Powikłania dializy otrzewnowej – jak wcześnie rozpoznać zapalenie otrzewnej?

Dializa otrzewnowa (DO) to metoda leczenia nerkozastępczego, znacząco poprawiająca jakość życia pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. W porównaniu do hemodializy jest mniej czasochłonna, umożliwia większą mobilność pacjenta i nie wymaga rygorystycznych ograniczeń dietetycznych. Główną zaletą DO jest to, że można ją przeprowadzać w warunkach domowych, w nocy (ADO – automatyczna dializa otrzewnowa). Jednocześnie zobowiązuje chorego do większego zaangażowania i odpowiedzialności. 

Powikłania dializy otrzewnowej

Pacjenci poddawani dializom otrzewnowym średnio po ok. 2,5 roku wymagają zmiany leczenia na hemodializy. Jest to jednak bardzo indywidualna kwestia, a leczenie nerkozastępcze za pomocą dializ otrzewnowych może trwać nawet kilkanaście lat. Dializie towarzyszą powikłania, które mogą doprowadzić do konieczności zmiany sposobu terapii na CADO (ciągłą ambulatoryjną dializę otrzewnową) lub przejścia na hemodializę. Należą do nich:

• powikłania natury mechanicznej,
• powikłania infekcyjne: zakażenia ujścia/kanału cewnika, zapalenie otrzewnej,
• zaburzenia efektywności dializ na skutek dysfunkcji błony otrzewnowej spowodowanej niefizjologicznym płynem dializacyjnym, powtarzających się epizodów zapalenia otrzewnej lub rozwijającego się zarostowego stwardnienia otrzewnej,
• powikłania metaboliczne: hiperglikemia, nadkrzepliwość, zaburzenia lipidowe i zespół niewydolności wielonarządowej.

Dializacyjne zapalenie otrzewnej (DZO) to jedno z nich. Najczęściej wynika z błędu popełnionego podczas podłączenia lub odłączenia zestawu. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym są bakterie Gram-dodatnie. 

Wywiad i objawy sugerujące dializacyjne zapalenie otrzewnej

W badaniu podmiotowym należy zwrócić szczególną uwagę na trzy klasyczne objawy, których obecność powinna nasunąć podejrzenie DZO:

• zmętnienie płynu dializacyjnego – niemal zawsze wskazuje na infekcyjne zapalenie otrzewnej,
• ból brzucha – zwykle o uogólnionym charakterze i tkliwości przy ucisku; nawet przy klarownym płynie dializacyjnym, nie można wykluczyć DZO,
• gorączka – świadczy o uogólnionej reakcji zapalnej.

Dodatkowo istotne jest uzupełnienie wywiadu o czynniki predysponujące do rozwinięcia DZO i okoliczności poprzedzające epizod takie jak:

• zanieczyszczenie układu dializacyjnego (np. po przypadkowym odłączeniu),
• niedawne procedury endoskopowe (kolonoskopia lub histeroskopia),
• zaparcia i biegunki,
• przebyte wcześniej zapalenie otrzewnej i infekcja miejsca wyjścia cewnika,
• zapalenie wyrostka robaczkowego lub uchyłki jelita grubego.

Ważne!

Pacjentów ze zmętniałym płynem dializacyjnym należy traktować jako chorych na DZO aż do czasu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania.

Badanie przedmiotowe powinno obejmować badanie objawów otrzewnowych, ocenę miejsca wyjścia cewnika i tunelu pod kątem zaczerwienienia, tkliwości lub wydzieliny — świadczących o infekcji. 

Diagnostyka różnicowa dializacyjnego zapalenia otrzewnej jest szeroka i obejmuje:

• ostre zespoły chirurgiczne,
• zapalenia innych narządów wewnątrzotrzewnowych,
• miejscowe zakażenia związane z systemem dializacyjnym,
• zapalenia jelit i zakażenia jelitowe.

W tym celu można zlecić wykonanie badań laboratoryjnych takich jak morfologia krwi obwodowej z rozmazem, CRP, prokalcytonina, jonogram i glukoza. 

Jak rozpoznać dializacyjne zapalenie otrzewnej?

W przypadku uzasadnionego podejrzenia DZO konieczne jest szybkie skierowanie pacjenta do szpitala. Diagnostyka obejmuje:

• ocenę cytozy dializatu – leukocyty >100/µl przy odsetku neutrofili >50%,
• posiew dializatu – pobierany przed podaniem antybiotyków,
• barwienie Grama – mimo że wynik często jest negatywny, pozwala na wczesne wykrycie grzybów.

Jak leczyć dializacyjne zapalenie otrzewnej?

Dializacyjne zapalenie otrzewnej wymaga bezzwłocznego wdrożenia empirycznej antybiotykoterapii. Podanie leków powinno wystąpić jak najszybciej po pobraniu próbek do badań, bez oczekiwania na wynik badań laboratoryjnych. Opóźnienie w podaniu antybiotyków jest związane z gorszymi wynikami leczenia, większym ryzykiem usunięcia cewnika i zgonu.

W leczeniu DZO preferuje się dootrzewnowe podanie antybiotyków. Wyboru terapii empirycznej dokonuje się na podstawie wywiadu klinicznego pacjenta oraz środowiskowej oceny epidemiologicznej:

• bakterie Gram-dodatnie: cefalosporyny I generacji i wankomycyna,
• bakterie Gram-ujemne: cefalosporyny III generacji, aminoglikozyd,
• monoterapia: cefalosporyna IV generacji,
• grzyby: konieczne jest usunięcie cewnika i leki przeciwgrzybicze dobrane do prawdopodobnego czynnika zapalnego.

Po uzyskaniu wyników posiewu dializatu należy zmodyfikować leczenie w oparciu o antybiogram i wybrać antybiotyk celowany w konkretny patogen, a następnie wykonywać badania kontrolne umożliwiające ocenę skuteczności leczenia. W zależności od patogenu, odpowiedzialnego za stan zapalny, antybiotykoterapia trwa od 2 do nawet 4 tygodni, przy czym gruźlicze zapalenie otrzewnej wymaga przyjmowania leków przez co najmniej rok. 

Podsumowanie

U pacjenta leczonego metodą dializy otrzewnowej, u którego występuje podejrzenie dializacyjnego zapalenia otrzewnej, konieczne jest niezwłoczne skierowanie go do szpitala celem dalszej diagnostyki. Szybkie wdrożenie empirycznej antybiotykoterapii u pacjenta z DZO jest kluczowym czynnikiem poprawiającym rokowanie pacjenta i szanse na wznowienie dializy otrzewnowej.