Diagnozuj i lecz: dyspepsja czynnościowa i ChRP – zespół nakładania

Objawy ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego należą do najczęstszych powodów konsultacji w podstawowej opiece zdrowotnej. W wielu przypadkach obraz kliniczny nie pozwala jednoznacznie przypisać dolegliwości do jednej jednostki chorobowej. U części pacjentów współistnieją objawy typowe zarówno dla choroby refluksowej przełyku (GERD, ChRP), jak i dyspepsji czynnościowej – zjawisko to określa się mianem zespołów nakładania (overlap syndromes).

W praktyce klinicznej sytuacja taka stanowi istotne wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Wspólne mechanizmy patofizjologiczne – zwłaszcza zaburzenia motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego – sprawiają, że u wielu pacjentów konieczne jest podejście terapeutyczne wykraczające poza samo hamowanie wydzielania kwasu żołądkowego.

Do gabinetu POZ zgłosiła się 38-letnia pacjentka z powodu utrzymujących się od kilku miesięcy dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pacjentka opisuje przede wszystkim pieczenie za mostkiem pojawiające się kilka razy w tygodniu, nasilające się szczególnie po obfitych lub tłustych posiłkach. Dolegliwościom tym towarzyszy uczucie cofania się treści żołądkowej do przełyku oraz sporadyczne odbijania. Objawy te mają charakter przewlekły, z okresami przejściowego nasilenia.

Równocześnie kobieta zgłasza inne dolegliwości, które nie są typowe wyłącznie dla choroby refluksowej przełyku. Od kilku miesięcy odczuwa nasilające się uczucie pełności poposiłkowej, nawet po spożyciu niewielkiej ilości pokarmu. Zdarza się również, że w trakcie posiłku pojawia się uczucie wczesnej sytości, zmuszające ją do przerwania jedzenia. Okresowo występują także nudności oraz wzdęcia w nadbrzuszu.

Pacjentka przyznaje, że w ostatnim czasie sporadycznie stosowała dostępne bez recepty inhibitory pompy protonowej, które częściowo zmniejszały uczucie pieczenia za mostkiem, jednak nie wpływały na uczucie zalegania pokarmu w żołądku ani na pełność poposiłkową.

W wywiadzie ogólnym pacjentka nie zgłasza przewlekłych chorób internistycznych. Nie przyjmuje leków na stałe. W wywiadzie nie występują również objawy alarmowe, takie jak dysfagia, utrata masy ciała, krwawienia z przewodu pokarmowego czy uporczywe wymioty. Pacjentka pracuje w trybie siedzącym, prowadzi mało aktywny tryb życia. W ostatnich latach przybrała na masie ciała około 8 kg. Spożywa nieregularne posiłki, często w późnych godzinach wieczornych. Okazjonalnie pije alkohol, nie pali papierosów.

W badaniu przedmiotowym pacjentka w stanie ogólnym dobrym, wydolna krążeniowo i oddechowo, w logicznym kontakcie słownym. BP 128/82 mmHg, HR 74/min. Masa ciała 82 kg, wzrost 171 cm, co odpowiada BMI 28 kg/m² i wskazuje na nadwagę.

W badaniu jamy brzusznej brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez objawów otrzewnowych. W nadbrzuszu stwierdza się niewielką tkliwość uciskową bez oporu patologicznego. Perystaltyka jelit prawidłowa. Nie stwierdza się powiększenia narządów jamy brzusznej ani obecności guzów. Badanie pozostałych układów nie wykazuje istotnych odchyleń od normy.

Analiza zgłaszanych przez pacjentkę objawów wskazuje na współistnienie dwóch zespołów objawowych dotyczących górnego odcinka przewodu pokarmowego. Z jednej strony chora prezentuje typowe objawy choroby refluksowej przełyku, takie jak zgaga oraz regurgitacje, które zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego mogą stanowić podstawę wstępnego rozpoznania ChRP w praktyce POZ [1].

Jednocześnie jednak w obrazie klinicznym występują także objawy typowe dla dyspepsji czynnościowej, w szczególności uczucie pełności poposiłkowej, wczesna sytość oraz wzdęcia. Objawy te są charakterystyczne dla zespołu poposiłkowego dyspepsji czynnościowej (postprandial distress syndrome – PDS) według Kryteriów Rzymskich V [2].

W praktyce klinicznej takie współistnienie objawów nie jest rzadkie. Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego często nakładają się na siebie, a ich objawy mogą współwystępować u jednej osoby. W badaniach klinicznych wykazano, że u znacznego odsetka chorych z dyspepsją czynnościową obserwuje się jednocześnie inne zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, w tym objawy choroby refluksowej przełyku [2].

Wspólnym elementem patofizjologii tych zaburzeń są zaburzenia motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego. W patogenezie choroby refluksowej przełyku istotną rolę odgrywają między innymi zaburzenia czynności dolnego zwieracza przełyku oraz opóźnione opróżnianie żołądka [1]. Z kolei w dyspepsji czynnościowej kluczowe znaczenie mają zaburzenia motoryki żołądka oraz nieprawidłowa odpowiedź przewodu pokarmowego na przyjmowany pokarm [2].

Na podstawie zgłaszanego wywiadu oraz badania przedmiotowego rozpoznano:

• chorobę refluksową przełyku (ChRP),
• dyspepsję czynnościową – postać poposiłkową (PDS),

tworzące obraz zespołu nakładania objawów górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Postępowanie niefarmakologiczne

Ze względu na obecność objawów dyspeptycznych zalecono oznaczenie antygenu H. pylori w kale.

Pacjentce zalecono redukcję masy ciała, regularne spożywanie mniejszych objętościowo posiłków oraz unikanie obfitych posiłków w godzinach wieczornych. Zalecono również ograniczenie spożycia alkoholu oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Modyfikacja stylu życia stanowi istotny element postępowania u pacjentów z chorobą refluksową przełyku i może przyczyniać się do zmniejszenia nasilenia objawów choroby.

Leczenie farmakologiczne

W leczeniu farmakologicznym zastosowano inhibitor pompy protonowej w standardowej dawce dobowej (np. pantoprazol 40 mg), który stanowi podstawę leczenia choroby refluksowej przełyku poprzez skuteczne hamowanie wydzielania kwasu solnego [1].

Ze względu na dominujące objawy dyspepsji poposiłkowej oraz współistnienie zaburzeń motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego do leczenia dołączono również lek prokinetyczny – itopryd (np. Prokit). Posiada on wskazania rejestracyjne zarówno w leczeniu objawów dyspepsji czynnościowej, jak i w leczeniu objawowym choroby refluksowej przełyku, dlatego może stanowić racjonalny element terapii u pacjentów z zespołami nakładania. Ponadto, zgodnie z Kryteriami Rzymskimi V leczenie pierwszego rzutu powinno się prowadzić lekami prokinetycznymi, takimi jak itopryd (np. Prokit).

Itopryd (np. Prokit) jest prokinetykiem o podwójnym mechanizmie działania. Lek działa jako antagonista receptorów dopaminowych D₂ oraz inhibitor acetylocholinoesterazy, co prowadzi do zwiększenia stężenia acetylocholiny w obrębie przewodu pokarmowego i pobudzenia jego motoryki [3]. W efekcie przyspiesza opróżnianie żołądka i poprawia motorykę górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jest wskazany w leczeniu objawów czynnościowej niestrawności oraz w leczeniu objawowym choroby refluksowej przełyku, zarówno w monoterapii, jak i jako dodatek do inhibitorów pompy protonowej [3].

Skuteczność itoprydu (np. Prokit) w leczeniu objawów dyspepsji czynnościowej została potwierdzona w badaniach klinicznych, w których obserwowano istotne zmniejszenie nasilenia objawów takich jak pełność poposiłkowa, wczesna sytość czy nudności już w pierwszych tygodniach terapii [2].

Dodatkowo wykazano, że u pacjentów z chorobą refluksową przełyku dodanie itoprydu (np. Prokit) do terapii PPI prowadzi do istotnego zmniejszenia zgagi, regurgitacji oraz objawów dyspeptycznych związanych z zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego [1].

Pacjentce zalecono kontrolę po 6–8 tygodniach leczenia w celu oceny skuteczności zastosowanej terapii. Podczas wizyty kontrolnej planowana jest ocena nasilenia objawów refluksowych oraz dyspeptycznych.

W przypadku utrzymywania się objawów pomimo leczenia należy rozważyć pogłębienie diagnostyki, w tym wykonanie gastroskopii [1].

Nakładanie się objawów dyspepsji czynnościowej i choroby refluksowej przełyku jest częstym zjawiskiem w praktyce POZ i może utrudniać jednoznaczne rozpoznanie jednostki chorobowej. W takich przypadkach konieczne jest uwzględnienie wspólnych mechanizmów patofizjologicznych, zwłaszcza zaburzeń motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Zastosowanie leczenia ukierunkowanego zarówno na redukcję wydzielania kwasu żołądkowego, jak i poprawę motoryki przewodu pokarmowego (w tym itoprydu, np. Prokit) pozwala na bardziej kompleksowe podejście terapeutyczne i może prowadzić do skuteczniejszej kontroli objawów u pacjentów z zespołami nakładania.