Diagnozuj i lecz: Nadpobudliwe dziecko w gabinecie pediatrycznym

Nadmierna ruchliwość, impulsywność i trudności z koncentracją nie są równoznaczne z ADHD. Jeżeli utrzymują się, występują w więcej niż jednym środowisku i wpływają na funkcjonowanie dziecka, wymagają jednak pogłębionej oceny klinicznej [1,2]. Podstawą postępowania pozostają interwencje dostosowane do rozpoznania i potrzeb dziecka. Jedną z możliwości jest potencjalna interwencja wspomagająca w postaci suplementacji kwasów omega-3 i omega-6 [3–5,9]

Do gabinetu pediatrycznego zgłosiła się z matką 8-letnia dziewczynka z powodu utrzymującej się nadmiernej ruchliwości, impulsywności oraz trudności w kontrolowaniu zachowania. Według relacji matki oraz informacji ze szkoły dziewczynka ma trudności z czekaniem na swoją kolej, często przerywa innym, wtrąca się do rozmów i aktywności oraz ma trudności z przestrzeganiem ustalonych zasad. W sytuacjach frustracji zdarzają się krótkotrwałe, impulsywne wybuchy złości. Sporadycznie występują drobne zachowania agresywne, takie jak odepchnięcie rówieśnika lub wyrwanie przedmiotu, bez cech nasilonej ani celowej agresji.

Rozwój psychoruchowy przebiegał prawidłowo. Obecnie dziewczynka uczęszcza do II klasy szkoły podstawowej. Funkcjonowanie intelektualne prawidłowe, osiąga dobre wyniki w nauce, bez istotnych trudności w zakresie przyswajania materiału, ale z okresowymi trudnościami z utrzymaniem skupienia. Pomimo prawidłowego funkcjonowania poznawczego nadruchliwość i impulsywność są obserwowane zarówno w domu, jak i w środowisku szkolnym oraz wpływają na codzienne funkcjonowanie społeczne i relacje z rówieśnikami.

Dziewczynka przeszła diagnostykę psychologiczną w kierunku ADHD. Rozpoznania nie potwierdzono. Mimo niespełnienia kryteriów rozpoznania trudności pozostają obecne, dlatego matka zgłosiła się w celu ustalenia dalszego postępowania wspierającego koncentrację, kontrolę impulsów i codzienne funkcjonowanie dziecka. Dziewczynka nie choruje przewlekle, na stałe przyjmuje wyłącznie witaminę D₃ 1000 j.m., jednak matka dopytuje o możliwość suplementacji łagodzącej objawy ADHD. Alergii dotychczas nie stwierdzono. Wywiad rodzinny nieobciążony.

Dziewczynka w stanie ogólnym dobrym, wydolna krążeniowo i oddechowo, aktywna. Nie prezentuje cech infekcji. Akcja serca 84/min, ciśnienie tętnicze 104/66 mmHg, liczba oddechów 18/min, SpO₂ 99%, temperatura ciała 36,7 °C. Skóra różowa, ciepła, bez widocznych zmian patologicznych. Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie prawidłowy szmer pęcherzykowy. Akcja serca miarowa, bez słyszalnych szmerów dodatkowych. Brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych. 

Pacjentka utrzymuje kontakt adekwatny do wieku, logiczny, bez cech zaburzeń świadomości. W trakcie rozmowy widoczny łagodny niepokój ruchowy – często zmienia pozycję na krześle i porusza stopami. Kilkukrotnie zaczyna odpowiadać przed zakończeniem pytania i wchodzi matce w słowo, po krótkim upomnieniu wraca do rozmowy. Nie obserwuje się nasilonej agresji ani dezorganizacji zachowania.

W aktualnej ocenie obecne są podprogowe trudności w zakresie nadruchliwości, impulsywności i regulacji zachowania – same zachowania tego typu nie wystarczają do rozpoznania ADHD, jeśli nie są spełnione wymagania dotyczące utrzymywania się objawów, ich obecności w wielu sytuacjach oraz bezpośredniego negatywnego wpływu na funkcjonowanie [1,2].

Ponieważ przeprowadzona diagnostyka nie potwierdziła ADHD, w przedstawionym planie nie przewidziano farmakoterapii ukierunkowanej stricte na ADHD.

Postępowanie niefarmakologiczne

Postępowanie powinno obejmować wsparcie psychospołeczne i środowiskowe:

• rodzicom należy wyjaśnić, że nieuwaga, nadruchliwość i impulsywność mogą powodować istotne trudności również u dzieci, które nie spełniają pełnych kryteriów ADHD [2];
• istotne jest utrzymywanie regularnej wymiany informacji między rodzicami, szkołą i personelem medycznym, ponieważ ocena funkcjonowania dziecka powinna uwzględniać zachowanie w więcej niż jednym środowisku [2].

Postępowanie wspomagające

• Chociaż suplementacja nie stanowi standardowego leczenia ADHD ani substytutu diagnostyki i interwencji o udowodnionej skuteczności, jeśli rodzice pytają o taką możliwość, warto omówić zgodnie z EBM dostępne opcje. Jedną z nich może być kombinacja kwasów omega-3 i omega-6 zawierająca EPA, DHA i GLA, z przewagą EPA (np. Equazen®) jako fakultatywny element wspierający [3–5,9]:
  • zalecana dzienna porcja inicjująca przez pierwsze 3 miesiące dostarcza 558 mg EPA, 174 mg DHA i 60 mg GLA na dobę;
  • po 3 miesiącach porcję dzienną można zmniejszyć do 186 mg EPA, 58 mg DHA i 20 mg GLA;
  • nie należy przekraczać zalecanej dziennej porcji, a przed rozpoczęciem suplementacji należy uwzględnić obecność oleju z ryb jako alergenu [10].
• Należy pamiętać, że kombinacja kwasów omega-3 i omega-6 (np. Equazen®) jest suplementem diety, dlatego jej zastosowanie należy traktować jako element wspierający postępowanie, a nie jako zamiennik diagnostyki, pomocy psychologicznej, oddziaływań środowiskowych ani zróżnicowanej diety.

Ocena funkcjonowania podczas obserwacji

• Praktycznym punktem pierwszej zaplanowanej kontroli może być 3. miesiąc suplementacji, odpowiadający okresowi suplementacji inicjującej wskazanemu dla preparatu kwasów omega-3 i omega-6 zawierającego EPA, DHA i GLA, z przewagą EPA (np. Equazen®) i punktom oceny stosowanym w części badań [4,5,10].
• Ocena nie powinna opierać się wyłącznie na ogólnym wrażeniu rodzica, że dziecko jest „spokojniejsze”, lecz na wcześniej określonych, możliwych do obserwacji zmianach funkcjonowania dziecka [2,4].
• W czasie kontroli należy ocenić m.in. częstość przerywania innym, zdolność czekania na swoją kolej, poziom nadruchliwości oraz kończenie rozpoczętych zadań [1,2]. W przedstawionym przypadku dodatkowo warto monitorować częstość impulsywnych reakcji złości i incydentów zachowań agresywnych jako indywidualnych wskaźników funkcjonowania dziecka.
• Informacje o zmianie funkcjonowania powinny pochodzić zarówno od rodziców, jak i ze szkoły, ponieważ nasilenie trudności z uwagą, nadruchliwością i impulsywnością może różnić się w zależności od wymagań środowiska [2].
• Należy również monitorować tolerancję suplementacji preparatem kwasów omega-3 i omega-6 zawierającym EPA, DHA i GLA, z przewagą EPA (np. Equazen®) [4,7,8].

Nadmierna ruchliwość, impulsywność i trudności z koncentracją u dziecka nie są równoznaczne z ADHD. Rozpoznanie wymaga uwzględnienia liczby i czasu trwania objawów, ich obecności w różnych środowiskach oraz wpływu na codzienne funkcjonowanie [1,2]. 

W przedstawionym przypadku wcześniejsza diagnostyka nie potwierdziła ADHD, mimo utrzymujących się trudności w zakresie nadruchliwości i impulsywności. Dlatego istotna pozostaje dalsza obserwacja funkcjonowania dziecka zarówno w domu, jak i w szkole [2].

Jako element postępowania wspierającego można omówić z rodzicami możliwość zastosowania suplementacji kombinacją kwasów omega-3 i omega-6 zawierającej EPA, DHA i GLA, z przewagą EPA (np. Equazen®), pamiętając, że nie powinno się rozumieć tej interwencji jako standardowego leczenia ADHD [3–5,9].

Przedstawiony przypadek dziewczynki podkreśla, że ocena skuteczności postępowania powinna koncentrować się na zmianie codziennego funkcjonowania dziecka, w tym nasileniu impulsywności i nadruchliwości oraz funkcjonowaniu w domu i w szkole, z jednoczesną oceną tolerancji suplementacji [1,2,7,8].