Nastolatka z ciężką postacią trądziku wieku młodzieńczego

Do dermatologa zgłosiła się 16-letnia pacjentka, którą zaniepokoiło zaostrzenie zmian trądzikowych okolicy twarzy, ramion i pleców. Nastolatka powiedziała, że wraz z rozpoczęciem nowej szkoły (około 3 miesięcy temu) trądzik nasilił się, zaczął zajmować większą powierzchnię ciała oraz nie ustępował. Dotychczas stosowała miejscowo na zmiany miejscowo nadtlenek benzoilu w połączeniu z adapalenem w postaci żelu. Przeszła również kurację stosowanym miejscowo antybiotykiem, bez pożądanego efektu. Obecnie zmiany zajmują około 50% twarzy, 60% powierzchni skóry pleców i ramion. W związku ze zmianami pacjentka zgłasza pogorszenie samooceny oraz obniżenie nastroju. 

W pogłębionym wywiadzie

Pacjentka nie zgłasza dolegliwości bólowych. Podaje natomiast zwiększony poziom stresu związany z nową szkołą. W związku z dalekimi dojazdami zgłasza również skrócenie czasu trwania snu oraz zmiany nawyków żywieniowych, częstsze sięganie po gotowe produkty spożywcze. Neguje nałogi, alergie i uczulenia. Nie przyjmuje innych leków (poza miejscowymi w kierunku leczenia trądziku) na stałe. Jest pod kontrolą ginekologiczną, przyjmuje antykoncepcję hormonalną. 

Masa ciała pacjentki: 60 kg przy 170 cm wzrostu, 21 BMI.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka w kontakcie słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6°C. Na skórze twarzy, ramion i pleców zmiany skórne w postaci grudek i guzków intensywnie zabarwione na kolor czerwony, miejscowo zauważalne bliznowacenia. Zajęte około 60% powierzchni pleców. Poza tym skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 70/min. BP 120/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Zalecenia

W związku z nasileniem objawów i rozpoznaniem trądziku w stopniu ciężkim oraz nieskutecznością dotychczasowego leczenia, po rozmowie z pacjentką i jej matką dotyczącej możliwych metod leczenia, podjęto decyzję o włączeniu doustnej izotretynoiny w dawce 20 mg/d, po wcześniejszej analizie badań laboratoryjnych.

Zlecono panel badań, które należy wykonać przed wdrożeniem planowanego leczenia: 

• morfologia krwi obwodowej, 
• lipidogram,
• AIAT, AspAT,
• beta hCG.

Wizytę z wynikami zaplanowano na kolejny tydzień. 

Postępowanie niefarmakologiczne

Zalecono pacjentce powrót do zdrowych nawyków żywieniowych. Podkreślono, że niektóre produkty spożywcze, szczególnie te o wysokim IG i nabiał, mogą nasilać objawy trądzikowe - najlepiej ograniczyć ich spożycie i obserwować zmiany. Zalecono zmodyfikowanie higieny snu i dbanie o co najmniej 7 h snu dziennie. Podkreślono wagę starannej pielęgnacji skóry. Wytłumaczono zasady odpowiedniego mycia i dbania o skórę trądzikową, w tym nawilżania i natłuszczania (na rynku dostępnych jest dużo serii kosmetyków przeznaczonych do pielęgnacji skóry podczas doustnej terapii przeciwtrądzikowej, np. Keracnyl Repair). 

Wizyta 2 

Po tygodniu pacjentka zgłosiła się z wynikami badań w celu rozpoczęcia terapii izotretynoiną. W badaniu przedmiotowym i podmiotowym bez zmian. 

Wyniki badań 

• morfologia bez istotnych klinicznie odchyleń
• AlAT 20 IU/l, AspAT 10 IU/l
• LDL 120 mg/dl, HDL 60 mg/dl, trójglicerydy 105 mg/dl
• beta hCG poniżej 10mlU/ml

Zalecenia

W związku z wynikami badań nieodbiegającymi od wartości referencyjnych włączono doustną izotretynoinę w dawce 20 mg/d, jak zadecydowano na pierwszej wizycie.  Opisano możliwe skutki niepożądane leczenia, zwrócono uwagę na możliwe pojawienie się nadmiernego wysuszenia skóry i śluzówek, zalecono odpowiednie nawilżenie i natłuszczenie. Podkreślono, że początkowo leczenie może nie dawać spektakularnych efektów, a działanie będzie widoczne z czasem trwania terapii (decyzję o jej zakończeniu podejmuje lekarz). W związku z teratogennością stosowanego leku, po konsultacji z ginekologiem pacjentki i po uzyskaniu zgody od pacjentki oraz jej prawnego opiekuna włączono antykoncepcję hormonalną po wcześniejszym wytłumaczeniu zasadności takiego działania. Polecono stosowanie ochrony przeciwsłonecznej przez cały czas trwania terapii (kremy z filtrem SPF>30). Zlecono monitorowanie wskaźników laboratoryjnych (lipidogram, enzymy wątrobowe) co 2-3 miesiące, comiesięczne wykonywanie testów ciążowych z moczu oraz zaplanowano kolejną wizytę za 4 tygodnie. 

Wizyta 3

Wizyta kontrolna 4 tygodnie po włączeniu leczenia. Pacjentka zgłasza wysuszenie czerwieni wargowej i sporadycznie pojawiające się krwotoki z nosa (3-krotnie od włączenia leczenia). Skarży się również na bóle stawowe (problemy z wcześniej wykonywanymi ćwiczeniami fizycznymi). Pacjentka nie zaobserwowała pozytywnych efektów terapii. Ponadto zauważyła zwiększoną liczbę zmian skórnych. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka w kontakcie słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6°C. Na skórze twarzy, ramion i pleców zmiany skórne w postaci grudek i guzków intensywnie  zabarwione na kolor czerwony, miejscowo zauważalne z bliznowacenia. Zajęte około 50% powierzchni pleców. Poza tym skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 73/min. BP 115/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Wyniki badań 

• AlAT 22 IU/l, AspAT 15 IU/l 
• LDL 100 mg/dl, HDL 60 mg/dl, trójglicerydy 105 mg/dl
• beta hCG poniżej 10mlU/ml 

Zalecenia

W związku z pojawiającymi się działaniami niepożądanymi leczenia, które są dla pacjentki nieakceptowalne, podjęto decyzję o zmniejszeniu dawki do 15 mg/d. Zalecono stosowanie preparatów nawilżających śluzówkę nosa oraz częste nawilżanie czerwieni wargowej i całego ciała. Przypomniano zalecenia z wcześniejszej wizyty. Zaplanowano kontrolę za miesiąc. 

Komentarz 

Leczenie trądziku preparatami doustnymi izotretynoiny jest wyzwaniem dla lekarzy dermatologów, ale również lekarzy, którzy mogą spotkać się ze skutkami ubocznymi tego leczenia (np. lekarzy przyjmujących w POZ). Najczęstszymi powikłaniami są:

• suchość skóry, warg; 
• zapalenie kącików ust;
• wysychanie błon śluzowych nosa i gardła;
• suchość oczu;
• krwawienia z nosa [1].

Kuracji może jednak towarzyszyć ogólna nadwrażliwość skóry, miejscowe złuszczanie naskórka, bóle stawów, mięśni, bóle głowy oraz zaburzenia nastroju. W związku z tym pacjent leczony dermatologicznie może znaleźć się w gabinecie zarówno lekarza medycyny rodzinnej, jak i np. ortopedy. 

Włączając leczenie retinoidami należy pamiętać o ich działaniu i prowadzić pacjenta według ściśle określonych zasad. Na podstawie najnowszych przeglądów systematycznych i metaanalizy stwierdzono, że po wstępnej ocenie na początku leczenia nie ma konieczności okresowego wykonywania badań laboratoryjnych przy typowym dawkowaniu izotretynoiny u pacjentów bez chorób współistniejących [2,3]. Natomiast wytyczne oparte na stanowisku ekspertów zalecają monitorowanie czynności wątroby i lipidogramu do czasu stabilizacji dawki [3]. Każdego pacjenta należy pouczyć o teratogennym działaniu pochodnymi witaminy A, a u kobiet w wieku rozrodczym włączyć antykoncepcję hormonalną. 

W efektywnej terapii izotretynoiną należy brać pod uwagę jakość życia pacjenta podczas leczenia i dokuczliwość skutków ubocznych. Dopasowanie odpowiedniej dawki, która jednocześnie przyniesie zamierzony efekt kliniczny i nie obciąży pacjenta nadmiernie tak, by chciał kontynuować terapię (która trwa od kilku do kilkunastu miesięcy) to klucz do odpowiedniej współpracy. Dotychczas na rynku dostępne były jedynie preparaty doustne o mocy 10 i 20 mg, przez co dopasowanie odpowiedniej terapii wiązało się z koniecznością np. ręcznego dzielenia leków przez pacjentów. W praktyce warto sięgać po produkty lecznicze z możliwie jak najszerszym zakresem dawek (np. Curacne), co umożliwia dokładne dopasowanie odpowiedniej dawki. Wpływa to pozytywnie na stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza, na współpracę  z nim i na efekty kliniczne. 

Obok dopasowania odpowiedniej dawki, należy kłaść nacisk na edukację pacjentów dotyczącą pielęgnacji skóry w trakcie trwania kuracji izotretynoiną. Już od pierwszej wizyty warto podkreślać wagę starannego nawilżania np. dermokosmetykami zawierającymi hydroksydecynę (np. Keracnyl Repair), które mają za zadanie regenerować skórę oraz łagodzić powstające podrażnienia, a tym samym redukować działania niepożądane leczenia. Substancja czynna kremu stymuluje syntezę naturalnych czynników nawilżających (NMF). Preparaty zawierające witaminę F, takie jak Keracnyl Repair, przywracają ponadto równowagę płaszcza hydrolipidowego skóry, łagodząc uczucie napięcia i podrażnienia. Należy zwrócić również uwagę pacjentów na obowiązek stosowania kremów z filtrem, ponieważ skóra podczas kuracji izotretynoiną jest szczególnie podatna na szkodliwe działanie promieniowania UV. 

Weryfikacja merytoryczna: dr n. med. Klaudia Dopytalska