy cholestatyczne czy gammaglumno transpeptyzaza, czy fosfataza zasadowa.Mamy również inne badania laboratoryjne,chociażby zwykła normalna morfologia.Dla mnie morfologia jest źródłembardzo szerokiej wiedzy, no wręcz nieocenionymw codziennej praktyce lekarskiej, bowidzę na przykład, jakie są płytkikrwi.Jeżeli widzę, że jest tomało płytkowość, to mam bardzo dużeszanse na to, że pacjentma zaawansowaną chorobę wątroby.

To nie jest tak, żemusi mieć, ale jednak możemieć.Do tego, jeżeli widzę nieprawidłowościw rozmazie białokrwinkowym, to mogę przypuszczaćna przykład, że jest toinfekcja wirusowa.Jeżeli mamy na przykład limfocytozy,prawda?U pacjenta, który nie mainnego wytłumaczenia dla tych zaburzeń morfologiikrwi.A więc tą analizę tutajprowadzimy na etapie tym bardzo wstępnym,na etapie lekarza rodzinnego, którymoże przypuszczać, może podejrzewać jakąś etiologięuszkodzenia wątroby.

I ja zawsze tłumaczę równieżstudentom, że to nie chodzi oto, żebyśmy na dzień dobryrobili tysiące badań, bardzo kosztownych, naktóre będziemy czekali czasami kilkatygodni, bo to nie tędy droga.Właśnie, jeżeli na tych podstawowychbadaniach będziemy wiedzieli, że coś namsugeruje daną etiologię choroby wątroby,no to w takim wypadku będziemyszli w tym kierunku, jeżelito będzie limfocytoza albo jeżeli pacjentw wywiadzie, bo wspomnieliśmy owywiadzie, on jest niezwykle istotny, jeżeliw wywiadzie ma na przykładekspozycję na krew, no to możeto jest HCV, może tojest HBV i wtedy zróbmy badaniew kierunku przeciwciał.Oczywiście my nie opieramy tychbadań tylko i wyłącznie na wywiadzie,bo wiemy doskonale, że pacjentmoże mieć zakażenie HCV i kompletnienam nie podać w wywiadziejakiejkolwiek ekspozycji i czy kontaktu zzespo-- z placówką opieki medycznej.A więc tutaj o tympamiętajmy.

Kolejna grupa to jest grupatych uszkodzeń toksycznych.A więc jeżeli w wywiadziewidzimy, że jest, to jest alkohol,no to idziemy w tymkierunku i w takiej sytuacji będziemy,będziemy mieli troszkę problem, bonie jesteśmy w stanie w sposóbjednoznaczny powiedzieć, czy to jestalkoholowa choroba wątroby, czy nie.To nie ma takich mądrychnaprawdę.Ale, ale już będziemy szlijak gdyby w tym kierunku diagnostycznym.Wreszcie pamiętajmy o tym, żejeżeli mamy podejrzenie choroby autoimmunologicznej, tomusimy po prostu znaczyć autoprzeciwciała.

Ale zapomnieliśmy o jednej najważniejszejrzeczy, mianowicie do tych badań biochemicznych,do morfologii krwi, a więcdo badań krwi, musimy dorzucić koniecznieultrasonografię.I to jest nieodłączny elementpostępowania już na tym wstępnym etapie.Myślę, że dostępność ultrasonografii jestna tyle duża, że tutaj lekarzrodzinny może śmiało po stwierdzeniupodwyższenia poziomu aminotransferaz wykonać właśnie takiebadanie, czy zlecić badanie ultrasonograficzne.I już wtedy widzimy popierwsze, czy mamy stłuszczenie wątroby, czy

mamy cechy marskości albo zaawansowanegowłóknienia wątroby, czy mamy splenomegalię iidziemy, idziemy w tym kierunku,jeżeli nie, nie stwierdzamy zakażenia wirusowego.Jeżeli w badaniu ultrasonograficznym niestwierdzamy zaawansowanego stłuszczenia wątroby, no tomusimy pomyśleć o tych innychprzyczynach typu właśnie przyczyny autoimmunologiczne albozaburzenia związane z gospodarką żelazowączy z gospodarką miedzi.I tak będziemy schodzili wdół tej naszej diagnostyce, aż jeżelibędzie taka potrzeba, będziemy wykonywalibadania genetyczne.Albo wreszcie, jeżeli nie stwierdzimykonkretnej przyczyny choroby wątroby, no toskończy się to biopsją ita biopsja będzie tym ostatnim elementem,ostatnim etapem diagnostycznym, który pozwolizazwyczaj nam w sposób ostateczny powiedzieć,na co choruje pacjent.Ale też muszę państwa zmartwić,że czasami robimy biopsję wątroby ita biopsja też nie odpowiadanam na wszystkie pytania.

Chciałbym przy okazji również powiedzieć,że my musimy być bardzo wyczuleni,dlatego, że czasami jest takasytuacja, że pacjent ma chorobę wątroby,a ma prawidłowe aminotransferazy.I nie zapominajmy o tym,można mieć chorą wątrobę z prawidłowymienzymami, nawet marskość wątroby zprawidłowym AST czy ALT.A więc to jest taka,mówiąc bardzo ogólnie, ścieżka diagnostyczna.

Chcę wspomnieć jeszcze o jednejrzeczy. Jeżeli nie mamy pewności co dotego, czy nie wiemy, jakajest przyczyna uszkodzenia wątroby, to możemypodjąć leczenie.Możemy po przede wszystkim zalecićpacjentowi zmianę trybu życia.Tutaj chodzi przede wszystkim odietę.I od razu powiem, żeprzy stłuszczeniu wątroby my prosimy pacjentao ograniczenie spożywania pokarmów słodkich,a więc węglowodanów, co naprawdę wieleosób-- czego naprawdę wiele osóbnie rozumie i wielu lekarzy nierozumie.A przecież to jest bardzoproste, bo związane z procesami biochemicznymiw naszym organizmie.A więc wdrażamy tą dietę.Zalecamy pacjentowi podjęcie aktywności fizycznej,oczywiście każdemu w miarę możliwości, nobo wiadomo, że to jestsprawa bardzo indywidualna i w przypadkach,kiedy mamy podejrzenie stłuszczeniowej chorobywątroby, wdrażamy również leczenie na przykładkwasem ursodyzyoksycholowym lub witaminą czy/iwitaminą E.I jeżeli sobie po kilkutygodniach ocenimy tego pacjenta w badaniachbiochemicznych i okaże się, żetakie nasze postępowanie doprowadziło do normalizacji

badań, no to sprawa bardzoprosta.Możemy wtedy tak zwany sposóbex iuvantibus rozpoznać stłuszczeniową czy metabolicznąchorobę wątroby.Mhm.

W ramach podstawowej opieki zdrowotnejprzyjmujemy często pacjentów z wielochorobowością, którzyprzyjmują bardzo dużą ilość leków.Pytanie o te leki.Które z nich są szczególniehepatotoksyczne i w przypadku przyjmowania jakichleków trzeba monitorować poziom ifunkcje wątroby?Poziom enzymów wątrobowych, funkcje wątroby?Tak.Pamiętajmy o tym, że mamybardzo wiele leków, które mogą doprowadzićdo uszkodzenia wątroby.No, państwo oczywiście doskonale wiecie,że praktycznie każdy lek musi przeztą wątrobę przejść w takiczy w inny sposób, ulec metabolizmowii doprowadzić może w tensposób do uszkodzenia wątroby.Oczywiście mamy mniej i bardziejhepatotoksyczne preparaty i tutaj mógłbym bardzodługo wymieniać różne preparaty, któremogą doprowadzić do wzrostu aminotransferaz, alezacznijmy od tych najbardziej powszechnych.A więc na pewno będąto niektóre antybiotyki.Tutaj powszechnie mówimy o tetracyklinie,ale w moim przekonaniu, w mojejpraktyce najczęściej spotykam uszkodzenie wątrobyzwiązane ze stosowaniem półsyntetycznych penicylin.I to jest absolutnie rzecznaprawdę spotykana, spotykana często.Czasami niektóre fluorochinolony mogą daćuszkodzenie wątroby, podwyższenie aminotransferaz, mimo żewiększość z nich wydala sięprzez nerki.Ale, ale takie uszkodzenie może,może mieć miejsce.Kolejna sprawa.Kolejna grupa leków to sąleki przeciwpadaczkowe.Tutaj przede wszystkim karbamazepina ifenytoina może doprowadzić do takiego uszkodzenia,uszkodzenia wątroby.Kolejna grupa leków, októrych pamięta-- musimy pamiętać, to sąpreparaty przeciwnowotworowe.Oczywiście zdaję sobie sprawę ztego, że prowadzenie chemioterapii czy jakiejśimmunoterapii, ewentualnie hormonoterapii w przypadkustwierdzenia nowotworów to domena onkologów.Ale doskonale wiemy, że dostaniesię do specjalisty w sposób szybkii natychmiastowy, jeżeli coś siędzieje, jest rzeczą bardzo trudną.A więc to są pacjenci,którzy mogą i najczęściej trafiają dolekarza rodzinnego.I wtedy te preparaty przeciwnowotworowemusimy znać, musimy się dowiedzieć odpacjenta i musimy przeanalizować, czyone mogą spowodować uszkodzenie wątroby, czynie.Tutaj też bardzo wiele preparatów,to można wymieniać kilka, na przykład,niektóre immunoterapie, przeciwciała monoklonalne,

blokery niektórych, niektórych elementów układu immunologicznego.A takim największym, najlepszym przykłademjest metotreksat, który może doprowadzić donaprawdę dużego uszkodzenia i wątroby,i podwyższenia, podwyższenia aminotransferaz.Poza tym niektóre preparaty stosowanew sposób taki powiedziałbym sobie pozakontrolą lekarską, takie jak naprzykład preparaty typu sterydy anaboliczne, noniestety wcale nie tak rzadkostosowane przez zwłaszcza młodych ludzi.Kokaina też może doprowadzić dopodwyższenia, podwyższenia aminotransferaz.No i wreszcie na samkoniec zostawiłem sobie całą grupę lekówpowszechnie stosowanych, jakimi są statyny,dlatego że wiemy, że statyny mogąspowodować podwyższenie aktywności aminotransferaz.Natomiast ja bym przestrzegał państwaprzed takim lekkim odstawieniem statyn przystwierdzeniu niewielkiego stopnia podwyższenia aminotransferaz.Tutaj pamiętajmy o tym, żezwłaszcza w przypadku pacjentów z dyslipidemią,pacjentów ze stłuszczeniem wątroby korzyścipłynące ze stosowania statyn są olbrzymie.Są one obok fibratów nojednymi z podstawowych leków stosowanych utych pacjentów i jeżeli tonie jest wzrost aktywności aminotransferaz powyżejtrzykrotności górnej granicy normy, tomy naprawdę nie musimy tych lekówodstawiać.To jest bardzo ważne, bono jak wiemy wizyty w podstawowejopiece zdrowotnej są bardzo krótkie.Te piętnaście minut to jestczęsto luksus.A pytanie o leki przyjmowaneprzez pacjenta pada zazwyczaj na początkuwizyty, więc już wtedy możenam się zapalić lampka, żeby, żebyo tej funkcji wątroby pamiętać.

Kolejne pytanie: co należyzalecić takiemu pacjentowi, u którego zdiagnozowanopodwyższone wartości enzymów wątrobowych?Oczywiście zalecenia dla pacjenta, któryma podwyższoną aktywność aminotransferaz, zależą odetiologii.Zależą od tego, co jestprzyczyną tego wzrostu.Wiadomo, że jeżeli będzie tozwiązane z infekcją wirusową, to przedewszystkim musimy leczyć przeciwwirusowo.A więc tutaj takie postępowanie,no powiedziałbym, no klasyczne, a więcno oczywiście już na etapieporadni hepatologicznej, wdrożenie terapii przeciwwirusowej.

Jeżeli to będzie stosowanie-- jeżelito będzie podwyższenie związane ze stosowaniemleków, no to musimy sięzastanowić nad odstawieniem leków, ewentualnie zmianątej terapii. wreszcie, jeżeli tobędzie prepa-- będzie choroba o podłożuimmunologicznym czy autoimmunologicznym, no tooczywiście immunosupresja.Więc no wtedy jak gdybydajemy leki, które wytłumiają ten odczynzapalny związany z reakcją autoimmunologiczną.

Natomiast w tej największej grupiepacjentów, a więc tych pacjentów zestłuszczeniową chorobą wątroby i tutajbym powiedział, że zarówno związanej zestosowaniem alkoholu, jak i niezwiązanej,może przede wszystkim niezwiązanej ze stosowaniemalkoholu, to leczenie będzie polegałona...Leczenie w dużym stopniu zależyod samego pacjenta i będzie polegałona tym, aby pacjent umy-przede wszystkim wdrożył odpowiednią dietę.Pamiętamy o tym, żepacjent powinien unikać pokarmów wysokoenergetycznych, pokarmówsłodkich zawierających różnego rodzaju węglowodany.Do tego oczywiście pokarmów, któremogłyby powodować dodatkowe uszkodzenie toksyczne.No przede wszystkim mamy namyśli alkohol i inne, inne tegotypu używki.Zawsze dieta czy modyf--dieta jest jednym z elementów modyfikacjistylu życia.Drugim elementem jest niewątpliwie aktywnośćfizyczna.Jej naprawdę jej wartość jestnie do przecenienia.I tutaj bardzo zachęcamy pacjentado aktywnego trybu życia.Kolejny element, jaki pacjent powinienmieć zalecony, to jest jednak pewnaforma terapii, a więc wstłuszczeniowej chorobie wątroby.Oczywiście my nie mamy nadmiaruleków, nie mamy nadmiaru preparatów, któremożemy z czystym sercem polecićpacjentowi, mówiąc mu, że one napewno zadziałają.Na pewno takie dwa preparaty,które mają dowody medyczne, dowody naukowena działanie to jest kwasurso-dezksycholowy i witamina E.Oczywiście jest wiele kontrowersji wokółtych dwóch preparatów, bo UDC naprzykład nie znajduje się wrekomendacjach amerykańskich, ale już w naszychrekomendacjach się znajduje i mamydowody naukowe na to, że todziałanie jest bardzo korzystne.Powiem więcej, wraz z upływemczasu nabywamy coraz więcej dowodów nato, że UDC może równieżdziałać bardzo korzystnie, na przykład wDLI, a więc w tychpolekowych uszkodzeniach wątroby, również u pacjentówonkologicznych.A więc to UDC chyba

stanowi moim zdaniem taki główny elementw tym momencie jak gdybynaszego postępowania i jeżeli towarzyszą temupodwyższenia transferu, zaburzenia lipidowe, noto absolutnie musimy się tym zająć,bo bez tego też niema właściwego leczenia.No już nie wspominam orzeczy oczywistej, a więc o leczeniuinnych chorób przewlekłych, bo tojest niezwykle ważne.Pamiętajmy o tym, że stłuszczeniowachoroba wątroby nie jest chorobą tylkowątroby.To jest choroba powiązana zcałym szeregiem różnych układów człowieka, awięc ma wpływ i naukład krążenia, przede wszystkim na układkrążenia, jak również na nerki.Może powodować, może byćprzyczyną rozwoju nowotworów i to nietylko nowotworów wątroby.A więc to leczenie musibyć bardzo, bardzo takie, bym powiedział,zdecydowane.Oczywiście odbywać się pod kontrolą,pod kontrolą lekarza.Mamy całą grupę preparatów, którestosujemy również w niewydolności wątroby.I tu ja bym bardzochciał przestrzegać przed myleniem pewnych pojęć,dlatego że jeżeli mówimy naprzykład o LOLa, a więc otych krótkołańcuchowych kwasach nukleinowych, to,to my, to my m-m-mówimy ostosowaniu tych preparatów już, jeżelimamy podejrzenie na przykład encefalopatii albopodejrzenie zaawansowanej choroby wątroby.W mniejszym stopniu czy wniewielkim stopniu one będą przydatne upacjentów, powiedzmy sobie z mniejzaawansowaną chorobą wątroby.

No i wreszcie muszę powiedziećna koniec, że pacjent powinien unikaćniesprawdzonych preparatów.To jest niezwykle ważne.Państwo sobie nie zdajecie sprawy,jak wiele pieniędzy jest wydawanych naróżnego rodzaju suplementy diety, którenie mają żadnych dowodów naukowych, żadnychbadań, które potwierdziłyby to, żeich stosowanie ma korzyści kliniczne dladanej jednostce chorobowej czy wogóle w uszkodzeniu wątroby.Tak, a pacjent często niemówi, że je przyjmuje, prawda?Bo kiedy pytamy o leki,on myśli tylko o lekach nareceptę.Tak, to jest bardzo ważnauwaga, dlatego, że pacjenci nie postrzegająniektórych preparatów jako czegoś, coby nas mogło zainteresować.A na przykład, a wiemydoskonale, że są, chociażby niektóre preparatyziołowe, które mogą powodować olbrzymieuszkodzenie wątroby.W dobie internetu jestto oczywiste, że wiele osób pozajakąkolwiek kontrolą korzysta z różnychstron, z różnych e-sklepów i tamzakupuje preparaty.To jest również wyzwanie dlalekarza, żeby przeanalizować, co w takimzestawie się znajduje, co wcalenie jest takie proste.Panie Profesorze, bardzo dziękuję.Myślę, że takie podsumowanie pomożepraktykom w codziennej diagnostyce i leczeniupacjentów z zaburzoną funkcją wątroby.Dziękuję bardzo.Dziękuję bardzo.