Niedobory odporności

Krótka teoria

Niedobory odporności to grupa zaburzeń wynikających z niewydolności układu immunologicznego, które prowadzą do zwiększonej podatności na infekcje, rozwój chorób autoimmunologicznych oraz nowotworów. Układ odpornościowy może być niesprawny z powodu defektów genetycznych, chorób przewlekłych, leczenia immunosupresyjnego, a także czynników środowiskowych.

W zależności od przyczyny niedobory odporności dzielimy na:

• pierwotne niedobory odporności (PNO) – uwarunkowane genetycznie, często ujawniające się we wczesnym dzieciństwie, jednak coraz częściej diagnozowane również u dorosłych. Najczęstsze PNO u dorosłych to:
  • pospolity zmienny niedobór odporności (common variable immunodeficiency, CVID),
  • selektywny niedobór IgA (Selective IgA Deficiency, SIgAD),
  • niedobory podklas IgG (IgG subclass deficiency, IgGSD),
  • przewlekła grzybica skóry i błon śluzowych (chronic mucocutaneous candidiasis, CMC).
• wtórne niedobory odporności (WNO) – nabyte w przebiegu chorób (np. nowotwory układu krwiotwórczego, cukrzyca, przewlekła choroba nerek lub wątroby), zakażeń (np. HIV, odra), wyniszczenia (niedożywienie, alkoholizm), leczenia immunosupresyjnego (glikokortykosteroidy, cytostatyki, leki biologiczne), a także w wyniku przeszczepień lub terapii celowanych.

Niedobory odporności mogą długo przebiegać bezobjawowo lub dawać objawy o różnym nasileniu – takie jak nawracające infekcje, nietypowe zakażenia, choroby autoimmunologiczne lub nowotwory (np. chłoniaki). Ich rozpoznanie wymaga czujności klinicznej i systematycznego podejścia diagnostycznego.

Wywiad

1. Jak często pacjent choruje na infekcje? Czy występują >4 zapalenia ucha/rok, >2 zapalenia płuc/rok, nawracające infekcje zatok, skóry? – częste infekcje mogą sugerować występowanie zaburzeń układu immunologicznego;
2. Czy infekcje są ciężkie lub niepoddające się leczeniu? Czy wymagają hospitalizacji, dożylnych antybiotyków? – ciężki przebieg, przewlekłość lub brak odpowiedzi na leczenie są typowe dla zaburzeń odporności – zarówno pierwotnych, jak i wtórnych;
3. Czy występują nietypowe zakażenia? Grzybicze, oportunistyczne (np. Pneumocystis jirovecii), sepsa? – osoby z niedoborami odporności częściej zapadają na infekcje rzadko spotykane u osób immunokompetentnych;
4. Czy występują choroby autoimmunologiczne lub nowotwory? Niedokrwistość autoimmunohemolityczna, ITP, chłoniaki? – PNO, szczególnie związane z dysregulacją immunologiczną (np. CVID), często przebiegają z chorobami autoimmunologicznymi;
5. Czy pacjent choruje na nowotwory układu chłonnego lub ma objawy limfoproliferacji? Chłoniaki, białaczki, powiększone węzły chłonne, śledziona? – zarówno PNO, jak i WNO zwiększają ryzyko rozwoju nowotworów – zwłaszcza B-komórkowych;
6. Czy pacjent stosuje przewlekle leki immunosupresyjne? GKS, leki biologiczne (np. rytuksymab), cytostatyki, inhibitory kinaz, CAR-T? – leczenie immunosupresyjne to jedna z najczęstszych przyczyn WNO;
7. Czy pacjent jest niedożywiony lub jest zakażony HIV? – zakażenie HIV, wirusem odry, CMV lub EBV może prowadzić do znacznego upośledzenia odporności;
8. Czy pacjent jest niedożywiony lub wyniszczony? Zgłasza spadek masy ciała, ma niskie BMI, przewlekłą biegunkę, alkoholizm? – niedożywienie i wyniszczenie zaburzają odporność – to częsta przyczyna WNO, szczególnie u osób starszych lub z chorobami przewlekłymi;
9. Czy w rodzinie ktoś choruje na choroby autoimmunologiczne lub zaburzenia odporności? Czy dochodziło do zgonów u dzieci? – rodzinny wywiad dodatni może wskazywać na dziedziczne postacie PNO (np. CVID).

Ocena kliniczna pacjenta

• Stan ogólny:
  • temperatura, HR, BP – ocena stanu ogólnego i obecności objawów infekcji (np. gorączki, tachykardii, hipotensji); u pacjentów z niedoborem odporności infekcje mogą mieć nietypowy lub gwałtowny przebieg;
  • masa ciała, wskaźnik BMI, oznaki wyniszczenia – przewlekłe infekcje i enteropatie prowadzą do spadku masy ciała; u dzieci niedobory odporności mogą zaburzać rozwój fizyczny.
• Układ oddechowy:
  • osłuchiwanie płuc – szmery, trzeszczenia lub rzężenia mogą świadczyć o nawracających lub przewlekłych zakażeniach (np. zapalenia płuc typowe dla PNO humoralnych).
• Skóra i błony śluzowe:
  • afty, grzybice, wypryski, zmiany ropne – częste w niedoborach odporności komórkowej i fagocytarnej (np. CMC) – obecność zmian może sugerować zakażenia oportunistyczne lub choroby autoimmunologiczne.
• Węzły chłonne, śledziona:
  • powiększenie – może być objawem limfoproliferacji, aktywacji immunologicznej, chłoniaka lub chorób autoimmunologicznych.
• Badanie per rectum, a u kobiet także ginekologiczne: 
  • ocena zmian śluzówkowych, zakażeń grzybiczych, obecności krwawień – mogą one towarzyszyć przewlekłym zakażeniom lub chorobom zapalnym jelit związanym z PNO.

Uwaga Czerwona flaga!

Pilne skierowanie do poradni immunologicznej lub na diagnostykę szpitalną w kierunku niedoboru odporności, gdy:

1. ≥2 ciężkie infekcje rocznie wymagające hospitalizacji lub dożylnej antybiotykoterapii – sugeruje znaczne zaburzenie odporności humoralnej lub komórkowej, zwłaszcza jeśli infekcje mają ciężki lub powikłany przebieg;
2. sepsa lub zakażenia oportunistyczne (np. Pneumocystis jirovecii, Candida, CMV, atypowe prątki) – występowanie infekcji rzadko spotykanych u osób immunokompetentnych jest silnym sygnałem niedoboru odporności komórkowej (np. SCID, HIV) lub fagocytarnej (np. CGD);
3. nawracające infekcje o tej samej etiologii (np. bakteriami otoczkowymi) – mogą wskazywać na niewystarczającą odpowiedź immunologiczną, zwłaszcza przy niedoborze przeciwciał (CVID, SIgAD);
4. trudne do leczenia infekcje ropne, ropnie głębokie (np. wątroby, skóry, narządów wewnętrznych) – charakterystyczne dla niedoborów fagocytarnych (np. CGD, LAD) lub neutropenii;
5. występowanie chorób autoimmunologicznych, zwłaszcza cytopenii (np. AIHA, ITP), enteropatii, limfoproliferacji – może być objawem pierwotnych niedoborów odporności z komponentą dysregulacji immunologicznej (np. CVID, ALPS, IPEX);
6. postępujące wyniszczenie, spadek masy ciała, przewlekła biegunka, zaburzenia wchłaniania – mogą być objawem niezdiagnozowanego PNO, enteropatii autoimmunologicznej lub wtórnego niedoboru związanego z HIV lub nowotworem;
7. podejrzenie zakażenia HIV lub nowotworu układu krwiotwórczego (np. chłoniaka, CLL) – oba stany są częstą przyczyną wtórnych niedoborów odporności i wymagają natychmiastowej diagnostyki.

Objawy ostrzegawcze pierwotnego niedoboru odporności u dzieci

10 objawów wg Jeffrey Modell Foundation (2024)

_{Na podstawie: Jeffrey Modell Foundation. (2024). 10 warning signs of primary immunodeficiency for children.}

Objawy ostrzegawcze pierwotnego niedoboru odporności u osób dorosłych

_{Na podstawie: European Society for Immunodeficiencies. (2008). Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies. Jeffrey Modell Foundation. (2024). 10 warning signs of primary immunodeficiency for adults.}

Postępowanie diagnostyczne

• Badania laboratoryjne podstawowe:
  • morfologia krwi obwodowej z rozmazem, CRP, OB, glikemia, kreatynina, elektrolity, TSH, test HIV (Ag/Ab) (niedostępny w POZ).
• Immunologiczne (niedostępne w POZ):
  • poziom immunoglobulin: IgG, IgA, IgM ± IgE,
  • podklasy IgG (IgG1-4),
  • liczba limfocytów CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56.
• Badania obrazowe:
  • RTG klatki piersiowej – przy nawracających infekcjach dolnych dróg oddechowych.
• Skierowanie do poradni immunologicznej – szczególnie w przypadku podejrzenia PNO, nietypowych infekcji, cytopenii, objawów autoimmunizacji lub braku odpowiedzi poszczepiennej.

Zalecenia

• Szczepienia: inaktywowane (np. grypa, pneumokoki), unikać żywych (np. MMR, BCG, ospa wietrzna) w PNO.
• Profilaktyka infekcji:
  • zdrowa dieta, nawodnienie, higiena,
  • unikanie kontaktów z osobami zakażonymi,
  • unikanie palenia, dbałość o wentylację pomieszczeń.
• Farmakoterapia:
  • profilaktyka antybiotykowa w niektórych przypadkach (np. kotrimoksazol przy częstych ZUM),
  • leczenie zakażeń zgodnie z antybiogramem.
• Leczenie chorób współistniejących – wyrównanie niedożywienia, chorób przewlekłych.

Przykładowa wizyta

Wywiad

45-letnia pacjentka zgłasza się do lekarza rodzinnego z powodu nawracających infekcji dróg oddechowych – w ciągu ostatnich dwóch lat przebyła cztery epizody zapalenia płuc oraz wielokrotne zapalenia zatok i oskrzeli. Dwa z epizodów zapalenia płuc wymagały hospitalizacji. Od kilku miesięcy zauważa również okresowe biegunki, zmęczenie i nawracające afty w jamie ustnej. Neguje przyjmowanie leków immunosupresyjnych. W wywiadzie niedoczynność tarczycy leczona L-tyroksyną w dawce 25 μg. W wywiadzie rodzinnym: celiakia u siostry, chłoniak Hodgkina u brata.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry, BMI: 21,0 kg/m². Temp. 36,8 °C. Skóra bez zmian patologicznych. W jamie ustnej widoczne dwie afty na błonie śluzowej policzka prawego, bez cech zapalenia gardła. Węzły chłonne szyjne przednie i boczne powiększone obustronnie – wielkość do 1,5 cm, węzły miękkie, ruchome względem podłoża, niebolesne przy palpacji. Węzły pachowe wyczuwalne obustronnie – do 1 cm, ruchome, niebolesne. Węzły chłonne nadobojczykowe i pachwinowe niewyczuwalne. Brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych. Wątroba i śledziona niepowiększone. W badaniu osłuchowym nad prawą podstawą płuca obecne drobne trzeszczenia, poza tym szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca miarowe, czyste, 80/min. BP 125/75 mmHg. Obrzęki obwodowe nieobecne.

Zalecenia i leczenie

Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego postawiono podejrzenie pierwotnego niedoboru odporności. Wydano skierowanie na badania laboratoryjne: morfologię krwi obwodowej z rozmazem, CRP, OB, TSH, glikemię na czczo, kreatyninę, jonogram. Zalecono wykonanie testu przesiewowego w kierunku zakażenia HIV. Ze względu na przewlekłe biegunki zlecono również badania kału (badanie ogólne i parazytologiczne). Zalecono szczepienie przeciw pneumokokom – pacjentka wyraziła zgodę, wystawiono skierowanie. Zalecono profilaktykę zakażeń: odpowiednie nawodnienie, stosowanie diety lekkostrawnej, wietrzenie pomieszczeń oraz unikanie kontaktów z osobami zakażonymi. Wystawiono skierowanie do poradni immunologicznej celem dalszej diagnostyki.

Wizyta kontrolna

Pacjentka zgłosiła się z wynikami badań. W morfologii: limfopenia 0,8 tys./µl (norma: 1,0-4,8 tys./µl). CRP 2,0 mg/l (norma: <5 mg/l), OB 22 mm/h (norma: <20 mm/h), test w kierunku zakażenia HIV negatywny. Glikemia, TSH, kreatynina, jonogram – w granicach normy. W badaniu kału nie stwierdzono obecności pasożytów ani nieprawidłowości w badaniu ogólnym. W trakcie wizyty omówiono z pacjentką wyniki badań i poinformowano o uzasadnionym podejrzeniu niedoboru odporności. Pacjentka zapisana do poradni immunologicznej – termin za dwa miesiące. Zalecono kontynuację działań profilaktycznych oraz kontrolę stanu zdrowia. W przypadku pogorszenia stanu ogólnego lub pojawienia się nowych objawów ponowna wizyta.

Kody ICD-10

Referencje

1. Jeffrey Modell Foundation. (2024). 10 warning signs of primary immunodeficiency. https://www.info4pi.org [ostatni dostęp: 04.04.2025 r.]
2. European Society for Immunodeficiencies. (2008). Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies. https://esid.org/Working-Parties/Clinical-Working-Party/Resources/Diagnostic-Criteria-for-PID [ostatni dostęp: 04.04.2025 r.]
3. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024. 
4. Chapel, H., Prevot, J., Gaspar, H. B., Español, T., Bonilla, F. A., Solis, L., Drabwell, J., & Editorial Board for Working Party on Principles of Care at IPOPI (2014). Primary immune deficiencies - principles of care. Frontiers in immunology, 5, 627. https://doi.org/10.3389/fimmu.2014.00627 
5. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. (n.d.). Types of primary immunodeficiency diseases (PIDDs). U.S. Department of Health and Human Services. https://www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/types-pidds [ostatni dostęp: 04.04.2025 r.]