Pacjent z nieprawidłową glikemią – na co zwrócić uwagę?

Wykluczenie najczęstszych błędów pomiaru 

W celu analizy danych, należy:

• sprawdzić, czy pomiary (zarówno laboratoryjne, jak i wykonywane w domu) były wykonywane na czczo, czy po zjedzeniu posiłku;
• upewnić się, że pacjent umył ręce przed wykonaniem pomiaru, szczególnie w przypadku pomiarów domowych;
• zweryfikować, czy paski testowe miały aktualny termin ważności;
• ocenić, czy pacjent systematycznie zapisywał wyniki pomiarów, aby uniknąć błędnej interpretacji danych.

Hipoglikemia

Możliwe przyczyny

• Zbyt duża dawka insuliny lub leków hipoglikemizujących – należy zapytać o ostatnie modyfikacje dawek lub błędy w podaniu.
• Pominięcie lub opóźnienie posiłku – zapytać, czy pacjent nie pominął posiłku lub zjadł go później niż zwykle.
• Wysiłek fizyczny – zapytać o intensywną lub nietypową aktywność fizyczną bez dostosowania dawki insuliny lub podaży węglowodanów.
• Insulinoma – rozważyć w przypadku nawracających hipoglikemii niezależnych od leczenia.
• Spożycie alkoholu – zapytać, czy pacjent spożywał alkohol, zwłaszcza na czczo lub w godzinach wieczornych.
• Niewydolność nerek lub wątroby – uwzględnić możliwość kumulacji insuliny lub leków przy pogorszeniu funkcji narządów.
• Zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę – zapytać o redukcję masy ciała, zmianę diety lub poprawę kontroli metabolicznej.

Wywiad ukierunkowany na objawy hipoglikemii

• Czy występowały nagłe poty, drżenie rąk, kołatanie serca lub uczucie niepokoju?
• Czy pojawiało się silne uczucie głodu lub bladość skóry?
• Czy wystąpiły zaburzenia koncentracji, splątanie lub spowolnienie myślenia?
• Czy występowały zaburzenia widzenia, mowy lub koordynacji ruchowej?
• Czy pojawiała się nadmierna senność lub trudność w logicznym myśleniu?
• Czy doszło do utraty przytomności lub drgawek?
• Czy osoby z otoczenia zwracały uwagę na nietypowe zachowanie, drażliwość lub dezorientację?

Na co zwrócić uwagę?

• Schemat żywienia – regularność posiłków, podaż węglowodanów, przerwy między posiłkami; analiza dzienniczka glikemii / CGM.
• Alkohol i aktywność fizyczna – ilość, pora spożycia alkoholu oraz intensywność i czas wysiłku w korelacji z epizodami hipoglikemii.
• Analiza farmakoterapii – przegląd leczenia pod kątem leków o wysokim ryzyku hipoglikemii (insulina, pochodne sulfonylomocznika, glinidy), kumulacji działania (np. w PChN), interakcji oraz polipragmazji, szczególnie u osób starszych.
• Ocena funkcji nerek i wątroby – oznaczyć kreatyninę z eGFR, mocznik (ocena funkcji nerek) oraz ALT, AST, ALP, GGTP, bilirubinę (ocena funkcji wątroby), gdyż ich niewydolność może prowadzić do kumulacji insuliny lub leków hipoglikemizujących i zwiększać ryzyko hipoglikemii.
• Diagnostyka w kierunku hiperinsulinemii endogennej – zwrócić uwagę na współistnienie hipoglikemii z nieadekwatnie wysokim stężeniem insuliny, peptydu C oraz proinsuliny; w przypadkach wątpliwych rozważyć próbę głodową oraz badania obrazowe w kierunku insulinoma.
• Wykluczenie hipoglikemii reaktywnej (poposiłkowej) – ocena związku objawów z posiłkami, szczególnie bogatymi w węglowodany proste, w oparciu o analizę dzienniczka glikemii lub dane z CGM; pomocniczo przydatny może być przedłużony test OGTT z równoczesnym oznaczeniem stężenia insuliny.

Hiperglikemia

Możliwe przyczyny

• Błędy pomiaru (np. pomiar po posiłku) – spożycie posiłku bogatego w węglowodany proste lub wykonanie badania przy zbyt krótkiej przerwie od ostatniego posiłku (zalecana przerwa 8–12 godzin).
• Infekcje i ostre stany chorobowe – zakażenia i stany zapalne zwiększają insulinooporność i zapotrzebowanie na insulinę.
• Stres fizyczny lub psychiczny – stres nasila wydzielanie hormonów kontrregulacyjnych, co skutkuje wzrostem glikemii.
• Nadmierna masa ciała lub nasilona insulinooporność – zwiększenie masy ciała, szczególnie w zakresie tkanki tłuszczowej trzewnej, prowadzi do pogorszenia wrażliwości tkanek na insulinę.
• Stosowanie leków podnoszących glikemię – niektóre leki (np. glikokortykosteroidy) mogą indukować lub nasilać hiperglikemię.
• Zaburzenia hormonalne – nadmiar hormonów o działaniu przeciwinsulinowym (np. kortyzolu) prowadzi do wzrostu glikemii i insulinooporności.

Wywiad ukierunkowany na objawy hiperglikemii

• Czy występowało wzmożone pragnienie i częste oddawanie moczu (wielomocz)?
• Czy obserwowane jest nadmierne pragnienie, suchość w ustach, suchość skóry lub nasilone zmęczenie?
• Czy pojawiało się pogorszenie koncentracji, senność lub uczucie „ciężkiej głowy”?
• Czy występowało pogorszenie ostrości widzenia, szczególnie narastające stopniowo?
• Czy obserwowano niezamierzoną utratę masy ciała mimo prawidłowego lub zwiększonego apetytu?
• Czy występowały nudności, bóle brzucha lub wymioty (szczególnie przy znacznej hiperglikemii)?
• Czy pojawiał się zapach acetonu z ust, przyspieszony lub pogłębiony oddech albo nasilone osłabienie (objawy sugerujące kwasicę ketonową)?

Na co zwrócić uwagę?

• Schemat żywienia – regularność posiłków, wielkość porcji i rodzaj węglowodanów, słodzone napoje, ilość cukru dodawanego do herbaty; analiza dzienniczka glikemii / CGM (czy wzrosty są poposiłkowe, czy na czczo/nocą).
• Aktywność fizyczna – spadek aktywności, korelacja glikemii z wysiłkiem.
• Adherencja i technika leczenia – opuszczone dawki, błędy w obliczaniu bolusów, rotacja miejsc wstrzyknięć, lipohipertrofia; u osób z pompą: ocena wkłucia/drenu/insuliny.
• Farmakoterapia współistniejąca – identyfikacja leków podnoszących glikemię (zwłaszcza GKS).
• Infekcja / stan ostry – objawy zakażenia, gorączka, ból, kaszel/duszność, dysuria; hiperglikemia jako pierwszy objaw.
• Odwodnienie i gospodarka elektrolitowa – ocena nawodnienia, ciśnienia, tętna; w ciężkich przypadkach jonogram.
• Ryzyko DKA/HHS – przy wysokich glikemiach lub objawach ogólnych rozważyć: ketony (krew/mocz), gazometrię, elektrolity, kreatyninę/eGFR, CRP/morfologię; pilna ocena, jeśli są cechy kwasicy/odwodnienia/zaburzeń świadomości.
• Ocena kontroli długoterminowej – HbA1c, TIR/TAR z CGM; identyfikacja wzorców (poranne hiperglikemie: „dawn phenomenon”, zjawisko Somogyi vs zbyt mała dawka bazalna).

Badanie fizykalne