Kiedy podejrzewać zaburzenia odporności u dziecka?

Zaburzenia odporności u dzieci stanowią istotne wyzwanie diagnostyczne dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Wczesne rozpoznanie tych schorzeń może zapobiec poważnym powikłaniom oraz poprawić jakość życia pacjentów. W codziennej praktyce kluczowe jest rozpoznanie objawów sugerujących występowanie pierwotnych zaburzeń odporności (PNO) oraz skierowanie dziecka na odpowiednią diagnostykę.

Ile razy w ciągu roku może chorować zdrowe dziecko?

Przyjęło się, że u przedszkolaków niepokoju nie powinno budzić do ośmiu infekcji rocznie, a u dzieci w wieku szkolnym – do czterech [1]. Warto jednak pamiętać, że istnieją również immunokompetentne osoby chorujące częściej. Z tego względu podczas zbierania wywiadu należy uwzględnić również inny istotny aspekt, jakim jest ciężkość zakażeń.

W praktyce klinicznej w ustaleniu “punktów odcięcia” najczęściej wykorzystuje się tzw. dziesięć objawów ostrzegawczych PNO wg Jeffrey Modell Foundation [2]:

1. Co najmniej cztery zapalenia ucha w ciągu roku.
2. Co najmniej dwa zakażenia zatok o ciężkim przebiegu w ciągu roku.
3. Trwająca dwa miesiące lub dłużej antybiotykoterapia nieprzynosząca wyraźnej poprawy.
4. Co najmniej dwa zapalenia płuc w ciągu roku.
5. Zahamowanie przyrostu masy ciała lub wzrastania.
6. Nawracające głębokie ropnie skórne lub narządowe.
7. Przewlekająca się grzybica jamy ustnej lub skóry (u dzieci >1. r.ż.).
8. Konieczność długotrwałego stosowania antybiotyków dożylnych dla opanowania zakażenia.
9. Co najmniej dwa poważne zakażenia: zapalenie mózgu, kości, mięśni, skóry lub posocznica.
10. Wywiad rodzinny wskazujący na pierwotne niedobory odporności.

Spełnienie dwóch lub więcej spośród wymienionych kryteriów wskazuje na potrzebę przeprowadzenia diagnostyki w kierunku PNO.

PNO… a może niedożywienie lub ekspozycja na tytoń?

Warto przy tym pamiętać, że nie każdy przypadek częstych infekcji wynika z pierwotnej dysfunkcji układu immunologicznego. Wtórne niedobory odporności mogą być efektem m.in. [3]:

• niedożywienia,
• współistnienia chorób przewlekłych, np. cukrzycy,
• zakażenia HIV,
• stosowania leków immunosupresyjnych.

Należy również pamiętać o czynnikach środowiskowych, które mogą przyczyniać się do częstszych infekcji u generalnie zdrowych dzieci. Należą do nich przede wszystkim:

• ekspozycja na dym tytoniowy lub smog,
• stres i niedobór snu,
• przebywanie w dużych skupiskach ludzi (przedszkole, rodzina wielopokoleniowa).

Podejrzenie PNO – wywiad i badanie fizykalne

Wobec ograniczonych możliwości diagnostycznych w warunkach POZ, w przypadku podejrzenia pierwotnego niedoboru odporności należy maksymalnie pogłębić wywiad. Warto zapytać:

• Jak często występują zakażenia? Czego dotyczą? Jakie jest ich nasilenie? Jak długo trwają? Czy stosowane leczenie jest zwykle skuteczne?

• Jak przebiegało gojenie się kikuta pępowinowego?
• Czy dziecko cierpi z powodu jakichś innych chorób, np. wady serca, zaburzeń neurologicznych, nowotworów w okresie niemowlęcym? Czy takie problemy wystąpiły u członków rodziny?
• Czy u dziecka występowały gorączki o niewyjaśnionej przyczynie?
• Czy po szczepieniach żywych wystąpiły niepożądane odczyny?

Z kolei w badaniu fizykalnym należy skupić się na:

• ocenie rozwoju somatycznego i umysłowego,
• obecności cech dysmorfii (np. małogłowia, nisko osadzonych małżowinach usznych),
• współistnieniu wad rozwojowych (np. wad kośćca, szmerów patologicznych nad sercem),
• badaniu wątroby i śledziony,
• ocenie rozwoju układu chłonnego (brak/przerost węzłów chłonnych, brak migdałków podniebiennych).

Wśród badań laboratoryjnych warto zlecić morfologię krwi obwodowej i proteinogram (oba dostępne w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych). Należy jednak pamiętać, że prawidłowy wynik nie wyklucza PNO. Celem wykonania bardziej specjalistycznych badań, dziecko należy skierować do poradni immunologicznej [3].

Wybrane przyczyny wrodzonych błędów odporności

Przejściowa hipogammaglobulinemia dziecięca 

U małych dzieci pierwotny niedobór przeciwciał może być związany z opóźnieniem rozpoczęcia produkcji IgG. Przebieg zazwyczaj jest skąpoobjawowy, z nieznacznym zwiększeniem częstości infekcji bakteryjnych. Ostatecznie rozpoznanie stawia się retrospektywnie – po normalizacji stężenia IgG (typowo przed ukończeniem 4-6. r.ż.) [3, 4].

Selektywny niedobór IgA

Jednostka dotykająca 1:500-700 mieszkańców Europy, a tym samym stanowiąca najczęstszą przyczynę niedoboru odporności w naszej populacji. Często ma przebieg bezobjawowy, ale predysponuje do chorób alergicznych, autoimmunizacyjnych i przewlekłych chorób płuc [3, 5].

Niedobór podklas IgG

Niedobór podklas immunoglobulin G oznacza zmniejszone stężenie co najmniej jednej z czterech podklas IgG przy jednoczesnym prawidłowym całkowitym poziomie IgG, który zwykle znajduje się blisko dolnej granicy normy dla wieku. Objawy w postaci nawracających zakażeń pojawiają się jedynie w przypadku funkcjonalnego defektu odpowiedzi swoistej. Pacjenci nie wymagają specjalnego leczenia, jednak należy zwrócić szczególną uwagę na profilaktykę – szczepienia ochronne oraz wczesne leczenie zakażeń i współistniejących chorób alergicznych układu oddechowego [3, 6].

• IgG1 – objawy jak w pospolitym zmiennym niedoborze odporności (CVID);
• IgG2 (najczęstszy) – zakażenia H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae;
• IgG3 – zakażenia wirusami, M. catarrhalis, S. pyogenes;
• IgG4 – zwykle bezobjawowy, stwierdzany u ok. 15% populacji.

Zespół Nijmegen

Dziedziczony autosomalnie recesywnie zespół niestabilności chromosomowej, szczególnie często występujący w populacji polskiej. U pacjentów stwierdza się małogłowie, niedobór wzrostu i obecność plam café au lait. Mają skłonność do zakażeń układu oddechowego, moczowego, pokarmowego i ucha środkowego, a część z nich wymaga regularnych przetoczeń immunoglobulin. Szczepionki żywe są przeciwwskazane [3, 7].

Zespół Nijmegen wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem rozwoju nowotworów, szczególnie chłoniaków. Należy prowadzić okresowe kontrole onkologiczne układu chłonnego, ale unikać badań z wykorzystaniem promieniowania jonizującego [7].

Zespół DiGeorge’a

Mikrodelecja 22g11.2 prowadzi do aplazji grasicy i przytarczyc. Jej manifestacja kliniczna jest niezwykle zróżnicowana – część skąpoobjawowych pacjentów pozostaje niezdiagnozowana do momentu wykrycia zaburzeń u potomstwa, zaś inni wymagają opieki wielospecjalistycznej ze względu na wady serca (m.in. tetralogię Fallota, wspólny pień tętniczy, przetrwały otwór międzyprzedsionkowy), trudności w uczeniu, zaburzenia rozwoju podniebienia, a także zwiększone ryzyko schizofrenii i chorób autoimmunologicznych (nawet 150x w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów). Niedobór odporności może wiązać się z częstszym zapadaniem na infekcje, jednak zazwyczaj nie wymaga zindywidualizowanego postępowania [3, 8, 9].

Szczepienia dzieci z niedoborami odporności

Pacjenci z pierwotnym niedoborem odporności, którzy otrzymują terapię substytucyjną immunoglobulinami, nie wymagają szczepień. Zalecenia w tym zakresie powinny być jednak ustalanie indywidualnie przez poradnię immunologiczną, pod opieką której pozostaje dziecko [10].

U pacjentów z ciężkimi PNO, szczególnie z zaburzeniami komórek T, szczepionki żywe atenuowane są przeciwwskazane ze względu na ryzyko wywołania infekcji. Natomiast szczepionki inaktywowane są zwykle bezpieczne, choć ich skuteczność może być ograniczona. Aby chronić pacjentów z PNO przed zakażeniami, zaleca się zastosowanie tzw. “strategii kokonowej”, tj. szczepienie ich bliskich. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu żywych szczepionek atenuowanych w otoczeniu chorego, gdyż mogą one stanowić źródło zakażenia. W każdym przypadku konieczna jest specjalistyczna konsultacja w celu właściwego zaplanowania szczepień [3, 10].

Stowarzyszenie na rzecz osób z niedoborami odporności Immunoprotect

Opiekunów pacjentów z chorobami rzadkimi – w tym z pierwotnymi niedoborami odporności – warto poinformować o możliwości dołączenia do stowarzyszeń pacjenckich (w tym przypadku Immunoprotect) [10]. Pełnią rolę nie tylko wsparcia emocjonalnego, ale także źródła informacji, reprezentanta interesów i integratora środowiska osób z podobnymi problemami, często marginalizowanymi przez rządzących. Przynależność do takich organizacji pomaga pacjentom i ich rodzinom lepiej radzić sobie z wyzwaniami związanymi z chorobą, umożliwiając im bardziej aktywne uczestnictwo w życiu społecznym i lepszy dostęp do nowoczesnej opieki medycznej.

Immunologia w pigułce

Zachęcamy również do udziału w bezpłatnym kursie “Immunologia i choroby układu oddechowego w pigułce“, w ramach którego dr hab. n. med. Wojciech Feleszko i dr n. med. Dariusz Sołdacki dzielą się praktyczną wiedzą nt. niedoborów odporności oraz diagnostyki i leczenia zakażeń układu oddechowego u dzieci i dorosłych.

Kurs

Immunologia i choroby układu oddechowego w pigułce

Sprawdź