Żywienie pozajelitowe – pigułka wiedzy dla lekarzy POZ

Żywienie pozajelitowe (TPN, total parenteral nutrition) to metoda dostarczania niezbędnych składników odżywczych z pominięciem przewodu pokarmowego – bezpośrednio do układu krążenia. Preparaty zawierające białka, tłuszcze, węglowodany, witaminy, elektrolity i mikroelementy podawane są zazwyczaj przez dostęp centralny (np. port naczyniowy, cewnik w żyle podobojczykowej), a w przypadkach krótkoterminowych – przez żyły obwodowe.

Domowe żywienie pozajelitowe (HPN, home parenteral nutrition) to długoterminowa forma terapii żywieniowej dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością jelit, którzy nie mogą być skutecznie odżywiani drogą doustną lub dojelitową.

Wskazania

Do głównych wskazań do TPN należą:

• zespół krótkiego jelita, wielopoziomowa niedrożność przewodu pokarmowego;
• ciężkie zaostrzenia NZJ (np. choroby Leśniowskiego–Crohna);
• popromienne zapalenie jelit, powikłania pooperacyjne (np. przetoki jelitowe);
• ostre zapalenie trzustki z przeciwwskazaniem do żywienia doustnego i enteralnego;
• ciężkie niedożywienie bez możliwości skutecznego odżywiania doustnego.

W HPN dominują pacjenci z zaawansowaną chorobą nowotworową (do 40% przypadków), a także chorzy z przewlekłą chorobą jelit (np. po resekcjach, w przebiegu chorób zapalnych lub powikłań po radioterapii)​.

Drogi podaży żywienia pozajelitowego

Wybór drogi podaży żywienia pozajelitowego uzależniony jest przede wszystkim od przewidywanego czasu trwania terapii oraz osmolarności stosowanych preparatów.

• Dostęp obwodowy (np. żyły przedramienia) stosowany jest w leczeniu krótkoterminowym – do 7 dni. Ze względu na ograniczoną tolerancję żył obwodowych na roztwory hipertoniczne, osmolarność mieszaniny nie powinna przekraczać 600–800 mOsm/l, a dzienna podaż kalorii – 2000 kcal. W celu zmniejszenia ryzyka zakrzepowego zapalenia żył, do roztworów często dodaje się emulsje tłuszczowe. Dostęp obwodowy jest łatwy w założeniu i pielęgnacji, jednak przeciwwskazany przy dużym zapotrzebowaniu na białko, elektrolity (szczególnie potas) oraz w leczeniu długoterminowym.
• Dostęp centralny (np. żyła centralna) zalecany jest przy planowanej terapii trwającej 7 dni i dłużej, szczególnie gdy konieczne jest podawanie preparatów o dużym stężeniu składników odżywczych. Końcówka cewnika powinna być umieszczona w okolicy połączenia żyły głównej górnej z prawym przedsionkiem. Umożliwia to bezpieczną podaż nawet wysokoosmolarnych mieszanin. W przypadku terapii >3 tygodni zaleca się stosowanie cewników tunelizowanych lub portów naczyniowych, co zmniejsza ryzyko zakażeń i zwiększa komfort pacjenta.
• Przetoka tętniczo-żylna jest alternatywą dla pacjentów, u których nie ma możliwości wykorzystania klasycznego dostępu centralnego. Może być to specjalnie wytworzona przetoka lub przetoka dializacyjna. Choć stosowana rzadko, stanowi opcję u pacjentów wymagających długoterminowego żywienia pozajelitowego.

Systemy podaży TPN

• Metoda wielu butelek – osobna infuzja roztworów: glukozy, aminokwasów i emulsji tłuszczowej. Mikroelementy i witaminy dodawane są oddzielnie. Wymaga stosowania pomp infuzyjnych oraz stałej podaży glukozy (ryzyko hipoglikemii przy przerwach).
• Metoda „wszystko w jednym” (all-in-one) – gotowe mieszanki zawierające wszystkie składniki odżywcze w jednym worku. Umożliwia dodatek leków, ułatwia pielęgnację i ogranicza ryzyko zakażeń. W HPN standardem są mieszanki AIO lub RTU (ready-to-use), dopasowane indywidualnie do pacjenta.

Skład i dobór mieszanek

Standardowa mieszanina do żywienia pozajelitowego (TPN) zawiera:

• białko – 13,5 g azotu w postaci aminokwasów,
• niebiałkowe źródła energii – 2200 kcal (głównie z glukozy i tłuszczów),
• objętość – 2500 ml,
• elektrolity:
  • sód – 115 mmol,
  • potas – 65 mmol,
  • wapń – 10 mmol,
  • magnez – 9,5 mmol,
  • fosforany – 20 mmol,
  • chlorki – 113,3 mmol,
  • octany – 135 mmol,
• mikroelementy – m.in. cynk,
• witaminy – rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E, K) i w wodzie (z grupy B, C).

Mieszanki są dobierane indywidualnie, z uwzględnieniem bilansu azotowego, funkcji nerek i wątroby, parametrów biochemicznych i stanu klinicznego.

Powikłania żywienia pozajelitowego

Żywienie pozajelitowe, jak każda procedura medyczna, niesie ryzyko powikłań. Można je podzielić na trzy główne kategorie: związane z cewnikiem, metaboliczne i rzeczywiste.

Powikłania TPN związane z cewnikiem

• miejscowe lub ogólnoustrojowe zakażenie (sepsa),
• zakrzepowe zapalenie żyły,
• mechaniczne uszkodzenia naczyń lub nerwów podczas zakładania dostępu.

Powikłania metaboliczne

• odwodnienie, przewodnienie,
• zaburzenia glikemii: hiperglikemia, hipoglikemia,
• zaburzenia elektrolitowe: hipo- i hipernatremia, hipofosfatemia, hipokaliemia, hipomagnezemia – badanie stężenia magnezu i fosforu jest niedostępne w POZ,
• niewydolność wątroby (cholestaza, stłuszczenie),
• zmniejszenie mineralizacji kości (osteomalacja, osteoporoza),
• niedobory witamin i mikroelementów (np. cynku, selenu, chromu) – niedostępne w POZ.

Część z tych powikłań jest niemożliwa do monitorowania w warunkach POZ z racji ograniczeń w diagnostyce. Pacjent żywiony pozajelitowo, jeśli przebywa w domu, pozostaje pod opieką specjalistyczną. Ważne, by pamiętać o możliwych powikłaniach u pacjenta żywionego pozajelitowo i w razie niepokojących objawów pilnie skierować pacjenta na diagnostykę szpitalną/specjalistyczną w AOS. 

Powikłania rzeczywiste

Długotrwały brak stymulacji przewodu pokarmowego może prowadzić do upośledzenia jego funkcji, szczególnie u pacjentów długoterminowo żywionych pozajelitowo. W takich przypadkach zaleca się stopniowe włączanie żywienia dojelitowego, co minimalizuje ryzyko tzw. powikłań rzeczywistych.

Monitorowanie żywienia pozajelitowego

Zaleca się codzienne badania glikemii, elektrolitów, bilansu płynów i diurezy. Raz-dwa razy w tygodniu – morfologia, parametry wątrobowe, CRP, albumina, prealbumina. W dłuższej perspektywie monitoruje się gęstość kości i funkcję nerek. U pacjentów otrzymujących długotrwałe żywienie pozajelitowe (powyżej 2–3 tygodni), możliwe jest ograniczenie częstotliwości monitorowania, o ile ich stan kliniczny pozostaje stabilny.

Żywienie pozajelitowe w warunkach domowych

Program żywienia pozajelitowego w warunkach domowych (HPN) jest dostępny w Polsce i refundowany przez NFZ. Ponadto, pacjenci mogą prowadzić aktywny tryb życia. System pomp żywieniowych może być mobilny i noszony w plecaku.