Diagnozuj i lecz: HFpEF i subkliniczna niedoczynność tarczycy u pacjenta po zawale

Subkliniczna niedoczynność tarczycy jest częstym zaburzeniem u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi. W tej populacji wymaga szczególnie ostrożnego postępowania terapeutycznego, z uwzględnieniem ryzyka sercowo-naczyniowego, współistniejącej niewydolności serca oraz zaburzeń gospodarki węglowodanowej. U chorych z TSH >10 mIU/l leczenie jest rekomendowane, natomiast przy niższych wartościach decyzję należy podejmować indywidualnie, zwłaszcza u osób >65. r.ż. oraz z chorobą niedokrwienną serca.

Widoczne: 33% grafiki

Zobacz całość

Do gabinetu POZ zgłosił się 72-letni pacjent celem omówienia wyników badań laboratoryjnych wykonanych w ramach kontroli kardiologicznej, diagnostyki zaburzeń gospodarki węglowodanowej oraz z powodu narastających dolegliwości ogólnych. W wywiadzie stan po zawale mięśnia sercowego przebytym 4 lata temu. Mężczyzna choruje na chorobę niedokrwienną serca, niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF), nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię oraz nadwagę. 

Od 2 miesięcy zgłasza osłabienie po obfitych posiłkach oraz senność w godzinach popołudniowych. Dodatkowo opisuje uczucie marznięcia, zimne dłonie, suchą skórę oraz wypadanie włosów. W ciągu ostatnich 2 miesięcy przybrał 4 kg mimo braku istotnych zmian w stylu życia. 

Pacjent na stałe przyjmuje:

• perindopril + amlodypinę 5 mg + 10 mg 1× dziennie, 
• bisoprolol (np. Concor Cor) 10 mg 1× dziennie, 
• furosemid 20 mg 1× dziennie, 
• empagliflozynę 10 mg 1× dziennie, 
• atorwastatynę 40 mg 1× dziennie,
• kwas acetylosalicylowy 75 mg 1× dziennie. 

Nie pali papierosów ani nie pije alkoholu. Aktywność fizyczna jest umiarkowana, dostosowana do wydolności w przebiegu niewydolności serca. W wywiadzie rodzinnym: u ojca pacjenta w 75. r.ż. zdiagnozowano niedoczynność tarczycy. 

Pacjent w stanie ogólnym dobrym, wydolny krążeniowo i oddechowo, z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Ciśnienie tętnicze 132/75 mmHg, tętno 72/min, miarowe. BMI 27,3 kg/m², obwód talii 96 cm. Skóra sucha, chłodna, z ochłodzeniem dystalnych części kończyn. Osłuchowo obustronnie prawidłowy szmer pęcherzykowy. Brzuch miękki, niebolesny. W badaniu nie stwierdzono cech przewodnienia. 

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo – pierwszy pomiar wynosił 113 mg/dl, a w badaniu powtórnym po 2 tygodniach uzyskano 118 mg/dl. HbA1c wynosiła 6,2%. Uzyskane wartości spełniają kryteria stanu przedcukrzycowego. W zakresie funkcji tarczycy odnotowano podwyższone stężenie TSH (7,6 mIU/l) przy prawidłowym, lecz zbliżonym do dolnej granicy normy stężeniu fT4 (0,8 ng/dl), co odpowiada obrazowi subklinicznej niedoczynności tarczycy. W lipidogramie stwierdzono stężenie LDL-C 50 mg/dl oraz nie-HDL-C 78 mg/dl, co wskazuje na bardzo dobrą kontrolę lipidową w prewencji wtórnej choroby sercowo-naczyniowej.

Leczenie subklinicznej niedoczynności tarczycy

• Wdrożenie leczenia substytucyjnego lewotyroksyną (np. Euthyrox N) z uwagi na wiek pacjenta i chorobę niedokrwienną serca – mała dawka początkowa 12,5 µg 1× dziennie, z powolnym zwiększaniem dawki co 2 tygodnie o 12,5 µg, w zależności od tolerancji i wyników kontrolnych badań laboratoryjnych. 
• Zasady przyjmowania: lek przyjmować rano, na czczo, co najmniej 30 minut przed śniadaniem, popić około połową szklanki wody, tabletki nie rozgryzać. 

Leczenie stanu przedcukrzycowego

• Metformina w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu (np. Glucophage XR) – 1000 mg 1× dziennie podczas wieczornego posiłku.

Leczenie niewydolności serca (HFpEF) i redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego

• Kontynuacja dotychczasowej terapii:
  • perindopril + amlodypina 5 mg + 10 mg 1× dziennie, 
  • bisoprolol (np. Concor Cor) 10 mg 1× dziennie, 
  • furosemid 20 mg 1× dziennie, 
  • empagliflozyna 10 mg 1× dziennie, 
  • atorwastatyna 40 mg 1× dziennie, 
  • kwas acetylosalicylowy 75 mg 1× dziennie.

Kontrola i dalsze postępowanie

• TSH i fT4 po 6 tygodniach od wdrożenia lewotyroksyny (np. Euthyrox N). 
• HbA1c po 3 miesiącach. 
• Regularna ocena ciśnienia tętniczego, częstości rytmu serca, masy ciała, eGFR i elektrolitów.
• Edukacja w zakresie stylu życia: redukcja masy ciała, regularna aktywność fizyczna, racjonalizacja diety.

Subkliniczna niedoczynność tarczycy u seniora z chorobą niedokrwienną serca i niewydolnością serca wymaga ostrożnego, indywidualnego podejścia. Nieswoiste objawy, takie jak zmęczenie, przyrost masy ciała czy nietolerancja zimna, mogą maskować się pod obrazem choroby serca, dlatego kluczowy jest obraz kliniczny w połączeniu z wynikami badań laboratoryjnych.

Wdrożenie małej dawki lewotyroksyny (np. Euthyrox N) z powolnym zwiększaniem dawki pozwala na bezpieczną korektę zaburzeń hormonalnych przy minimalizacji ryzyka sercowego.

Równoczesne rozpoznanie stanu przedcukrzycowego oraz obecność wielu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego uzasadniają kompleksowe podejście obejmujące rozpoczęcie leczenia metforminą w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu (np. Glucophage XR), kontynuację dotychczasowego leczenia oraz modyfikację stylu życia.

Przypadek podkreśla znaczenie wieloczynnikowego leczenia u pacjenta wysokiego ryzyka, u którego nawet subkliniczne zaburzenia hormonalne mogą wpływać na przebieg chorób przewlekłych i rokowanie sercowo-naczyniowe.