Niespokojne nogi, niespokojna noc – jak pomóc pacjentom z RLS w POZ?

Zespół niespokojnych nóg (RLS, restless legs syndrome) to zaburzenie neurologiczne charakteryzujące się nieprzyjemnym uczuciem w kończynach dolnych i przymusem poruszania nimi, szczególnie w spoczynku i wieczorem. Objawy znacząco zaburzają jakość snu. 

Patofizjologia RLS – niedobór żelaza i zaburzenia dopaminergiczne

Mechanizm patofizjologiczny RLS nie jest w pełni poznany, ale podkreśla się rolę zaburzeń szlaku dopaminergicznego w ośrodkowym układzie nerwowym oraz niedoboru żelaza. U niektórych chorych występuje także podłoże genetyczne – zidentyfikowano kilka genów (np. MEIS1, BTBD9), warianty patogenne w których mogą predysponować do RLS. Część przypadków rozwija się wtórnie do chorób przewlekłych, takich jak niewydolność nerek, neuropatie, cukrzyca czy reumatoidalne zapalenie stawów.

Pierwotny czy wtórny RLS?

Zespół niespokojnych nóg może mieć charakter wtórny do innych jednostek chorobowych (wymienionych wcześniej) lub występować jako działanie niepożądane stosowanych leków (np. blokerów kanału wapniowego, metoklopramidu, leków przeciwdepresyjnych).

U części pacjentów nie udaje się natomiast ustalić przyczyny dolegliwości. Mówi się wówczas o RLS pierwotnym (idiopatycznym), który często występuje rodzinnie.

Zespół niespokojnych nóg – kryteria rozpoznania

Do rozpoznania RLS nie są wymagane badania laboratoryjne ani obrazowe – kluczowe jest zebranie dokładnego wywiadu. Kryteria diagnostyczne obejmują:

• przymus wykonywania ruchów z jednoczesnymi nieprzyjemnymi odczuciami w kończynach dolnych,
• występowanie/nasilanie się objawów w spoczynku,
• występowanie/nasilanie się objawów wieczorem lub w nocy,
• ustępowanie objawów podczas aktywności ruchowej,
• wykluczenie innych przyczyn objawów.

Wyróżnia się także kryteria dodatkowe, takie jak:

• dobra odpowiedź na leczenie farmakologiczne (leki dopaminergiczne),
• występowanie okresowych ruchów kończyn dolnych,
• dodatni wywiad rodzinny,
• występowanie zaburzeń snu.

RLS w codziennej praktyce POZ – kiedy podejrzewać?

Pacjenci często zgłaszają się z niespecyficznymi skargami: „nie mogę zasnąć, bo coś mnie nosi w nogach”, „czuję mrowienie, jakby prąd przechodził”, „muszę chodzić po pokoju, żeby to przeszło”. W wywiadzie warto uwzględnić pytania:

• Czy objawy występują głównie w spoczynku?
• Czy ustępują po poruszaniu się?
• Czy nasilają się wieczorem lub w nocy?
• Czy wpływają na jakość snu?

Diagnostyka różnicowa mrowienia kończyn dolnych – wyklucz inne przyczyny

Jednym z kryteriów rozpoznania zespołu niespokojnych nóg jest wykluczenie innych potencjalnych przyczyn objawów. W praktyce szczególnie istotne jest różnicowanie RLS z:

• neuropatią obwodową, zwłaszcza cukrzycową,
• kurczami łydek, np. u osób z żylakami kończyn dolnych,
• zespołami korzeniowymi,
• lękiem i bezsennością pierwotną.

W toku diagnostyki warto zlecić badania laboratoryjne: morfologię krwi obwodowej, ferrytynę, stężenie kreatyniny, TSH, glikemię na czczo, sód, potas i inne oznaczenia, w zależności od obrazu klinicznego. 

Leczenie RLS – farmakologiczne i niefarmakologiczne

Postępowanie niefarmakologiczne

Poprawę mogą przynieść:

• regularna aktywność fizyczna;
• unikanie kofeiny (szczególnie wieczorem), alkoholu, nikotyny;
• utrzymanie regularnych godzin snu;
• masaż, ciepłe kąpiele, rozciąganie i inne zabiegi relaksujące.

Leczenie farmakologiczne

Agoniści dopaminy (ropinirol, pramipeksol, rotygotyna)

Przykładowa farmakoterapia RLS obejmuje ropinirol przyjmowany na 1-3 godziny przed snem w stopniowo zwiększanych dawkach. Przez pierwsze 2 dni leczenia w dawce 0,25 mg, następnie 0,5 mg przez 5 dni – w przypadku braku optymalnej reakcji na leczenia, dawkę można zwiększać co tydzień do 4 mg na dobę. 

Należy mieć na uwadze, że agoniści dopaminy mogą powodować augmentację, która polega na nasileniu objawów i ich występowaniu o innej niż dotychczas porze (pacjent może odczuwać symptomy o wcześniejszej porze dnia).

Gabapentyna, pregabalina

Przykładowo: gabapentyna w początkowej dawce 300 mg/d lub pregabalina w dawce 75 mg/d, którą można zwiększać stopniowo do 150–450 mg/d.

Preparaty żelaza

Mogą przynieść ulgę w zakresie objawów, jeśli stężenie ferrytyny wynosi <75 µg/l.

U pacjenta z zespołem niespokojnych nóg warto rozpocząć leczenie już w gabinecie POZ i skierować go do poradni neurologicznej celem dalszej diagnostyki.

RLS często występuje u kobiet w ciąży, dlatego warto uzupełnić ewentualne niedobory wcześniej. 

Zespół niespokojnych nóg – podsumowanie 

RLS to niedostatecznie rozpoznawany problem kliniczny w praktyce lekarskiej. Wymaga uważnego zebrania wywiadu i różnicowania z innymi przyczynami zaburzeń snu czy parestezji kończyn dolnych. Leczenie objawowe powinno być dopasowane do nasilenia dolegliwości i profilu pacjenta.