Podwyższona aktywność fosfatazy zasadowej – czy to zawsze wątroba?

Podwyższona aktywność fosfatazy zasadowej (ALP, ang. alkaline phosphatase) może być izolowaną nieprawidłowością w rutynowych badaniach laboratoryjnych. Wielu lekarzy automatycznie kojarzy taki wynik z patologią wątroby lub dróg żółciowych, co nie zawsze jest słuszne. W praktyce klinicznej należy pamiętać, że źródłem ALP mogą być również inne narządy i tkanki, a nieprawidłowości w jej oznaczeniu mogą mieć złożone i różnorodne przyczyny.

Fosfataza zasadowa – podstawowe informacje

Fosfataza zasadowa to enzym obecny w różnych tkankach organizmu: wątrobie, jelicie, kościach i łożysku. Wyróżnia się izoformę kostną, nerkową i wątrobową. W badaniach laboratoryjnych zwykle oznaczana jest całkowita aktywność ALP, bez podziału na poszczególne frakcje, co utrudnia jednoznaczną interpretację wyniku.

Fizjologiczne przyczyny wzrostu ALP

Nie każda podwyższona aktywność fosfatazy zasadowej musi wskazywać na chorobę. Do stanów fizjologicznych, w których obserwuje się wzrost ALP, należą:

1. okres wzrastania u dzieci i młodzieży – aktywność izoenzymu kostnego ALP może być podwyższona ze względu na nasilony metabolizm kostny;
2. ciąża – wzrost aktywności ALP w ciąży jest fizjologicznie związany jest z aktywnością izoenzymu łożyskowego; natomiast wzrost ALP w połączeniu z objawami, np. świądem, sugeruje cholestazę ciężarnych;
3. u osób starszych – stopniowy wzrost aktywności ALP obserwuje się już od 40. roku życia.

Patologiczne przyczyny wzrostu ALP – nie tylko wątroba

Choroby wątroby i dróg żółciowych

To najczęstsze skojarzenie z podwyższoną aktywnością ALP, jednak trzeba pamiętać, że w przypadku chorób wątroby zaobserwujemy jednoczesne podwyższenie innych markerów jej uszkodzenia. Zwiększenie aktywności ALP obserwuje się m.in. w:

1. cholestazie wewnątrzwątrobowej i zewnątrzwątrobowej,
2. marskości wątroby,
3. zapaleniu wątroby,
4. nowotworach wątroby, w tym przerzutach do tego narządu,
5. pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych
6. pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych

Z drugiej strony nie każda choroba wątroby jest związana ze wzrostem aktywności ALP. Jej spadek obserwuje się np. w chorobie Wilsona. 

Choroby układu kostnego

Podwyższenie aktywności ALP towarzyszy m.un.:

1. chorobie Pageta kości,
2. osteoporozie,
3. przerzutom nowotworowym do kości,
4. rozległym złamaniom.

Inne przyczyny

Do mniej oczywistych, ale istotnych przyczyn wzrostu ALP należą:

1. niewydolność serca z zastojem wątrobowym,
2. niedobór witaminy D (z drugiej strony niedobór witamin B₆ i B₁₂ może prowadzić do spadku aktywności ALP),
3. przewlekła choroba nerek,
4. infekcje i stany zapalne,
5. stosowanie niektórych substancji, np. sterydów anabolicznych.

Jak podejść do pacjenta z podwyższonym ALP w POZ?

Dokładny wywiad

Kluczowe pytania, na które należy znaleźć odpowiedź, to przede wszystkim:

1. Czy występują objawy ze strony wątroby lub przewodu pokarmowego (żółtaczka, świąd skóry, bóle brzucha)?
2. Czy występują objawy kostne (bóle kości, złamania, deformacje)?
3. Czy pacjent przyjmuje leki mogące wpływać na poziom ALP (np. pochodne penicyliny, aminoglikozydy, kaptopryl, karbamazepinę)?
4. Czy pacjentka jest w ciąży?
5. Czy pacjent pediatryczny jest w fazie intensywnego wzrostu?

Diagnostyka laboratoryjna

W podstawowej diagnostyce można kierować się oznaczeniem:

1. GGTP – ułatwia różnicowanie między kostnymi a wątrobowymi przyczynami wzrostu ALP,
2. aminotransferaz (ALT, AST) – ich nieprawidłowość wskazuje na uszkodzenie hepatocytów,
3. bilirubiny,
4. wapnia, fosforu, PTH i witaminy D – w kontekście chorób kości; jedynie oznaczenie wapnia jest dostępne z poziomu POZ.

Badania obrazowe

W zależności od podejrzenia klinicznego należy rozważyć wykonanie:

1. USG jamy brzusznej – w kierunku patologii wątroby i dróg żółciowych,
2. RTG kości – w przypadku podejrzenia zmian kostnych,
3. ewentualnie TK/MRI według wskazań.

Podsumowanie

Interpretacja podwyższonej aktywności fosfatazy zasadowej wymaga całościowego podejścia. Nie każdy wzrost ALP to powód do niepokoju – należy analizować wynik w kontekście wieku, stanu fizjologicznego i występujących objawów. Należy zwrócić uwagę na wynik oznaczenia GGTP – to najprostszy sposób wstępnego różnicowania źródła wzrostu ALP.