Rabdomioliza – gdy mięśnie stają się zagrożeniem dla nerek

Rabdomioliza to potencjalnie zagrażający życiu stan wynikający z rozpadu włókien mięśniowych. Może rozwinąć się zarówno u pacjentów po urazach, jak i u osób leczonych niektórymi lekami czy intensywnie ćwiczących. Kluczowe jest szybkie rozpoznanie i odpowiednie postępowanie, ponieważ rabdomioliza może prowadzić do ostrego uszkodzenia nerek (AKI).

Czym jest rabdomioliza?

Rabdomioliza to zespół objawów wynikający z masywnego rozpadu włókien mięśni poprzecznie prążkowanych, prowadzącego do uwolnienia z nich do krwiobiegu różnych białek i jonów – głównie mioglobiny, potasu, fosforanów i enzymów, takich jak kinaza kreatynowa (CK). W efekcie dochodzi do zaburzeń metabolicznych i – w części przypadków – do ostrego uszkodzenia nerek.

Częstość rabdomiolizy jest niedoszacowana, ponieważ łagodne przypadki mogą przebiegać skąpoobjawowo. Klasycznie pacjent z rabdomiolizą zgłasza ból mięśni, osłabienie i zmianę zabarwienia moczu na ciemną. Głównym laboratoryjnym parametrem, którego wzrostu należy spodziewać się przy rabdomiolizie, jest kinaza kreatynowa (CK). Jej stężenie może wzrosnąć nawet dziesięciokrotnie. 

Z czego może wynikać rozpad włókien mięśniowych?

Podstawowym, choć nie jedynym, mechanizmem stojącym za rabdomiolizą, jest uszkodzenie błony komórkowej miocytu (sarkolemy), prowadzące do niekontrolowanego napływu jonów wapnia do wnętrza komórki. Nadmiar wapnia aktywuje białka (m.in proteazy), co powoduje dalsze uszkodzenie struktury komórkowej i uwolnienie jej zawartości do krwi.

Przyczyny rabdomiolizy obejmują:

• urazy – rabdomioliza jako powikłanie wypadków (zespół zmiażdżenia);
• niedotlenienie i przeciążenie mięśni – długotrwałe unieruchomienie, ciężki wysiłek fizyczny, stan padaczkowy;
• leki i toksyny – statyny, alkohol, kokaina, amfetamina i inne;
• zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe – hipokaliemia, hipofosfatemia, hiponatremia, kwasica metaboliczna i inne;
• infekcje – wirusowe (grypy, CMV, EBV), bakteryjne (Legionella, paciorkowce, gronkowce), sepsa;
• choroby układowe i genetyczne – m.in. wrodzone niedobory enzymów, zapalenia mięśni

Jakie są objawy rabdomiolizy?

Klasyczna triada objawów świadczących o masywnych uszkodzeniu włókien mięśniowych:

• ból mięśni,
• osłabienie,
• ciemne zabarwienie moczu (mioglobinuria).

Jednak u większości pacjentów objawy są mniej specyficzne lub w ogóle nieobecne – pojawia się uczucie rozbicia, gorączka, obrzęki mięśni, czasem nudności i wymioty. W badaniu przedmiotowym można stwierdzić bolesność palpacyjną i obrzęk mięśni. Najczęściej objawy dotyczą mięśni łydki i pleców. Niekiedy symptomy mogą z początku wskazywać na inne rozpoznanie – przykładowo zajęte procesem chorobowym mięśnie klatki piersiowej mogą wywoływać ból o charakterze dławicowym. 

Wraz z postępem choroby u pacjentów rozwijają się powikłania pod postacią zaburzeń elektrolitowych, arytmii (wywołanej dyselektrolitemią), niewydolności nerek (spowodowanej toksycznym działaniem uwalnianej z mięśni mioglobiny) czy DIC. Może także dojść do uszkodzenia wątroby. Ostra niewydolność nerek i DIC rozwijają się w ciągu 12–72 godzin. 

W badaniach laboratoryjnych największe znaczenie ma oznaczenie kinazy kreatynowej, która jest najbardziej czułym parametrem rabdomiolizy. Oprócz tego można oznaczyć mioglobinę, pamiętając jednak, że ma krótki okres półtrwania (2–3h). Kluczowe znaczenie ma monitorowanie pacjenta, w tym oznaczania stężenia elektrolitów i ocena parametrów nerkowych. 

Postępowanie w praktyce

Każde podejrzenie rabdomiolizy wymaga pilnej oceny laboratoryjnej i oceny stanu ogólnego. Podstawą leczenia jest nawodnienie, celem uzyskania diurezy 3 ml/kg m.c./h (wykorzystuje się 0,9% NaCl). Należy regularnie oznaczać stężenie potasu (co najmniej dwa razy dziennie) oraz sodu, fosforanów i wapnia. Każdego dnia trzeba oceniać gazometrię krwi. Należy leczyć ewentualną kwasicę, hiperkaliemię i hipokalcemię, jeśli jest objawowa. 

Istotny jest dokładny wywiad z pacjentem, w tym dotyczący przyjmowania leków potencjalnie nefrotoksycznych – szczególnie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Niemniej lista leków potencjalnie mogących wywołać rabdomiolizę jest długa. Obejmuje leki stosowane m.in. w psychiatrii (amitryptylina, lit, fluoksetyna, haloperidol, benzodiazepiny), czy popularny paracetamol. Ryzyko wzrasta u osób w podeszłym wieku i chorych na niewydolność nerek.

Podsumowanie

Rabdomioliza powinna być jednym z elementów diagnostyki różnicowej w przypadku pacjenta z bólem mięśni, również w warunkach POZ. Choć to nieczęste rozpoznanie, konsekwencje jego przeoczenia mogą być dramatyczne. Kluczowe są: zebranie dokładnego wywiadu – należy zapytać m.in. o wysiłek fizyczny, zabarwienie moczu, przyjmowanie leków nefrotoksycznych. W wielu przypadkach to właśnie czujność lekarzy pierwszego kontaktu decyduje o dalszym losie pacjentów.