Hormonalna terapia zastępcza – co powinien wiedzieć lekarz POZ?

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ), zwana również menopauzalną terapią hormonalną (MTH), jest metodą leczenia objawów wypadowych u kobiet w okresie około- i postmenopauzalnym. Choć pacjentki z tymi dolegliwościami najczęściej poszukują pomocy ginekologów, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) odgrywają równie istotną rolę w rozpoznawaniu symptomów klimakterium, wdrażaniu HTZ i jej monitorowaniu. Biorąc pod uwagę liczbę kobiet poszukujących wsparcia w tym zakresie, warto znać podstawowe zasady prowadzenia menopauzalnej terapii hormonalnej. Jakie są wskazania i przeciwwskazania do rozpoczęcia HTZ? Jakie badania należy wykonać przed rozpoczęciem leczenia? Który schemat terapii wybrać?

Menopauza – z czym w zasadzie walczymy? 

Menopauza (klimakterium, przekwitanie) to ostatnia miesiączka w życiu kobiety, po której przez 12 miesięcy nie wystąpiło już żadne krwawienie. Stanowi ona efekt nieodwracalnego ustania czynności jajników. W Polsce średni wiek wystąpienia klimakterium wynosi 50 lat. Towarzyszący menopauzie spadek produkcji estrogenów i progesteronu może prowadzić do wystąpienia objawów składających się na tzw. zespół klimakteryczny, takich jak uderzenia gorąca, nadmierna potliwość, wahania nastroju, drażliwość, bezsenność, kołatania serca. 

Warto uświadomić sobie, że choć sam proces wygasania czynności jajników jest zjawiskiem fizjologicznym, u części kobiet dolegliwości mu towarzyszące bywają na tyle uciążliwe, że istotnie pogarszają jakość ich życia.To właśnie ta grupa pacjentek najczęściej decyduje się na rozpoczęcie HTZ.

Wskazania do stosowania HTZ

HTZ stosuje się zarówno w celu poprawy jakości życia u kobiet z dotkliwymi objawami menopauzalnymi, jak również w zapobieganiu niekorzystnym skutkom przewlekłego niedoboru estrogenów.

Objawy menopauzalne

Głównym powodem włączania HTZ są objawy zespołu klimakterycznego, których nasilenie ocenia się przy pomocy indeksu Kuppermana. Kwestionariusz uwzględnia symptomy takie jak: 

• uderzenia gorąca, 
• nadmierna potliwość, 
• bezsenność, 
• nerwowość, 
• zaburzenia snu, 
• kołatanie serca, 
• parestezje, 
• bóle głowy, 
• bóle stawów. 

Objawy menopauzalne o średnim i ciężkim nasileniu stanowią wskazanie do wdrożenia HTZ. 

Inne wskazania

Do pozostałych sytuacji będących wskazaniem do rozpoczęcia menopauzalnej terapii hormonalnej wg Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy należą:

• objawy zanikowe w układzie moczowo-płciowym – takie jak suchość pochwy, dyspareunia, częstomocz, nykturia, parcia naglące, nietrzymanie moczu, nawracające stany zapalne pochwy, nawracające zapalenia pęcherza moczowego;
• przedwczesna niewydolność jajników (POI, premature ovarian insufficiency), czyli wygasanie czynności jajników przed 40. rokiem życia oraz menopauza wczesna (<45. roku życia) – stanowią wskazania do kontynuowania ogólnoustrojowej HTZ co najmniej do 51. roku życia;
• prewencja i leczenie osteoporozy – HTZ wykazuje skuteczność zarówno w hamowaniu utraty masy kostnej, jak i zapobieganiu złamaniom osteoporotycznym kości; szczególne korzyści odnoszą kobiety, u których HTZ została włączona do 60. roku życia;
• zapobieganie powikłaniom ogólnoustrojowym niedoboru estrogenów – takich jak choroby sercowo-naczyniowe i prawdopodobnie choroba Alzheimera; efekt protekcyjny utrzymuje się pod warunkiem wdrożenia HTZ w okresie okołomenopauzalnym lub w ciągu pierwszych kilku lat od wystąpienia ostatniej miesiączki.

Przeciwwskazania do HTZ

Z punktu widzenia lekarza POZ, najważniejsze (bezwzględne) przeciwwskazania do stosowania HTZ obejmują: 

• nowotwory hormonozależne (rak piersi, rak endometrium, rak jajnika) obecnie lub w wywiadzie,
• nieprawidłowe krwawienia maciczne,
• przebyte w przeszłości epizody żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej,
• przebyty zawał mięśnia sercowego i choroba wieńcowa,
• przebyty udar mózgu,
• źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze,
• aktywne choroby wątroby (wyniki prób wątrobowych 2-3-krotnie powyżej normy). 

Bilans korzyści i ryzyka HTZ 

Zarówno wśród pacjentek, jak i części lekarzy istnieje przekonanie o szkodliwości terapii hormonalnej u kobiet w wieku postmenopauzalnym. Warto jednak zaznaczyć, że ten rodzaj leczenia jest bezpieczny pod warunkiem starannej oceny sytuacji klinicznej i wykluczenia przeciwwskazań. Każda kobieta powinna mieć możliwość uzyskania pełnej informacji o korzyściach i ryzyku związanym ze stosowaniem HTZ, szczególnie w kontekście potencjalnego zagrożenia rozwojem nowotworów. 

Stosowanie HTZ zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań, takich jak:

• rak piersi – ryzyko związane jest przede wszystkim ze stosowaniem progestagenów i dłuższym czasem trwania terapii, pozostaje one jednak niskie (<1 przypadek/1000 kobiet/rok) i porównywalne np. do wzrostu ryzyka wskutek przyrostu masy ciała po menopauzie o 5 kg; lepszym profilem bezpieczeństwa w kontekście raka piersi cechuje się terapia sekwencyjna; 
• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – największe ryzyko występuje w pierwszym roku stosowania HTZ i maleje z czasem, wzrasta również wraz z wiekiem i BMI kobiety; prawdopodobieństwo wystąpienia tego powikłania jest mniejsze w przypadku stosowania terapii w formie przezskórnej;
• rak endometrium – największe ryzyko rozwoju raka występuje u kobiet stosujących terapię ciągłą estrogenami; ryzyko to jest zmniejszone, choć nie wyeliminowane poprzez stosowanie terapii estrogenowo-progestagenowej w schemacie sekwencyjnym;
• zaburzenia funkcji poznawczych – wykazano negatywny wpływ HTZ na rozwój otępienia, jeśli HTZ włączono po 65. roku życia, nie udowodniono natomiast tego efektu u kobiet, u których HTZ włączono we wczesnym okresie pomenopauzalnym;
• kamica żółciowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego – powikłanie związane jest z działaniem estrogenów promującym wydzielanie żółci i ograniczającym kurczliwość pęcherzyka żółciowego; ryzyko to jest prawdopodobnie mniejsze w przypadku stosowania preparatów przezskórnych, które zapewniają wchłanianie z pominięciem wątroby.

Jakie badania wykonać przed włączeniem terapii hormonalnej? 

Przed podjęciem decyzji o wdrożeniu terapii hormonalnej podstawowe znaczenie ma zebranie szczegółowego wywiadu, ukierunkowanego na ocenę stanu zdrowia kobiety, wskazań do terapii, a także wykrycie potencjalnych zagrożeń związanych ze stosowaniem HTZ.

Każda kobieta powinna być zbadana fizykalnie, ze szczególnym uwzględnieniem pomiaru masy ciała, BMI i ciśnienia tętniczego. Badanie internistyczne należy uzupełnić o badanie ginekologiczne oraz ocenę palpacyjną gruczołów piersiowych. 

Badania dodatkowe pozwalają na ocenę ogólnego stanu zdrowia, wykrycie ewentualnych przeciwwskazań do stosowania HTZ, a w części przypadków również wykluczenie powikłań obniżonego stężenia estrogenów.

Obejmują one u każdej kobiety:

• cytologię,
• przezpochwowe badanie ultrasonograficzne narządu rodnego,
• badanie mammograficzne i/lub ultrasonograficzne piersi.

W wybranych przypadkach należy rozważyć:

• badanie densytometryczne kości na poziomie odcinka lędźwiowego kręgosłupa i nasady bliższej kości udowej,
• profil lipidowy (cholesterol całkowity, LDL, HDL, triglicerydy),
• próby wątrobowe (AST, ALT, bilirubina),
• ocenę stężenia hormonu folikulotropowego (FSH) i estradiolu – w sytuacjach wątpliwych w celu potwierdzenia menopauzy (na niewydolność jajników wskazują wysokie stężenia FSH przy jednocześnie obniżonych wartościach estradiolu),
• TSH – w celu wykluczenia zaburzeń czynności tarczycy jako możliwej przyczyny obserwowanych objawów.

Podstawowe zasady HTZ

Podstawową znaczenie w łagodzeniu objawów menopauzalnych ma składnik estrogenny. 

Progestageny włącza się do terapii (EPT, estrogen–progestin therapy) celem protekcji endometrium i zapobiegania wystąpieniu rozrostu lub raka. U kobiet po przebytej histerektomii nie ma konieczności stosowania preparatów skojarzonych – w tych przypadkach zaleca się leczenie oparte wyłącznie na estrogenach (ET, estrogen therapy).

Drogi podawania 

HTZ można podawać w kilku formach: doustnie, przezskórnie (w postaci plastrów, kremu lub aerozolu) oraz dopochwowo. Każda z tych metod aplikacji różni się zakresem działania i potencjalnymi skutkami ubocznymi. Postać przezskórna może przynosić korzyści wynikające z wyeliminowania efektu pierwszego przejścia przez wątrobę i wiązać się z mniejszym ryzykiem wywołania zaburzeń funkcji wątroby i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Forma dopochwowa, ze względu na miejscowy zakres działania, uważana jest za najbezpieczniejszą postać HTZ, jednak zarezerwowana jest dla kobiet, u których objawy ograniczają się do zmian zanikowych sromu, pochwy i dolnych dróg moczowych.

HTZ estrogenowo-progestagenowa

U pacjentek z zachowaną macicą hormonalna terapia menopauzalna obejmująca estrogeny i progestageny może być prowadzona w schemacie sekwencyjnym lub ciągłym.

Schemat sekwencyjny polega na stosowaniu kolejno samych estrogenów ET (1-11. dzień cyklu leczenia), a następnie estrogenów w połączeniu z progestagenem EPT (12-21. dzień cyklu). W okresie 7-dniowej przerwy (22-28. dzień cyklu) w podawaniu hormonów występuje krwawienie z odstawienia. Alternatywnie, w celu uniknięcia objawów wypadowych związanych ze spadkiem stężenia estrogenów pod koniec cyklu leczenia, powszechnie stosuje się również schemat sekwencyjny polegający na ciągłym podawaniu estrogenów, uzupełnionych progestagenem włączanym zwykle na 10-14 dni terapii. W tym przypadku do krwawienia z odstawienia dochodzi w pierwszych dniach po rozpoczęciu kolejnego opakowania leku. Schemat sekwencyjny HTZ naśladuje naturalne cykle menstruacyjne, dlatego jest szczególnie zalecany kobietom w okresie okołomenopauzalnym, które nadal mają nieregularne miesiączki. Jest to również opcja z wyboru u kobiet z przedwczesnym wygasaniem czynności jajników. Najczęściej używanym połączeniem dostępnym w Polsce jest skojarzenie estradiolu z dydrogesteronem.

Schemat ciągły polega na równoczesnym, codziennym podawaniu estrogenów i progestagenów, bez przerw w czasie trwania terapii. Ciągła podaż progestagenów zapobiega przerostowi błony śluzowej, co zmniejsza ryzyko rozrostu i raka endometrium, a także eliminuje krwawienia z odstawienia. Ten rodzaj HTZ może być zalecany kobietom, które preferują brak krwawień miesięcznych, zazwyczaj po upływie >1 roku od menopauzy. Kobiety stosujące schemat ciągły powinny być świadome nieco zwiększonego ryzyka rozwoju raka piersi przy długotrwałym stosowaniu w porównaniu z metodą sekwencyjną. W Polsce najczęściej stosowanym połączeniem lekowym jest skojarzenie estradiolu z octanem noretysteronu.

Monoterapia estrogenowa

U kobiet po przebytej operacji usunięcia macicy stosuje się schemat ciągłego podawania estrogenu w stałej dawce, ponieważ w tym przypadku nie istnieje ryzyko przerostu czy raka endometrium.

W przypadku pacjentek, u których objawy menopauzalne ograniczają się do symptomów atrofii urogenitalnej, tj. suchości pochwy, dyspareunii, preferowaną metodą terapii jest miejscowa terapia estrogenowa w postaci żelu lub tabletek dopochwowych.