Współczesne spojrzenie na terapię atopowego zapalenia skóry

Atopowe zapalenie skóry (wyprysk atopowy, AZS) to przewlekła choroba skóry charakteryzująca się występowaniem okresów zaostrzeń i remisji [1]. Zwykle rozpoczyna się ona już w dzieciństwie, choć zdarzają się przypadki pojawiające się de novo u osób dorosłych. Spośród dzieci z rozpoznanym AZS prawie połowa będzie dalej borykała z nim w wieku dorosłym [2]. 

Ze względu na częstość występowania – AZS występuje u ok. 15-30% dzieci i 5-10% dorosłych – pacjenci ci są częstymi gośćmi gabinetów lekarzy różnych specjalności – lekarzy POZ, pediatrów, alergologów czy dermatologów [1]. Typowe objawy schorzenia to suchość skóry, świąd oraz rumień [3,4]. Zmiany chorobowe zwykle zlokalizowane są na zgięciowych powierzchniach kończyn, mogą pojawiać się również na twarzy i szyi [5].

Uporczywość objawów powoduje, że AZS negatywnie oddziałuje na jakość życia chorych, u których często, oprócz problemów skórnych występują także zaburzenia lękowe, depresja czy problemy ze snem [2].  Poprawę codziennego funkcjonowania i jakości życia można uzyskać dzięki zastosowaniu skutecznego leczenia. Jak dowodzi międzynarodowe badanie z 2006 r., aż 75% pacjentów z AZS i ich opiekunów uważa, że najistotniejszym elementem wpływającym na jakość życia jest stopień kontroli choroby [2]. 

AZS – przyczyny i ogólne zasady leczenia

Wśród przyczyn atopowego zapalenia skóry wymienia się m.in. czynniki genetyczne i środowiskowe (w tym stres, rodzaj spożywanych pokarmów czy narażenie na dym tytoniowy), a u podstaw patogenezy tego schorzenia leżą dwa mechanizmy: przełamanie bariery naskórkowej i nadmierna odpowiedź immunologiczna [1,3].

W przebiegu choroby mamy do czynienia z błędnym kołem zdarzeń. Z jednej strony, uszkodzona bariera naskórkowa (np. na skutek kontaktu z alergenami tj. roztocza kurzu domowego wydzielające enzymy proteolityczne) predysponuje do uwalniania i aktywacji cytokin prozapalnych – 1l-1-α, 1-β, IL-18 czy TNF-α, z drugiej zaś nadmierna aktywacja układu immunologicznego przyczynia się do rozszczelniania bariery naskórkowej (wpływ taki wykazują m.in. cytokiny uwalniane przez aktywowane limfocyty Th2) [3].  

Warto zwrócić uwagę, że AZS często może współwystępować z innymi chorobami o podłożu alergicznym – u co drugiego dziecka z atopowym zapaleniem skóry stwierdza się alergiczny wyprysk kontaktowy [1]. Dzieci chorujące na AZS mają również predyspozycje do rozwoju astmy i alergicznego nieżytu nosa [4], częściej pojawiać się mogą także alergie pokarmowe [1]. 

W wyborze odpowiedniego leczenia AZS oprócz przebiegu choroby, lokalizacji i nasilenia zmian skórnych czy wieku chorego, należy zwrócić uwagę także na indywidualne czynniki, takie jak choroby sercowo-naczyniowe, otyłość, alergie pokarmowe, choroby oczu, infekcje czy zaburzenia psychiczne [1]. Do oceny klinicznej pacjenta można wykorzystać skale, np. skalę SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis) czy EASI [1]. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, terapia AZS opiera się na dwóch filarach: terapii emolientowej oraz leczeniu przeciwzapalnym (glikokortykosteroidy lub inhibitory kalcyneuryny), przy czym istotne jest także unikanie drażniących substancji oraz alergenów wywołujących objawy [1]. W przypadku współwystępowania nadkażeń zmian skórnych (bakteryjnych, grzybiczych) należy włączyć odpowiednie leczenie przeciwdrobnoustrojowe [1]. Jeśli terapia miejscowa nie pozwala na wystarczającą kontrolę choroby, należy rozważyć leczenie ogólnoustrojowe oraz fototerapię [1]. 

Terapia emolientowa

Stosowanie emolientów może opóźnić wystąpienie objawów choroby i łagodzić jej przebieg – aplikacja emolientów od pierwszego dnia życia u dzieci w rodzinach z atopią zmniejsza dwukrotnie prawdopodobieństwo wystąpienia atopowego zapalenia skóry [1]. Połączenie emolientów z terapią przeciwzapalną pozwala istotnie wzmocnić i poprawić szczelność bariery naskórkowej [6]. U osób z AZS emolienty powinno się stosować codziennie, 2-3 razy w ciągu dnia – sumarycznie należy nakładać tygodniowo ok. 200 g emolientów u dzieci i 500 g u osób dorosłych [1]. 

Inhibitory kalcyneuryny w terapii AZS

W porównaniu do mGKS, miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK) wykazują znacznie mniej działań niepożądanych – nie powodują ścieńczenia naskórka, zahamowania syntezy kolagenu czy uszkodzeń bariery skórnej [1]. Jedynym zauważalnym objawem ubocznym przy stosowaniu mIK jest niewielkie pieczenie skóry, które zwykle mija po kilku dniach [1]. Do stosowanych w terapii AZS mIK należą pimekrolimus i takrolimus. 

Takrolimus w maści (np. Dermitopic) zaleca się stosować u pacjentów z umiarkowaną i ciężką postacią AZS [1]. Można stosować go na skórę całego ciała, nawet na skórę twarzy i szyi [7]. Lek ten wykazuje działanie przeciwzapalne i przeciwświądowe, wykazano jego wpływ na zwiększanie integralności naskórka, a tym samym zdolność odbudowy bariery naskórkowej [1,6]. W badaniu z 2009 na grupie 632 pacjentów z atopowym zapaleniem skóry dowiedziono, że stosowanie maści z 0,01% takrolimusem powoduje znaczną poprawę stanu klinicznego: zmniejszenie obszaru skóry zajętej zmianami atopowymi, spadek nasilenia świądu i poprawę wyniku w skali EASI [7]. 

Terapia proaktywna

Terapia proaktywna to długoterminowa przerywana terapia lekiem przeciwzapalnym, aplikowanym w miejscu, gdzie wcześniej pojawiał się wyprysk atopowy [1,6,7]. Stanowi ona integralny element nowoczesnego podejścia do leczenia atopowego zapalenia skóry. Lek stosuje się w okresie bezobjawowym, w którym jednak, jak wykazano w badaniach, często dochodzi już do uszkodzeń bariery naskórkowej i rozwoju subklinicznego stanu zapalnego, predysponujących do wywołania kolejnych zaostrzeń choroby [6]. Takrolimus badano w terapii proaktywnej przez 12 miesięcy [1]. Wykazano, że maść z takrolimusem (np. Dermitopic) stosowana dwa razy w tygodniu może zredukować liczbę nawrotów choroby [6,7]

Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, korzyści z terapii proaktywnej takrolimusem to:

• spadek częstości zaostrzeń AZS,
• wydłużenie czasu do pierwszego zaostrzenia choroby,
• poprawa jakości życia,
• obniżenie kosztów leczenia [1,6,7]. 

Podsumowanie

Atopowe zapalenie skóry to choroba o wieloczynnikowej etiologii, o typowym przebiegu z okresami remisji i nawrotów, które ze względu na dokuczliwe objawy znacznie pogarszają jakość życia pacjentów [2]. Leczenie przeciwzapalne, a wraz z nim miejscowe inhibitory kalcyneuryny, jest jednym z kluczowych elementów nowoczesnego podejścia do AZS [1,5]. Należy zwrócić uwagę na terapię proaktywną z użyciem takrolimusu (np. Dermitopic), gdyż doniesienia naukowe pokazują, że jest ona w stanie skutecznie zmniejszyć częstość nawrotów choroby, a tym samym poprawić funkcjonowanie i jakość życia pacjentów z atopowym zapaleniem skóry[.