Case Study: Antykoncepcja u kobiet stosujących terapię izotretynoiną

Do dermatologa zgłosiła się 19-letnia pacjentka z powodu trądziku nieustępującego po dotychczasowym leczeniu. Dziewczyna jest obecnie w klasie maturalnej i intensywnie przygotowuje się do egzaminu, co wiąże się z dużym stresem oraz deprywacją snu. Zauważyła, że trądzik nasilił się około 3 miesięcy temu. W przeszłości nastolatka stosowała na zmiany miejscowo nadtlenek benzoilu w połączeniu z adapalenem w postaci żelu. Rok temu przeszła również doustną kurację doksycykliną, która przyniosła umiarkowaną redukcję obszaru zmian skórnych, ale nie zniosła ich całkowicie. W chwili wizyty zmiany zajmują około 30% twarzy, natomiast najbardziej nasilone i bolesne zmiany zajmują około 70% powierzchni skóry pleców i ramion.

W pogłębionym wywiadzie

Pacjentka podaje zwiększony poziom stresu związany z maturą. W trakcie ostatnich miesięcy jakość jej snu uległa pogorszeniu. Zapytana o dietę, opisała ją jako “szybką i wysokoprzetworzoną, ponieważ na inną nie ma czasu”. Neguje nałogi, alergie i uczulenia. Nie przyjmuje innych leków (poza stosowanymi dotychczas na trądzik preparatami miejscowymi) na stałe. Nigdy nie była u ginekologa, nie stosuje żadnej formy antykoncepcji hormonalnej, jest aktywna seksualnie. 

Masa ciała pacjentki: 55 kg przy 166 cm wzrostu, BMI 20.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka w kontakcie słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6°C. Na skórze twarzy, ramion i pleców zmiany skórne w postaci grudek i guzków intensywnie zabarwione na kolor czerwony, na skórze pleców liczne zaskórniki otwarte, miejscowo zauważalne bliznowacenia. Zajęte około 70% powierzchni pleców. Poza tym skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 75/min. BP 115/75 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Zalecenia

Podczas wizyty rozpoznano trądzik w stopniu ciężkim. Po rozmowie z pacjentką i omówieniu wszystkich możliwych opcji terapeutycznych oraz analizie dotychczasowych form leczenia, podjęto decyzję o włączeniu doustnej izotretynoiny w dawce 20 mg/d. Wytłumaczono zasady obowiązujące podczas terapii izotretynoiną, w tym obowiązek stosowania antykoncepcji skonsultowanej z lekarzem ginekologiem. Ustalono, że rozpoczęcie terapii zostanie poprzedzone wykonaniem badań laboratoryjnych oraz konsultacją ginekologiczną.

Zlecono panel badań, które należy wykonać przed wdrożeniem planowanego leczenia: 

• morfologia krwi obwodowej, 
• lipidogram,
• AIAT, AspAT,
• beta hCG.

Sporządzono notatkę skierowaną do lekarza ginekologa, w której poproszono o badanie ginekologiczne oraz dopasowanie najlepszej metody antykoncepcyjnej dla pacjentki. Wizytę z wynikami zaplanowano na kolejny miesiąc. 

Postępowanie niefarmakologiczne

Po badaniu i wyborze leczenia farmakologicznego, z pacjentką przeprowadzono rozmowę na temat postępowania niefarmakologicznego podczas leczenia izotretynoiną. Omówiono wpływ stylu życia na ciężkość choroby. Podkreślono, że wysoko przetworzone produkty spożywcze, szczególnie o wysokim indeksie glikemicznym (IG) i nabiał, mogą nasilać objawy trądzikowe. Zalecono ograniczenie ich spożycia i obserwację zmian zachodzących w okolicach objętych trądzikiem. Podkreślono, że na ciężkość trądziku wpływ ma również odpowiednia higiena snu - zalecono co najmniej 7 godzin snu na dobę. Opisano, jak powinna wyglądać codzienna pielęgnacja skóry. Przybliżono zasady odpowiedniego mycia i dbania o skórę trądzikową, w tym nawilżania i natłuszczania (na rynku dostępnych jest dużo serii kosmetyków przeznaczonych do pielęgnacji skóry podczas doustnej terapii przeciwtrądzikowej, np. Keracnyl Repair). 

Wizyta 2 

Po miesiącu pacjentka zgłosiła się z wynikami badań w celu rozpoczęcia terapii izotretynoiną. W badaniu przedmiotowym i podmiotowym bez zmian. Na wizycie ginekologicznej po przeprowadzeniu wywiadu i pełnego badania ginekologicznego pacjentce zarekomendowano i założono  wkładkę wewnątrzmaciczną z gestagenem. Wymianę wkładki zaplanowano na za 3 lata. 

Wyniki badań 

• morfologia bez istotnych klinicznie odchyleń
• AlAT 10 IU/l, AspAT 20 IU/l
• cholesterol całkowity 185 mg/dl, LDL 100 mg/dl, HDL 50 mg/dl, trójglicerydy 120 mg/dl
• beta hCG poniżej 10 mlU/ml

Zalecenia

W związku z wynikami badań nieodbiegającymi od wartości referencyjnych włączono doustną izotretynoinę w dawce 20 mg/d. Wybrano produkt leczniczy z możliwie jak najszerszym zakresem dawek (np. Curacne), aby umożliwić ewentualną modyfikację dawki w trakcie terapii. Opisano możliwe skutki niepożądane leczenia, takie jak nadmierne wysuszenie skóry i śluzówek, oraz zalecono ich odpowiednie nawilżenie i natłuszczenie. Podkreślono, że efekty leczenia będą widoczne z czasem trwania terapii (decyzję o jej zakończeniu podejmuje lekarz), a pierwsze tygodnie mogą nie dawać widocznych gołym okiem rezultatów. Polecono stosowanie ochrony przeciwsłonecznej przez cały czas trwania terapii (jeżeli nie można uniknąć ekspozycji na słońce, należy stosować kremy o wartości współczynnika ochrony przed światłem SPF co najmniej 15). Zlecono monitorowanie wskaźników laboratoryjnych (lipidogram, enzymy wątrobowe) co 2-3 miesiące, comiesięczne wykonywanie testów ciążowych z moczu oraz zaplanowano kolejną wizytę za 4 tygodnie. 

Wizyta 3

Wizyta kontrolna miesiąc po włączeniu leczenia izotretynoiną. Pacjentka zgłasza wysuszenie czerwieni wargowej, suchość śluzówek oczu oraz nietolerancję soczewek kontaktowych. Kobieta opisała również, że podczas chodzenia po schodach odczuwa ból kolan, którego dotychczas nie doświadczała. Pacjentka nie zaobserwowała pozytywnych efektów terapii izotretynoiną, natomiast zauważyła zatrzymanie nasilania się zmian. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka w kontakcie słowno-logicznym zachowanym. Temp. 36,6°C. Na skórze twarzy, ramion i pleców zmiany skórne w postaci grudek i guzków intensywnie zabarwione na kolor czerwony, na skórze pleców liczne zaskórniki otwarte, miejscowo zauważalne bliznowacenia. Zajęte około 70% powierzchni pleców. Poza tym skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 77/min. BP 125/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Wyniki badań 

• AlAT 20 IU/l, AspAT 20 IU/l 
• cholesterol całkowity 180 mg/dl, LDL 105 mg/dl, HDL 60 mg/dl, trójglicerydy 125 mg/dl
• beta hCG poniżej 10 mlU/ml

Zalecenia

Podczas terapii zaobserwowano pojawienie się działań niepożądanych wpływających na jakość życia pacjentki, w związku z czym podjęto decyzję o zmniejszeniu dawki do 15 mg/d. Dzięki zastosowaniu preparatu z szerokim wyborem dawek (np. Curacne), udało się zmodyfikować dawkę w obrębie tego samego leku. Zalecono stosowanie preparatów nawilżających śluzówkę nosa oraz oczu. Przypomniano zalecenia z wcześniejszej wizyty. Zaplanowano kontrolę za miesiąc. 

Komentarz 

Izotretynoina wykazuje działanie teratogenne i może wywoływać zaburzenia rozwojowe płodu [1]. W związku z tym kobiety w wieku rozrodczym w trakcie leczenia tą substancją muszą stosować skuteczne metody antykoncepcyjne 1 miesiąc przed rozpoczęciem, w trakcie trwania terapii oraz 1 miesiąc po jej zakończeniu [1]. Ponadto, pacjentki stosujące izotretynoinę powinny wykonać i otrzymać dwa negatywne wyniki testów ciążowych przed rozpoczęciem stosowania izotretynoiny, a następnie co miesiąc kontrolować poziom beta hCG [2]. Jeżeli dotychczas pacjentka nie stosowała antykoncepcji hormonalnej skonsultowanej z ginekologiem, przed rozpoczęciem leczenia izotretynoiną powinna odbyć wizytę ginekologiczną z pełnym badaniem podmiotowym i przedmiotowym, której wynikiem będzie dobór optymalnej metody antykoncepcyjnej dla konkretnej pacjentki. 

W gabinecie dermatologicznym w przypadku kobiet w wieku rozrodczym szczególnie ważna jest edukacja na temat antykoncepcji. Zrozumienie jej zasad jest niezbędne do prawidłowego stosowania. Co więcej, pacjentkom należy rekomendować jednoczesne stosowanie dwóch metod antykoncepcyjnych (np. hormonalną wraz z barierową), podkreślając, że w przypadku osób aktywnych seksualnie nie istnieje pojedyncza forma kontroli urodzeń mająca bezwzględną, 100-procentową skuteczność [3]. Ponadto, biorąc pod uwagę ryzyko związane z brakiem 100% skuteczności metod antykoncepcyjnych, w trakcie trwania terapii izotretynoiną wymagane jest wykonywanie oznaczenia poziomu beta hCG przed kontrolnymi wizytami dermatologicznymi.   

Warto podkreślić, że zarówno w kontekście wyboru odpowiedniego leczenia przeciwtrądzikowego i dopasowania jego dawek, jak i wyboru i rzetelnego stosowania antykoncepcji ważna jest rozmowa z pacjentką oraz wytłumaczenie istotnych elementów leczenia, tj. antykoncepcji w przypadku stosowania leków o potencjale teratogennym. Wpływa to pozytywnie na stosowanie się pacjentki do zaleceń lekarza, na współpracę i, co najważniejsze, na efekty kliniczne. 

W przypadku leków o potencjale teratogennym ważne jest również dopasowanie odpowiedniej dawki, która jednocześnie przyniesie zamierzony efekt kliniczny w możliwie jak najkrótszym czasie. Dotychczas na rynku były dostępne leki o mocy 10 i 20 mg, co ograniczało możliwość dopasowywania terapii do potrzeb pacjentów. Obecnie warto sięgać po produkty lecznicze z możliwie jak najszerszym zakresem mocy (np. Curacne), aby ułatwiać indywidualne dopasowanie odpowiedniej dawki do oczekiwań pacjentów co do długości terapii, ale przede wszystkim efektów i występowania ewentualnych działań niepożądanych.  

Weryfikacja merytoryczna: dr n. med. Klaudia Dopytalska, specjalistka dermatologii i wenerologii