Co nowego w: GINA 2024. Czy remisja może być celem leczenia astmy oskrzelowej?

O najważniejszych zmianach diagnostycznych i terapeutycznych w wytycznych GINA 2024 mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna, specjalista chorób wewnętrznych i alergologii, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii UM w Łodzi.

W latach 80. ubiegłego wieku spostrzeżono gwałtownie narastającą liczbę zgonów z powodu astmy. Dotyczyło to szczególnie młodych ludzi. W tym samym czasie stwierdzono, że bardzo szybko rośnie liczba pacjentów z takim rozpoznaniem. Leczenie astmy stało się więc jednym z priorytetów zdrowia publicznego i opieki medycznej w tamtym czasie. W odpowiedzi na jej epidemię, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i Narodowy Instytut Zdrowia USA (NIH) powołały grupę ekspercką, której celem było opracowanie zaleceń dotyczących diagnostyki, postępowania i terapii chorych na astmę. Pierwszy raport ukazał się w 1994 r., czyli dokładnie 30 lat temu. Uwzględniał on możliwości leczenia w każdym kraju świata, zarówno w państwach najbogatszych, jak i najbiedniejszych. Przez lata GINA ewoluowała, zmieniała się definicja astmy i kryteria diagnostyczne. Ostatecznie zdecydowano, że ze względu na bardzo dużą liczbę prac i doniesień naukowych, wytyczne GINA będą aktualizowane co roku. 

GINA to jeden z najnowocześniejszych dokumentów, który został opracowany w dziedzinie leczenia chorób przewlekłych. W wielu krajach, m.in. w Polsce, został przyjęty jako podstawa postępowania u chorych na astmę.

GINA 2024 – ewolucja czy rewolucja?

GINA zawiera rekomendacje zarówno dla specjalistów alergologii, jak i dla lekarzy medycyny rodzinnej, którzy zajmują się pacjentami z astmą. Wytyczne te różnią się w niektórych aspektach od rekomendacji Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej czy Europejskiego Towarzystwa Oddechowego. Są bardziej osadzone w realiach klinicznych, więc bardziej praktyczne. Autorzy wytycznych wyraźnie mówią, że nie chodzi o to, żeby czegoś oczekiwać od lekarza POZ, tylko żeby było to możliwe do zrobienia w jego gabinecie. GINA jest także dokumentem, w którym uwzględniono potrzeby pacjentów. Nie znam innych zaleceń dotyczących leczenia chorób przewlekłych, w których ich głos byłby tak wyraźnie słyszalny. Najnowsze wytyczne GINA to ewolucja, która obejmuje wszystkie aspekty postępowania z chorym na astmę.

Nowości w diagnostyce

Jedną z ważniejszych zmian jest dopuszczenie, również w przypadku potwierdzenia astmy, wykonywania badania PEF (pomiaru szczytowego przepływu wydechowego), jeżeli nie ma możliwości wykonania spirometrii. Wynika to z tego, że badanie szczytowego przepływu wydechowego jest tak samo miarodajne, a zdecydowanie łatwiejsze do przeprowadzenia i interpretacji w warunkach gabinetu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami, wykonanie spirometrii nie jest warunkiem rozpoznania astmy i wdrożenia terapii, natomiast pełni ważną rolę w ocenie wyników leczenia i postępu choroby.

Wciąż jednak, żeby jednoznacznie potwierdzić astmę, należy wykonać badanie spirometryczne z próbą rozkurczową w okresie aktywnym choroby. Nadal dodatnim wynikiem próby rozkurczowej jest wzrost FEV₁ o co najmniej 12% względem wartości wyjściowej i nie mniej niż 200 ml. Warto jednak przypomnieć, że to kryterium jest inne w standardach ATS. Dodatkowo, GINA ma świadomość, że nie u wszystkich chorych na astmę wykonanie takiego badania jest możliwe, dlatego podstawą oceny są parametry kliniczne astmy i kontrola choroby.

Nowa GINA bardzo dużo uwagi poświęca wariantowi kaszlowemu astmy, w którym kaszel jest jedynym objawem choroby. Autorzy wytycznych przypominają, że kaszlowy wariant astmy leczy się tak jak typową astmę. Zwracają także uwagę, że u dzieci kaszel może być dominującym objawem tej choroby. W wariancie kaszlowym astmy nie ma zmian spirometrycznych. Trzeba jednak zachować czujność, ponieważ brak leczenia lub nieprawidłowe postępowanie terapeutyczne mogą prowadzić do stopniowego pogarszania się czynności układu oddechowego, dlatego, o ile to możliwe, należy wykonywać spirometrię spoczynkową.

Najważniejsze zmiany w ocenie klinicznej

Do tej pory w wytycznych GINA zwracano uwagę na kontrolę astmy oskrzelowej opartej na czterech filarach:

1. brak dolegliwości nocnych;
2. brak dolegliwości przy wysiłku;
3. niestosowanie leków objawowych częściej niż 2 razy w tygodniu;
4. występowanie dolegliwości związanych z astmą nie częściej niż 2 razy w tygodniu; nie dotyczy to dolegliwości w nocy i podczas wysiłku.

Ocena kliniczna obejmowała ostatnie cztery tygodnie. Autorzy najnowszych zaleceń GINA podkreślają, że nie jest to wystarczające. Ich zdaniem trzeba dodatkowo:

1. uwzględnić takie objawy jak zaostrzenie astmy oskrzelowej w ciągu ostatniego roku;
2. zidentyfikować czynniki ryzyka zaostrzeń, takie jak: alergia, palenie tytoniu, narażenie na zanieczyszczenia powietrza;
3. ocenić spoczynkową czynności układu oddechowego; celem jest zapobieganie utracie czynności płuc u osób dorosłych oraz zapewnienie prawidłowego rozwoju płuc u dzieci.

Nowe czynniki ryzyka

Warto wspomnieć, że GINA rozszerza pojęcie czynników ryzyka zaostrzenia. Wśród nich należy wymienić:

• nadużywanie leków objawowych,
• niewłaściwą dawkę glikokortykosteroidów wziewnych,
• nieprawidłową technikę inhalacji leków,
• niestosowanie się przez pacjentów do zaleceń terapeutycznych,
• choroby współistniejące  jak: otyłość, przewlekłe zapalenie zatok, polipy nosa, alergia pokarmowa,
• ciąża,
• palenie tytoniu,
• narażenie na alergeny,
• czynniki psychologiczne i socjoekonomiczne, w tym depresja czy lęk, np. związany z obawą o utratę pracy.

GINA zalicza do nowych czynników ryzyka również markery zapalenia, takie jak wysokie stężenie eozynofilów w plwocinie czy tlenku azotu w wydychanym powietrzu. W wytycznych zwrócono także uwagę na jeden niezwykle istotny aspekt – pacjenci, którzy mają bardzo dobrą odpowiedź na leki rozkurczowe, tzw. good responders, w rzeczywistości są w grupie wysokiego ryzyka, czyli jest odwrotnie niż do tej pory myśleliśmy.

Remisja kliniczna vs. całkowita

Istnieją dwa wiodące, od dawna znane cele leczenia astmy:

• osiągnięcie dobrej bieżącej kontroli choroby,
• zapobieganie przyszłemu ryzyku w trakcie rozwoju choroby.

W tegorocznych wytycznych GINA pojawił się nowy cel terapii – remisja astmy oskrzelowej. Jest to pokłosie toczącej się od wielu lat dyskusji na ten temat. Nie można mylić remisji astmy z jej wyleczeniem. Astmy nie da się wyleczyć, natomiast chorobę można wprowadzić w okres remisji. Wyróżnia się dwa typy remisji:

• remisja kliniczna, czyli dobra kontrola choroby, bez zaostrzeń, z prawidłową czynnością płuc, bez dolegliwości, która utrzymuje się powyżej 12 miesięcy.
• remisja całkowita, która polega również na normalizacji zaburzeń leżących u podłoża tej choroby. Mowa tutaj o redukcji stanu zapalnego lub jego ustąpieniu. Normalizacja zaburzeń podstawowych polega na redukcji parametrów zapalenia, które można oceniać na podstawie stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu i eozynofilii w plwocinie. Autorzy GINA uważają, że całkowita remisja jest mało prawdopodobna i przypominają, że u dzieci, które przez ponad 12 miesięcy miały remisję kliniczną i nie przyjmowały leków, w badaniach histopatologicznych wycinków oskrzeli utrzymywał się stan zapalny.

Wiemy, że do rozwoju astmy konieczne jest występowanie stanu zapalnego połączona z nieprawidłową odpowiedzią tkanek, głównie mięśniówki gładkiej, na to zapalenie. Nie u wszystkich chorych oba elementy występują jednocześnie. Wówczas, pomimo toczącego się procesu zapalnego, kliniczne objawy astmy się nie ujawniają. Trzeba jednak pamiętać, że zapalenie może prowadzić do remodelingu oskrzeli, aktywacji fibroblastów, powstania włóknienia i stopniowej utraty czynności płuc. I zdarza się, że u pacjentów, u których astma była w remisji klinicznej, nagle rozwija się POChP, bo doszło do trwałego upośledzenia funkcji płuc.

Pacjent z astmą w gabinecie POZ

Głównym zadaniem, które spoczywa na lekarzach pierwszego kontaktu, jest wczesna interwencja, czyli możliwie jak najszybsze rozpoznanie choroby i wdrożenie leczenia  przeciwzapalnego. Autorzy GINA podkreślają, że im wcześniej zdiagnozujemy astmę, tym większa jest szansa na wprowadzenie pacjenta w remisję kliniczną. Dotyczy to przede wszystkim dzieci, u których procesom zapalnym nie towarzyszą remodeling i obturacja. Z licznych badań wiemy, że nawet 60% dzieci, u których astmę rozpoznano bardzo wcześnie, w trakcie leczenia wchodziło w remisję kliniczną. Natomiast w sytuacji, gdy choroba była rozpoznawana stosunkowo późno, czyli ok. 9. r.ż., remisję odnotowywano zaledwie u 15% dzieci. Mamy szereg dowodów, że im wcześniej rozpoznamy chorobę, tym większa szansa na remisję objawów astmy oskrzelowej.

Szczepienia w prewencji astmy

Z badań nad rozwojem astmy u dzieci wiadomo, że dwa wirusy wiążą się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju tej choroby: RSV i rhinowirusy (RV). Szczepionka przeciwko RSV jest dostępna od niedawna. Jest rekomendowana przede wszystkich dla osób po 60. r.ż. i nie ma wystarczających danych wskazujących, że szczepienie małych dzieci zmniejsza zachorowalność na astmę. Nie istnieją natomiast sztuczne metody immunizacji przeciwko RV i bardzo trudno jest uchronić dzieci przed tym zakażeniem. W przypadku grypy wyniki badań są rozbieżne – nie wszyscy naukowcy są zgodni, że wirusy grypy i paragrypy również mają niekorzystne działanie.

Co nowego w terapii astmy oskrzelowej?

Pacjent z chorobą przewlekłą wymaga stałej opieki ze strony lekarza prowadzącego, który musi postawić rozpoznanie, modyfikować leczenie, dbać o szczepienia, rozpoznać czynniki ryzyka, zapobiegać zaostrzeniom – inaczej mówiąc, kompleksowo zajmować się chorym. Powinien także uwzględnić schorzenia współistniejące i dbać o ich prawidłowe leczenie. Biorąc pod uwagę fakt, że choroba zaczyna się we wczesnym dzieciństwie, bardzo ważną rolę odgrywają również lekarze pediatrzy. Kompleksowa opieka lekarska prowadzona przez dobrze wyszkolonego lekarza jest kluczem do dobrej kontroli astmy. I to zostało podkreślone w najnowszych wytycznych.

Niestety, nadal w środowisku lekarskim uważa się, że u pacjenta, u którego rozpoznajemy astmę, należy rozpocząć terapię od niewielkich dawek leków. To nieprawda. Już na pierwszej wizycie, dawki leków, które choremu zalecimy, zależą od jego dolegliwości. W przypadku pacjenta, który ma objawy w ciągu nocy, przy wysiłku, ma obniżoną czynność płuc lub miał w ostatnim czasie zaostrzenie choroby, należy od razu włączyć wysokie dawki wziewnych GKS w skojarzeniu z lekiem rozkurczowym. Natomiast jeżeli pacjent ma prawidłową czynność płuc, a zgłasza objawy przez większość dni w tygodniu, można zacząć przewlekłe leczenie niską dawką wGKS z lekiem rozkurczowym podawanym na stałe. Natomiast jeżeli objawy występują rzadziej niż 3 razy w tygodniu, to należy rozważyć leczenie jedynie wGKS z lekiem rozkurczowym podawanym doraźnie.

Najnowsza GINA wprowadza do leczenia nową kategorię leków. Są to tak zwane wziewne glikokortykosteroidy w połączeniu z szybko- i krótko działającym beta-2-mimetykiem, na przykład wGKS z salbutamolem do doraźnego podawania w przypadku objawów astmy. Można go kojarzyć z salmeterolem lub flutykazonem, czyli lekami, które są stosowane w leczeniu przewlekłym. Nie są one co prawda preferowane, ale są dopuszczone do terapii.

Nic nie zmienia się w zakresie preferowanego leczenia. Nadal zaleca się doraźne stosowanie formoterolu z wGKS w przypadku niewielkich objawów, a u pacjentów, u których dolegliwości występują przez większość dni w tygodniu, stosuje się metodę MART (Maintenace and Reliever Therapy), czyli leczenia na stałe i doraźnie.

Jest też ścieżka alternatywna, w której podaje się wGKS z salbutamolem. W wytycznych GINA pojawia się nowy lek, czyli kombinacja salbutamolu z budezonidem czy beklometazonem, co wynika z odmiennych rejestracji w różnych krajach. W Polsce ten lek nie jest zarejestrowany.

Można stosować niskie, średnie lub wysokie dawki wGKS w skojarzeniu z szybko działającym lekiem rozkurczowym (steroid plus formoterol) – taką kombinację podaje się doraźnie lub na stałe i doraźnie. Alternatywną ścieżką postępowania jest leczenie kombinacją salmeterolu z flutykazonem na stałe i doraźnie lek objawowy. Jeżeli pacjent nie odpowiada na średnie lub wysokie dawki wziewnych glikokortykosteroidów (IV stopień leczenia), to należy dodać do terapii trzeci lek. Jest to tzw. leczenie wGKS-LABA-LAMA, czyli wziewny glikokortykosteroid, beta-2-mimetyk i lek antycholinergiczny. Obecnie w Polsce są dostępne dwie takie kombinacje dla chorych na astmę. W przypadku nieskuteczności terapii można dodać lek antyleukotrienowy. Jeśli nadal nie udaje się uzyskać poprawy klinicznej, wskazane jest fenotypowanie chorego i rozważenie  rozpoczęcia terapii biologicznej. Mamy w tej chwili w Polsce pięć leków biologicznych, które są dostępne w ramach programu lekowego finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Astma ciężka

W leczeniu astmy zdecydowanie odchodzi się od leczenia glikokortykosteroidami systemowymi. Są one dopuszczone tylko w przypadku leczenia zaostrzenia astmy oskrzelowej przez bardzo krótki czas. Na podstawie wyników badań populacyjnych przeprowadzonych w kilkunastu krajach świata (wszędzie z podobnymi wynikami), wiemy, że przewlekłe leczenie GKS systemowymi skraca życie pacjenta. Nawet krótkotrwałe podawanie glikokortykosteroidów systemowych wiąże się ze wzrostem ryzyka takich chorób i stanów jak: sepsa, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, incydenty zakrzepowo-zatorowe czy zaćma. Wobec wzrostu częstości chorób zakrzepowo-zatorowych w populacji, warto rozważyć, ilu tych pacjentów było wcześniej leczonych doustnymi lub domięśniowymi GKS zupełnie niepotrzebnie.

Glikokortykosteroidy systemowe są nadużywane zarówno w Polsce, jak i innych krajach. Stosowane są w wielu chorobach, np. w pokrzywce, co nie ma żadnego uzasadnienia. Nikt nie zastanawia się nad związkiem między podaniem pacjentowi na SOR systemowych GKS a jego zgonem 6 miesięcy później z powodu przeziębienia powikłanego sepsą. Chociaż powiązanie tych dwóch faktów może się początkowo wydawać nieintuicyjne, taki związek został bardzo dobrze udowodniony. Systemowe GKS zwiększają ryzyko rozwoju sepsy pięciokrotnie. Badacze z Harvard Medical School wykazali z kolei, że pacjenci, którzy z powodu zaostrzeń wymagają stosowania GKS systemowych, mają 5-6-krotnie większe ryzyko udaru mózgu i zawału mięśnia sercowego bezpośrednio po przebyciu zaostrzenia. Trudno powiedzieć, czy to jest efekt zaostrzenia, czy przyjmowania GKS. Takich doniesień jest bardzo wiele.

Podsumowując, nadal nie ma bardzo skutecznego i bezpiecznego leku w terapii zaostrzeń, chociaż w tej chwili trwają badania nad wieloma preparatami wziewnymi, a nawet biologicznymi. Póki co dostępne są jedynie GKS. Ważne jest jednak, by nie podawać ich przewlekle. Naszym celem jest ograniczenie stosowania glikokortykosteroidów systemowych, by nie skracać życia pacjenta i uniknąć poważnych powikłań nimi wywołanych.

Immunoterapia alergenowa 

Autorzy wytycznych wskazują, że powinna być ona stosowana u chorych na astmę z uczuleniem na alergeny całoroczne, w tym na roztocza kurzu domowego. Do tej pory GINA rekomendowała immunoterapię podjęzykową. Obecnie zalecana jest zarówno immunoterapia podskórna, jak i podjęzykowa jako równoważne metody leczenia u chorych na astmę ze współistniejącą alergią, a szczególnie w tej grupie chorych, u których występuje alergia na roztocza kurzu domowego jako przyczyna choroby. GINA zaleca, by immunoterapię prowadzić przez 3-5 lat. Moim zdaniem powinna ona trwać całe życie. Przypomnę, że zalecenie to dotyczy zarówno dorosłych, jak i dzieci.

Nowe wytyczne GINA wprowadziły do leczenia rehabilitację oddechową. Nowe badania i metaanalizy wskazują, że u pacjentów, którzy mają zaostrzenie astmy czy duszność wysiłkową, należy bezwzględnie wprowadzać rehabilitację pulmonologiczną – im szybciej, tym lepiej.

Autorzy wytycznych zwrócili także uwagę na pacjentów chorych na astmę z polipami nosa i przewlekłym zapaleniem zatok. Jest to grupa, która zazwyczaj ma znacznie cięższy przebieg astmy oskrzelowej i często wymaga zastosowania GKS. Jedną z przyczyn  wystąpienia polipów jest uczulenie na niesteroidowe leki przeciwzapalne. Dlatego postępowanie w tej grupie chorych powinno obejmować zarówno pełną diagnostykę i ograniczenie zażywania NLPZ, jak i wybór optymalnej terapii, skutecznej w leczeniu astmy i chorób współistniejących za pomocą jednego preparatu. Niektóre leki, które stosujemy w terapii biologicznej, mają takie działanie.

Preferencje pacjenta

Lekarze prowadzący chorych na astmę muszą zwracać uwagę na kilka elementów, które powinni omówić z pacjentem:

• ograniczenie ekspozycji na zanieczyszczenia powietrza i alergeny oraz decyzja o ewentualnej immunoterapii;
• szczepienia przeciwko grypie, RSV i pneumokokom;
• rzucenie palenia papierosów i e-papierosów;
• podejmowanie regularnej aktywności fizycznej, czyli przekonanie pacjenta, że po to bierze leki, żeby mógł uprawiać dowolny sport;
• wybór leczenia obejmujący zarówno ścieżkę leczenia, jak i preferowany rodzaj inhalatora.

Lekarz przed zaordynowaniem leczenia zawsze powinien upewnić się, czy pacjent je akceptuje. Ważny jest też wybór odpowiedniego inhalatora, którym pacjent będzie się umiał posługiwać i dzięki temu będzie go stosował i lepiej kontrolował swoją chorobę.

Compliance i adherence

W wytycznych GINA zwrócono uwagę, by nie posługiwać się sformułowaniem “astma łagodna”, bo negatywnie wpływa to na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Astma łagodna to bardzo mylący termin, który do tej pory odnosił się tylko do tego, co z pacjentem się działo w ostatnim miesiącu. A wiemy, że 40% chorych, u których rozpoznano astmę łagodną, w ciągu roku rozwijało ciężkie zaostrzenie, które kończyło się podawaniem glikokortykosteroidów systemowych albo wizytą na SOR. Dlatego lepiej powiedzieć: “ma Pan astmę, którą możemy dobrze kontrolować pod warunkiem, że będzie Pan systematycznie przyjmował zalecane leki, które wspólnie dla Pana wybierzemy”.

Podsumowanie

Moim zdaniem nowe wytyczne ułatwią prowadzenie chorego z astmą i przyczynią się do poprawy wyników klinicznych – pod warunkiem, że zostaną wdrożone. Niestety, wielu lekarzy nie stosuje się do tych standardów, tylko posługuje się wiedzą, którą nabyło wiele lat temu. A przecież zalecenia zmieniają się co rok.

Nie wymagam od wszystkich lekarzy, żeby znali wytyczne tak dobrze jak specjaliści, ale chciałbym, żeby umieli rozpoznawać astmę na wczesnym etapie i włączali glikokortykosteroidy wziewne. To jest absolutna podstawa. Warto też pamiętać, że pacjent chory na astmę powinien być zdolny do podejmowania wysiłku, pracy, mieć spokojny wypoczynek nocny, czyli powinien żyć normalnie. Jeśli nie daje się tego osiągnąć w gabinecie lekarza POZ, to proszę jak najszybciej kierować takich chorych do specjalistów z dziedziny alergologii bądź pulmonologii, gdzie uzyskają odpowiednią pomoc. Podkreślam także, że dobrze leczony chory na astmę musi mieć prawidłową czynność płuc – to jest jeden z najważniejszych celów leczenia.

Rozmawiała: Olga Tymanowska