Pacjent z łagodną depresją i trądzikiem

Wizyta 1 

Do dermatologa zgłosił się 25-letni pacjent, od roku obserwujący zaostrzenie zmian skórnych okolicy twarzy (głównie policzków) oraz ramion. Mężczyzna leczy trądzik od 20. roku życia. W latach 2020-2022 (okres pandemii COVID-19) nie pozostawał pod opieką specjalistyczną. Zgłosił, że wraz z powrotem pracy do formy stacjonarnej ponownie rozpoczął palenie papierosów. Mężczyzna zaobserwował również, że wraz z powrotem do pracy stacjonarnej (około 10 miesięcy temu) trądzik nasilił się, zaczął zajmować większą powierzchnię ciała, a zmiany stały się bolesne.

W przeszłości pacjent stosował na zmiany miejscowo nadtlenek benzoilu w połączeniu z adapalenem w postaci żelu. Pod koniec 2019 roku przeszedł 12-tygodniową kurację tetracykliną, która przyniosła redukcję obszaru zmian skórnych, ale nie zniosła ich całkowicie. Obecnie zmiany zajmują około 60% twarzy i 60% powierzchni ramion. Pacjent wydaje się wycofany, małomówny, nie utrzymuje kontaktu wzrokowego. 

W pogłębionym wywiadzie

Pacjent zgłasza dolegliwości bólowe w okolicy skóry twarzy, związane z mimiką. Podczas pogłębionego wywiadu opisuje występujące w ostatnim czasie problemy z zasypianiem, niespokojny sen i częste wybudzenia w nocy (około 4 razy). Pacjent powiedział również, że wraz z powrotem do pracy stacjonarnej ma problemy z koncentracją, zwiększył się poziom stresu i trudniej mu kończyć zlecone zadania. W związku ze zgłaszanymi dolegliwościami dermatolog zaproponował pacjentowi badanie z wykorzystaniem skali depresji Becka, tłumacząc jego zasadność. Pacjent uzyskał 19 punktów - wynik wskazujący na górny punkt odcięcia dla łagodnej depresji. Dotychczas nigdy nie leczył się psychiatrycznie.

Mężczyzna neguje alergie i uczulenia. Od 10 miesięcy wypala pół paczki papierosów dziennie. Początkowo negował przyjmowanie jakichkolwiek leków, ale zapytany o ostatnie wizyty u specjalistów, przypomniał sobie o przepisanej przez lekarza gastroenterologa 4-składnikowej terapii eradykacyjnej H. pylori (IPP, sole bizmutu, tetracyklina, metronidazol), którą powinien zacząć w ciągu najbliższych dni. Nie pozostaje pod opieką innych lekarzy specjalistów. 

Masa ciała pacjenta: 85kg przy 183cm wzrostu, BMI 25,4

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w kontakcie słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6°C. Na skórze twarzy i ramion zmiany skórne w postaci grudek i guzków intensywnie zabarwione na kolor czerwony, miejscowo zauważalne bliznowacenie. Poza tym skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 75/min. BP 120/80mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Zalecenia

W związku z nasileniem objawów i rozpoznaniem trądziku w stopniu ciężkim, po rozmowie z pacjentem dotyczącej możliwych metod leczenia, podjęto decyzję o włączeniu doustnej izotretynoiny w dawce 30mg/d po zakończeniu leczenia eradykacyjnego H. pylori (za około 2 tygodnie) oraz po wcześniejszej analizie badań laboratoryjnych. Do tego czasu zalecono stosowanie nadtlenku benzoilu w połączeniu z adapalenem w postaci żelu.

Zlecono panel badań, które należy wykonać przed wdrożeniem planowanego leczenia: 

• morfologia krwi obwodowej, 
• lipidogram, 
• AIAT, AspAT.

Wizytę z wynikami zaplanowano za miesiąc. 

Postępowanie niefarmakologiczne

Przeprowadzono z pacjentem rozmowę o wynikach badania skalą Becka. Zalecono wizytę u psychiatry, podkreślając wpływ stanu psychicznego na dobrostan pacjenta. Sporządzono notatkę dla specjalisty o planowanym leczeniu izotretynoiną, poproszono o ustosunkowanie się do tego planu terapeutycznego w związku z obecnym stanem pacjenta. Zalecono rezygnację z palenia papierosów, podkreślając możliwy wpływ nałogu na zaostrzenie zmian skórnych. Podkreślono znaczenie starannej pielęgnacji skóry. Wytłumaczono zasady odpowiedniego mycia i dbania o skórę trądzikową, w tym nawilżania i natłuszczania (na rynku dostępnych jest dużo serii kosmetyków przeznaczonych do pielęgnacji skóry podczas doustnej terapii przeciwtrądzikowej, np. Keracnyl Repair). 

Wizyta 2 

Po miesiącu pacjent zgłosił się z wynikami badań w celu rozpoczęcia terapii izotretynoiną. Nie zaobserwowano redukcji zmian skórnych po 4 tygodniach stosowania nadtlenku benzoilu w połączeniu z adapalenem w postaci żelu. W badaniu przedmiotowym i podmiotowym bez zmian. Pacjent zakończył terapię eradykacyjną H. pylori 2 tygodnie temu. Zgłosił się również do psychiatry, który potwierdził podejrzenie depresji i włączył leczenie escitalopramem w dawce 10mg/d. Psychiatra ustosunkował się do planu leczenia retinoidami, opisał korzyści płynące z leczenia zmian skórnych pacjenta dla jego stanu psychofizycznego i nie zauważył bezwzględnych przeciwwskazań do włączenia izotretynoiny. Kolejną wizytę u psychiatry zaplanowano na za dwa tygodnie.

Wyniki badań 

• morfologia bez istotnych klinicznie odchyleń
• AlAT 15IU/l, AspAT 25IU/l
• cholesterol całkowity 200mg/dl, LDL 140mg/dl, HDL 50mg/dl, trójglicerydy 120mg/dl

Zalecenia

W związku z wynikami badań nieodbiegającymi od wartości referencyjnych i zakończeniem terapii tetracykliną (wchodzącą w skład leczenia eradykacyjnego H. pylori), włączono doustną izotretynoinę w dawce 30mg/d, jak zadecydowano na pierwszej wizycie. Podkreślono, aby wszystkie niepokojące objawy związane z obniżeniem nastroju zgłaszać zarówno psychiatrze, jak i na wizytach dermatologicznych. Opisano pozostałe potencjalne skutki niepożądane leczenia, zwrócono uwagę na możliwe pojawienie się nadmiernego wysuszenia skóry i śluzówek, zalecono odpowiednie nawilżenie i natłuszczenie np. dermokosmetykami zawierającymi hydroksydecynę (np. Keracnyl Repair), które mają za zadanie regenerować skórę oraz łagodzić powstające podrażnienia, a tym samym redukować działania niepożądane leczenia. Podkreślono, że początkowo leczenie może nie dawać spektakularnych efektów, a działanie będzie widoczne z czasem trwania terapii. Decyzję o jej zakończeniu podejmuje lekarz. Polecono stosowanie ochrony przeciwsłonecznej przez cały czas trwania terapii (kremy z filtrem SPF>30). Zlecono monitorowanie wskaźników laboratoryjnych (lipidogram, enzymy wątrobowe) co 2-3 miesiące, zaplanowano kolejną wizytę za 4 tygodnie. 

Wizyta 3

Wizyta kontrolna 4 tygodnie po włączeniu leczenia. Pacjent zgłasza wysuszenie czerwieni wargowej oraz sporadycznie pojawiające się krwawienia z nosa. Mężczyzna jest pod opieką lekarza psychiatry, nie zauważył istotnego obniżenia nastroju. Pacjent nie zaobserwował dotychczas pozytywnych efektów terapii izotretynoiną. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w kontakcie słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6°C. Na skórze twarzy i ramion zmiany skórne w postaci grudek i guzków intensywnie  zabarwione na kolor czerwony, miejscowo zauważalne z bliznowacenia. Poza tym skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 73/min. BP 115/80mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Wyniki badań 

• AlAT 20IU/l, AspAT 20IU/l 
• cholesterol całkowity 185mg/dl, LDL 105mg/dl, HDL 55mg/dl, trójglicerydy125 mg/dl

Zalecenia

W związku z brakiem istotnych działań niepożądanych leczenia oraz oczekiwaniami pacjenta dotyczącymi efektów terapii izotretynoiną, podjęto decyzję o zwiększeniu dawki do 40mg/d. Zalecono stosowanie preparatów nawilżających śluzówkę nosa oraz częste nawilżanie czerwieni wargowej i całego ciała. Przypomniano zalecenia z wcześniejszej wizyty. Zaplanowano kontrolę za miesiąc. 

Komentarz 

Leczenie trądziku jest wyzwaniem wielodyscyplinarnym zarówno dla lekarzy dermatologów i psychiatrów, ale również dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy mogą spotykać się z pacjentami doświadczającymi zaburzeń nastroju związanymi z odbiorem własnego ciała. Częstość występowania depresji wśród pacjentów dermatologicznych może sięgać nawet 25-40% w porównaniu z 6-8% obserwowanym w populacji ogólnej [1]. Wiedza na temat ścisłego związku między trądzikiem a problemami ze zdrowiem psychicznym jest coraz większa [2]. Ze względu na widoczne obszary skóry objęte trądzikiem, powszechny problem „pryszczy” może utrudniać codzienne życie osób, których te zmiany dotyczą. Uważa się, że wpływ trądziku na obraz własnego ciała jest istotnym czynnikiem przyczyniającym się do współistnienia depresji, lęku, a czasem nawet myśli samobójczych [3]. Dlatego rozpoznanie i leczenie depresji ma u chorego na trądzik ogromne znaczenie. 

Wiadomo, że sama obecność trądziku wpływa na występowanie zaburzeń zdrowia psychicznego [4]. Istnieją doniesienia o związku między depresją oraz zwiększonym ryzyku samobójstw a przyjmowaniem izotretynoiny [5]. Opierają się one głównie na opisanych w literaturze przypadkach klinicznych [6]. W metaanalizie 31 kontrolowanych badań nie znaleziono jednak dowodów na zwiększenie częstości depresji lub samobójstw podczas leczenia izotretynoiną [7]. Ponadto, obserwuje się poprawę stanu psychicznego u pacjentów po włączeniu terapii trądziku. Nie można jednak zignorować możliwych indywidualnych reakcji na izotretynoinę oraz ogólnie wysokiego ryzyka depresji i samobójstw u młodzieży i młodych dorosłych, dlatego ważne jest, aby przed i w trakcie leczenia izotretynoiną, kontrolować pacjentów pod kątem depresji i zaburzeń nastroju. Jeśli pacjenci mają czynną depresję lub wcześniejszą historię zaburzeń psychicznych, warto prowadzić leczenie wspólnie z lekarzem psychiatrą. W tym wypadku kluczowe znaczenie ma komunikacja między lekarzem przepisującym izotretynoinę, pacjentem oraz specjalistą psychiatrii. 

Kolejnym wyzwaniem stojącym przed lekarzem włączającym izotretynoinę są przyjmowane przez pacjenta leki. Zarówno w przypadku występowania objawów depresyjnych, jak i stosowania innych leków przez osoby zgłaszające się do dermatologa, kluczowe jest zebranie pogłębionego wywiadu z pacjentem. Aby odpowiednio prowadzić terapię, należy zebrać od pacjenta możliwie jak najwięcej informacji o obecnym stanie zdrowia, odwiedzanych gabinetach specjalistycznych, a co za tym idzie - przyjmowanych lekach. Należy pamiętać, że izotretynoina wchodzi w interakcję z witaminą A, a ich równoczesne stosowanie może spowodować nasilone objawy hiperwitaminozy A. Izotretynoiny nie można również stosować razem z tetracyklinami ze względu na ryzyko wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, a szczególną ostrożność należy zachowywać podczas stosowanie retinoidów równolegle z fenytoiną i działającymi ogólnie kortykosteroidami [8]. 

Więcej o innych najczęstszych działaniach niepożądanych związanych z leczeniem izotretynoiną i podstawach dotyczących monitorowania pacjenta w trakcie leczenia przeczytasz w tym artykule. 

W efektywnej terapii izotretynoiną należy brać pod uwagę zarówno jakość życia pacjenta podczas leczenia, dokuczliwość skutków ubocznych, jak i wystąpienie oczekiwanych efektów leczenia. Dla osób doświadczających obniżonej samooceny i zgłaszających gorszą jakość życia w związku z występowaniem trądziku szybkie obserwowanie efektów terapii może być kluczowe. Należy jednak pamiętać, że dopasowanie odpowiedniej dawki, która jednocześnie przyniesie zamierzony efekt kliniczny i nie obciąży pacjenta nadmiernie tak, by chciał kontynuować terapię, może być wieloetapowym procesem. Dotychczas dostępne na rynku preparaty jedynie o mocy 10 i 20mg ograniczały możliwość dopasowywania terapii do potrzeb pacjenta. W przypadku pacjentów, u których ważna jest szczególna kontrola ilości przyjmowanego leku, np. z zaburzeniami psychicznymi czy przyjmujących inne leki, warto sięgać po produkty lecznicze z możliwie jak najszerszym zakresem mocy (np. Curacne), co umożliwia indywidualne dopasowanie odpowiedniej dawki. Wpływa to pozytywnie na stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza, na współpracę  z nim i na efekty kliniczne. 

W celu jak najlepszej odpowiedzi na leczenie i zapewnienia pacjentowi jak największego bezpieczeństwa terapii, obok dopasowania odpowiedniej dawki należy kłaść nacisk na rozmowę z pacjentem, edukację i kontrolowanie jego stanu psychofizycznego. Jeśli jest taka możliwość, a pacjent wykazuje cechy stanów depresyjnych, należy zachęcać go do zasięgnięcia opinii i ewentualnego leczenia w poradni psychiatrycznej, pamiętając jednak o tym, aby ten aspekt wprowadzać z wyczuciem, unikając poczucia stygmatyzacji u pacjenta.  

Weryfikacja merytoryczna: dr n. med. Klaudia Dopytalska, specjalistka dermatologii i wenerologii