Kolka żółciowa

Wstęp

Kamica żółciowa jest chorobą przewodu pokarmowego o wysokiej częstości występowania i stosunkowo niskiej śmiertelności. Według Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Wątrobą (EASL) dotyka nawet 20% populacji Europy i około 10-20% mieszkańców Polski, a liczba chorych stale wzrasta. Zjawisko to może wynikać z rozpowszechnienia czynników ryzyka, tj. otyłości, niskiej aktywności fizycznej, cukrzycy, hipertriglicerydemii, niskiego stężenia cholesterolu HDL, a także z coraz większej łatwości rozpoznania przez rozpowszechnienie ultrasonografii.

Krótka teoria 

Kamica żółciowa to obecność kamieni zbudowanych z cholesterolu, bilirubiny i żółci w pęcherzyku żółciowym. Kamienie żółciowe mogą migrować w stronę ujścia przewodu pęcherzykowego i hamować odpływ żółci, w konsekwencji dochodzi do wzmożonego napięcia w pęcherzyku żółciowym, co prowadzi do napadu kolkowego. Kolka żółciowa to najczęstszy objaw kamicy żółciowej. Charakteryzuje się nagłym, napadowym, niezwykle silnym bólem zlokalizowanym w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej i występuje najczęściej po zjedzeniu ciężkostrawnych, tłustych potraw. Innymi objawami występującymi podczas kamicy są nudności i wymioty. Sporadycznie ból może promieniować do prawej łopatki, prawej okolicy nadobojczykowej bądź prawego barku.  

Długotrwałe zatkanie pęcherzyka żółciowego przez kamienie może skutkować zapaleniem ściany pęcherzyka żółciowego bądź niedrożnością dróg żółciowych, prowadząc do żółtaczki i bólów brzucha. 

Wywiad

• Czy pacjent jest w grupie ryzyka wystąpienia kolki żółciowej? – należy ocenić płeć (kobiety), masę ciała (otyłość), wiek (po 40. roku życia), płodność (więcej niż jedno dziecko) oraz karnację (jasna karnacja); 
• Czy w rodzinie pacjenta ktoś chorował na kamicę żółciową? – predyspozycja genetyczna to niemodyfikowalny czynnik ryzyka rozwoju kamicy żółciowej;
• Na jakie choroby przewlekłe cierpi pacjent? – czynnikami ryzyka rozwoju kamicy żółciowej jest współwystępowanie takich chorób jak mukowiscydoza, choroba Leśniowskiego-Crohna, marskość wątroby;
• Jakie operacje w przeszłości przebył pacjent? – czynnikami ryzyka rozwoju kamicy żółciowej są przebyte w przeszłości operacje bariatryczne, resekcja jelita krętego;
• Jakie leki na stałe przyjmuje pacjent? – antykoncepcja hormonalna, hormonalna terapia zastępcza oraz fibraty to czynniki ryzyka rozwoju kamicy żółciowej;
• Jakie objawy zgłasza pacjent? – najczęstszym objawem kamicy żółciowej jest kolka żółciowa, czyli nagły, silny, napadowy ból zlokalizowany w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej;
• Kiedy pojawia się ból? – kolka żółciowa najczęściej pojawia się po zjedzeniu tłustych, ciężkostrawnych potraw;
• Czy występują inne objawy? – podczas napadu kolki żółciowej pacjent może odczuwać również wzdęcia, uczucie pełności, nudności czy wymioty;
• Jak długo trwa ból? – kolka żółciowa to ból trwający najczęściej przez kilka godzin, samoistnie ustępujący; na ten ból pacjenci mogą skarżyć się od tygodni, miesięcy, a nawet lat;
• Czy występuje gorączka? – gorączka może świadczyć o ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego bądź ostrym zapaleniu przewodów żółciowych;
• Czy u pacjenta występuje zażółcenie skóry bądź twardówek? – żółtaczka może świadczyć o kamicy przewodowej bądź o ostrym zapaleniu przewodów żółciowych;
• Czy pacjent zauważył odbarwienie stolca lub ciemne zabarwienie moczu? – objawy te świadczą o kamicy przewodowej.

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, podobne jak w przypadku podejrzenia kamicy żółciowej. Należy pamiętać o diagnostyce różnicowej, ze szczególnym uwzględnieniem stanów ostrych wymagających natychmiastowej interwencji. 

Ocena stanu ogólnego pacjenta

• pomiar wysokości oraz masy ciała pacjenta, a następnie wyliczenie BMI oraz pomiar obwodu talii – otyłość jest czynnikiem ryzyka rozwoju kamicy żółciowej;
• pomiar temperatury ciała – gorączka (>38 ^oC) może świadczyć o ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego czy ostrym zapaleniu przewodów żółciowych;
• ocena koloru skóry pacjenta oraz twardówek – żółtaczka może świadczyć o kamicy żółciowej;
• pomiar ciśnienia tętniczego oraz tętna – niskie ciśnienie oraz tachykardia to objawy rozwijającego się wstrząsu septycznego, np. w wyniku perforacji pęcherzyka żółciowego.

Badanie fizykalne jamy brzusznej

• osłuchanie jamy brzusznej – ocena perystaltyki oraz wykluczenie niedrożności;
• palpacja jamy brzusznej – w kolce żółciowej występuje bolesność w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• dodatni objaw Murphy’ego – objaw charakterystyczny dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego – w zależności od stanu pacjenta wystawienie skierowania do oddziału chirurgii lub skierowanie pacjenta do SOR;
• dodatni objaw Chełmońskiego – objaw niejednoznaczny, występujący w kolce żółciowej oraz ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego – w zależności od stanu pacjenta i wyników pozostałych badań wystawienie skierowania do oddziału chirurgii lub skierowanie pacjenta do SOR;
• gorączka, wymioty – objawy charakterystyczne dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia przewodów żółciowych – pilne skierowanie pacjenta do szpitala;
• triada Charcota: silny ból kolkowy, gorączka z dreszczami, żółtaczka – objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych – pilne skierowanie pacjenta do szpitala;
• pentada Reynoldsa: silny ból kolkowy, gorączka z dreszczami, żółtaczka, objawy wstrząsu, splątanie – objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych – pilne skierowanie pacjenta do szpitala.

Postępowanie diagnostyczne

• Wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych: 
  • glikemia na czczo, 
  • profil lipidowy, 
  • morfologia krwi obwodowej, 
  • badanie ogólne moczu, 
  • eGFR, 
  • TSH, 
  • ALT, 
  • AST, 
  • GGTP, 
  • bilirubina, 
  • CRP.
• Wykonanie USG jamy brzusznej – ocena obecności kamieni żółciowych w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych, wykluczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego oraz ostrego zapalenia dróg żółciowych.
• Kolkę żółciową należy różnicować z innymi jednostkami chorobowymi dającymi podobne objawy. Dokładny schemat postępowania przedstawiono tutaj.

Zalecenia

Jeżeli kolka żółciowa spowodowana jest jedynie obecnością kamieni żółciowych w pęcherzyku żółciowym oraz u pacjenta nie występują inne objawy, zaleca się:

• leki przeciwbólowe: paracetamol (500 mg p.o. 4x/dz.), metamizol (500 mg p.o. 4x/dz.),
• leki rozkurczowe: drotaweryna (40-80 mg p.o. 3x/dz.), hioscyna (10 mg p.o. 4x/dz.), 
• planowa cholecystektomia (pęcherzyk porcelanowy, polipy ⩾6 mm, u chorych z: cukrzycą, niedokrwistością hemolityczną, leczonych immunosupresyjnie, leczonych cytostatycznie, u kobiet przed planowaną ciążą),
• modyfikacja diety: unikanie smażonych, tłustych, ciężkostrawnych potraw. 

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjentka (lat 59), mama dwójki dzieci, 27 grudnia zgłasza się do lekarza POZ. Podaje ostry ból brzucha po stronie prawej, który wystąpił kilka godzin po kolacji wigilijnej. Ból po kilku godzinach minął bez podania leków przeciwbólowych, jednak powrócił późnym popołudniem w dniu wczorajszym. Pacjentka neguje objawy towarzyszące, takie jak gorączka, nudności, wymioty, odbarwiony stolec czy ciemny mocz. Obecnie nie odczuwa żadnych dolegliwości bólowych. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Przyjmuje na stałe: ramipryl 5 mg 1x/dz., nebiwolol 5 mg 1x/dz., metformina 1000 mg 3x/dz. Podaje, że wartości ciśnienia tętniczego mierzone w domu wynoszą maks. 140/80 mmHg. Pozostaje pod stałą opieką kardiologiczną. Nie zgłasza innych dolegliwości. Przyjmowanie innych leków na stałe, alergie i uczulenia na leki – neguje.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowego koloru. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły chłonne szyi i głowy niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny. Tony serca czyste, HR 70/min, BP 135/85 mmHg. Perystaltyka słyszalna. Brzuch miękki, tkliwy w okolicy podżebrowej prawej, objaw Chełmoński wątpliwy, inne objawy otrzewnowe ujemne. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Siła i napięcie mięśniowe w zakresie normy. Zakres ruchów kończyn stosowny do wieku. W EKG: normogram, rytm zatokowy miarowy z częstością około 75/min. 

Zalecenia 

Wystawiono skierowanie na badanie USG jamy brzusznej oraz skierowanie na badania laboratoryjne (glikemia na czczo, profil lipidowy, morfologia krwi obwodowej, badanie ogólne moczu, eGFR, TSH, ALT, AST, GGTP, bilirubina, CRP). Zalecono leczenie farmakologiczne w razie występowania bólu: metamizol 500 mg p.o. 2-3x/dz. oraz drotaweryna 40 mg p.o. 3x/dz. Zalecono rezygnację z pokarmów smażonych, tłustych i ciężkostrawnych. Zalecono dietę bogatą w błonnik i wypijanie około 2,5 l wody dziennie.

Zalecono wizytę kontrolną po otrzymaniu powyższych wyników badań.

Wizyta kontrolna

Wywiad 

Pacjentka zgłosiła się do lekarza na wizytę kontrolną. Zgłasza ustąpienie dolegliwości bólowych oraz poprawę nawyków żywieniowych (całkowite wyeliminowanie z diety smażonych potraw). 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Ciśnienie tętnicze 130/75 mmHg, temp. 36,6 ^oC., akcja serca miarowa 80/min. Szmer pęcherzykowy symetryczny. Brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych, perystaltyka zachowana. 

W badaniu USG: pęcherzyk żółciowy prawidłowych wymiarów 8x3 cm, grubość ściany pęcherzyka 2 mm. W świetle pęcherzyka małe kamienie żółciowe – największy o wielkości do 2 mm. Wolnego płynu nie uwidoczniono.

W badaniach laboratoryjnych: bez znaczących odchyleń. 

Zalecenia 

Rozpoznano kolkę żółciową w wyniku kamicy pęcherzyka żółciowego bez cech ostrego zapalenia. Wystawiono skierowanie do poradni chirurgicznej w celu ustalenia terminu planowej cholecystektomi. 

Kody ICD-10

Referencje 

1. Noszczyk, W., & Wysocki, A. (2019). Chirurgia: repetytorium..
2. Wajgt, A., & Wiśnicka-Wódzka, E. (2004) Drogi żółciowe – budowa anatomiczna i prawidłowy obraz USG. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs, 3(9), 111–113. https://www.termedia.pl/Czasopismo/Przewodnik_Lekarza-8/Streszczenie-2034 
3. Hartleb, M., Simon, K., Lipiński, M., Drobnik, J., Woroń, J., Rydzewska, G., & Mastalerz-Migas, A. (2017). Rekomendacje postępowania u chorych z zaburzeniami czynności wątroby i kamicą dróg żółciowych dla lekarzy POZ. Lekarz POZ, 3(4), 225–248. https://www.termedia.pl/Journal/-98/pdf-30711-10?filename=rekomendacje.pdf 
4. Habior, A., Hartleb, M., Milkiewicz, P., Gutkowski, K., Cichoż-Lach, H., Mach, T., i in. (2013). Rekomendacje Sekcji Hepatologicznej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące cholestatycznych chorób wątroby — adaptacja wytycznych europejskich. Gastroenterologia Kliniczna. Postępy I Standardy, 5(1), 5–38. https://journals.viamedica.pl/gastroenterologia_kliniczna/article/download/34280/25094