Egzema – wzloty i upadki w miejscowej terapii zmian skórnych

Atopowe zapalenie skóry (AZS), inaczej nazywane egzemą, to przewlekła dermatoza zapalna dotykająca do 1,4% osób dorosłych i 9,2% dzieci [1]. Choroba zazwyczaj rozpoczyna się w dzieciństwie, przebiegając z okresami zaostrzeń i remisji, często towarzyszy pacjentowi przez całe życie (u 20% utrzymuje się w wieku dorosłym) [1]. Do typowych objawów AZS należą: silny świąd, przewlekła suchość skóry i wykwity skórne mające charakter wyprysku z tendencją do lichenizacji (pogrubienia naskórka) [1].

Choroba z pozoru obejmująca tylko skórę w istotny sposób oddziałuje na wiele sfer życia pacjenta. Jej przewlekły charakter i towarzyszące uciążliwe objawy (uporczywy świąd, suchość skóry) znacząco pogarszają jakość życia [1]. Z tego powodu istotne jest holistyczne podejście do terapii, która wymaga poza zastosowaniem farmakoterapii, także odpowiedniej pielęgnacji skóry oraz edukacji pacjenta.

Błędne koło AZS

U podłoża AZS leży uszkodzenie bariery naskórkowej oraz nakładające się czynniki środowiskowe, immunologiczne i genetyczne. W skórze pacjentów z AZS zaobserwowano: niedobór filagryny (białka będącego prekursorem naturalnego czynnika nawilżającego, NMF – natural moisturizing factor), niedobór międzykomórkowych lipidów warstwy rogowej oraz zaburzony stosunek między składnikami takimi jak: cholesterol, ceramidy, niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe. Wszystko to prowadzi do nadmiernej przeznaskórkowej utraty wody (TEWL - transepidermal water loss) i mikropęknięć naskórka [2]. Takie osłabienie bariery naskórkowej inicjuje stan zapalny, a brak równowagi między aktywnością proteaz i antyproteaz jest kluczowym etapem pośrednim [2]. Warto także podkreślić, że nieszczelna bariera naskórkowa sprzyja penetracji alergenów i czynników drażniących ze środowiska, co nasila zapalenie i dalsze uszkodzenie skóry.

Okresy zaostrzeń i remisji

Warto podkreślić raz jeszcze, że AZS ma przewlekły i nawrotowy charakter. Do poprawy kondycji skóry dochodzi najczęściej w miesiącach letnich, a zaostrzenia obserwuje się w okresie jesiennym i wiosennym [3]. Jednak coraz większa powszechność występowania urządzeń klimatyzacyjnych sprawia, że do zaostrzeń choroby może dochodzić również w okresie letnim [4]. Do określenia stopnia nasilenia choroby najczęściej używanym narzędziem jest skala SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis), która ocenia 2 zasadnicze parametry kliniczne: powierzchnię zajętej skóry (1) i stopień nasilenia zmian skórnych (2) oraz subiektywną ocenę objawów przez samego pacjenta [1]. Na podstawie wyniku w tej skali dobiera się schemat leczenia. Skala PO-SCORAD (Patient Oriented SCORing Atopic Dermatitis) została stworzoną z myślą o pacjentach z AZS, umożliwia ona lepszą kontrolę przebiegu choroby i przypomina o pielęgnacji skóry, która stanowi podstawę terapii AZS [1]. Jest to szczególnie istotne, gdyż właśnie kilkukrotne stosowanie odpowiednich emolientów w ciągu dnia pozwala na przywrócenie funkcji bariery skórnej. W przebiegu AZS compliance pacjentów w stosunku do zaleceń lekarskich jest niezadowalający, stąd edukacja w zakresie stosowania właściwego emolientu jest bardzo istotna. Aplikacja bazująca na tej skali wydaje się być ciekawą propozycją dla pacjentów z AZS, szczególnie w dobie utrudnionego kontaktu na linii pacjent-lekarz.

Odbudowa bariery naskórkowej – nadrzędny cel terapii

Odpowiednia pielęgnacja skóry to klucz do sukcesu w terapii AZS. Pacjentów należy informować o konieczności unikania długich kąpieli (maks. 5 min.) w gorącej wodzie (temperatura nie powinna przekraczać 27-30°C), które prowadzą do odwodnienia skóry [5]. Głównym celem terapii AZS jest odbudowa uszkodzonej bariery naskórkowej. Na każdym etapie leczenia podstawą są emolienty oraz preparaty nawilżające (np. Bepanthen Sensiderm Daily Care), zmniejszające przeznaskórkową utratę wody (TEWL) [1]. Zgodnie z zaleceniami, preparaty tego typu należy stosować min. 2-3 razy dziennie, w ilości co najmniej 200 g tygodniowo u małych dzieci i 500 g tygodniowo u osób dorosłych, najlepiej niezwłocznie po kąpieli (w ciągu 3 min) [1]. W przebiegu AZS obserwowane są zaburzenia mikroflory skóry [6]. Z tego powodu polecane są również kosmetyki z prebiotykami (np. Bepanthen Sensiderm Daily Care), które stymulują wzrost dobroczynnych bakterii, przyczyniając się do wzmacniania funkcji ochronnej skóry [7]. 

Leczenie zaostrzeń

Podstawowe znaczenie mają miejscowe leki przeciwzapalne. W okresie zaostrzeń zaleca się stosowanie mGKS o średniej sile działania przez 2-4 tygodnie [8,9]. W razie bardziej nasilonych zmian skórnych można stosować mGKS o dużej lub bardzo dużej mocy przez okres maksymalnie dwóch tygodni, a następnie zastąpić je preparatami o niższej sile działania do czasu ustąpienia zmian [8]. Nawet 83,7% pacjentów może mieć obawy przed stosowaniem miejscowej sterydoterapii [10]. Aby zwiększyć komfort pacjentów i bezpieczeństwo leczenia rekomenduje się używanie tzw. „jednostki opuszki palca” (FTU – fingertip unit), która odpowiada około 500 mg preparatu i jest to ilość kremu//maści wyciśniętej przez końcówkę o średnicy 5 mm nakładanej od dystalnego fałdu skórnego do czubka palca wskazującego pacjenta. Ułatwia to zobrazowanie pacjentowi ilości preparatu jaką powinien użyć, np. 1 FTU do leczenia palców, dłoni i grzbietu ręki; 2,5 FTU do leczenia zmian na twarzy i szyi [11]. Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK) - pimekrolimus, w postaci kremu 1% zalecany jest w łagodnej postaci AZS jako lek pierwszego wyboru, z kolei takrolimus w maści o stężeniu 0,03% i 0,1% zalecany jest w umiarkowanym i ciężkim wyprysku atopowym [1]. Preparaty te stosuje się dwa razy dziennie, można je aplikować na wrażliwe okolice skóry tj. twarz i szyja. Pomimo lepszego profilu bezpieczeństwa mIK w porównaniu z mGKS, pacjentów na początku terapii zniechęca świąd i zaczerwienienie pojawiające się po aplikacji na skórę, które jednak ustępuje po kilku dniach stosowanego leczenia [1]. Przy aplikacji mIK powinno się także zalecić stosowanie skutecznej ochrony przeciwsłonecznej [1].

Zaostrzenie AZS może być związane z infekcją, najczęściej wywołaną przez gronkowca złocistego. W przypadku występowania klinicznych objawów zakażenia należy zastosować  leczenie przeciwdrobnoustrojowe [1]. Nie zaleca się jednak rutynowego stosowania antybiotykoterapii z powodu narastającej antybiotykooporności. Coraz większą uwagę zwraca się na preparaty zawierające prebiotyki tj. Bepanthen Sensiderm Daily Care, które stymulują wzrost prawidłowej mikrobioty, działają selektywnie i nie prowadzą do rozwoju antybiotykooporności.

Terapia podtrzymująca - AZS w praktyce 

Nowoczesne leczenie przewlekłe u pacjentów z AZS o umiarkowanym nasileniu polega na stosowaniu terapii proaktywnej. Polega ona na długoterminowym stosowaniu takrolimusu nawet po ustąpieniu zmian zapalnych [1]. Wykazano, że terapia proaktywna wydłuża czasu do pierwszego zaostrzenia choroby, poprawia jakości życia oraz obniża koszty leczenia [1]. Równocześnie z takrolimusem zaleca się stosowanie emolientów, również na niezmienioną skórę [12]. 

W związku z patofizjologią schorzenia i jego przewlekłym przebiegiem najistotniejszym elementem leczenia jest przewlekłe stosowanie preparatów uzupełniających braki w naskórku, tj. Bepanthen Sensiderm Daily Care (w fazie remisji) lub Bepanthen Sensiderm krem (w fazie zaostrzeń), celem zabezpieczenia i odbudowy bariery naskórkowej. Emolienty i kosmetyki nawilżające tj. Bepanthen Sensiderm Daily Care należy stosować nieprzerwanie, nawet jeżeli na skórze nie ma wyraźnych zmian zapalnych, utrzymując skórę wolną od zaostrzeń [1,13]. Dodatkowo preparaty te podtrzymują stan remisji po jej indukcji miejscowymi preparatami przeciwzapalnymi i zmniejszają ilość stosowanych mGKS [1]. Każdy chory z AZS zmaga się przeciętnie 9 razy w ciągu roku z zaostrzeniem choroby, które trwa średnio 15 dni [14]. Dzięki zastosowaniu Bepanthen Sensiderm Daily Care okres bez zaostrzeń choroby można wydłużyć o przynajmniej 3 miesiące.

Świąd istotnie obniża jakość życia pacjentów z AZS. Podstawą interwencji łagodzących swędzenie jest odpowiednie nawilżenie skóry, ulgę przynoszą również preparaty zawierające dekspantenol np. wyrób medyczny Bepanthen Sensiderm krem - redukujący świąd i zaczerwienienie już w 30 minut. Powszechnie przepisywane doustne leki przeciwhistaminowe II generacji nie mają potwierdzonej skuteczności w łagodzeniu świądu i ich użycie powinno być ograniczane [8,15].