Pacjent z HF i niedoczynnością tarczycy

Szanowni Państwo, witam serdecznie.Ja się nazywam Paweł Balsam,jestem kardiologiem, internistą i na codzień mam przyjemność pracować wPierwszej Katedrze i Klinice Kardiologii WarszawskiegoUniwersytetu Medycznego.

Dzisiaj w serii trudnych decyzjichciałem przybliżyć temat pacjenta hospitalizowanego właśniew naszej klinice.Pacjenta, który miał pierwotnie, trafiłdo nas z powodu objawów sugerującychzaostrzenie niewydolności serca czy teżobjawy niewydolności serca.Ehm, ale dodatkowo pojawiły sięteż pewne inne problemy metaboliczno-endokrynologiczne unaszego pacjenta.

Stosunkowo młody pacjent, bo pięćdziesięciodwuletnimężczyzna, który był w trybie ostrodyżurowym hospitalizowany z powodu znacznegopogorszenia tolerancji wysiłku.To co nam podawał tojest fakt, że nie nastąpiło toz dnia na dzień, tylkow ciągu ostatnich dwóch, trzech miesięcyte objawy stopniowo narastały, natomiastno już w tym momencie byłyna tyle nasilone, że spowodowały,że pacjent postanowił zgłosić się doszpitala dlatego, że pacjent miałjuż duszność tak naprawdę występującą wspoczynku.Duszność ortopnoe, czyli w pozycjileżącej bardzo się nasilającą, ostatnie dnimusiał spać tak naprawdę nasiedząco, bo w pozycji leżącej nasileniebyło tak duże, że niebyło możliwości wyleżenia na płasko.

Ehm, kilka miesięcy wcześniej pacjentpodawał, że miał objawy infekcji, żemiał również suchy kaszel.Natomiast pomimo tych objawów pacjentdalej funkcjonował, chodził do pracy.W ostatnim czasie również pojawiłysię obrzęki kończyn dolnych.Pacjent miał w domu lekimoczopędne, które były stosowane przez jegoczłonków rodziny.No i stosował sobie tenwłaśnie lek moczopędny, który widzicie Państwofurosemid po to, żeby troszeczkęte obrzęki zminimalizować, co pewnie wydłużyłow czasie moment dekompensacji, któraspowodowała pojawienie się w szpitalu.

Wcześniej, w marcu dwa dwadzieściajeden pacjent miał objawy typowe objawyinfekcji górnych dróg oddechowych, czylitaka historia tak naprawdę ciągnie sięod czterech miesięcy od pewnejinfekcji, przez później suchy kaszel, stopniowyspadek tolerancji wysiłku, obrzęki.No i to spowodowało, żepacjent zgłosił się do nas doszpitala ze względu na bardzonasilone objawy.

Jest to mężczyzna jak Państwowidzicie z problemem z otyłością.Pytanie czy ta waga dziewięćdziesiąttrzy kilogramy to są płyny zgromadzonew pacjencie, czy też rzeczywiścieotyłość.No na pewno nie jestto szczupły pacjent-pacjent, bo nawet jakpozbędziemy się kilku kilogramów związanychz przewodnieniem pacjenta to nadal toBMI będzie przekraczało trzydzieści uchorego.

W badaniu przedmiotowym były słyszalnetrzeszczenia nad polami płucnymi, co świadczyłobyo zastoju w krążeniu płucnym.W osłuchiwaniu serca już trzeciton serca, co też jest takimwykładnikiem niewydolności układu krążenia, tachykardia

ponad sto na minutę i dosyćniskie ciśnienie tętnicze jak Państwowidzicie sto dziesięć na siedemdziesiąt milimetrówsłupa rtęci.W badaniu przedmiotowym również obrzękikończyn dolnych, które sięgały aż dokolan u tego pacjenta.

Pacjent przepasażowany przez izbęprzyjęć trafił do oddziału intensywnej terapiikardiologicznej, w której tow badaniach laboratoryjnych stwierdzono całą rzeszęodchyleń.Po pierwsze bardzo podwyższony markerniewydolności serca NT pro BNP dwatysiące pięćset.Przypomnę norma do stu dwudziestupięciu u pacjentów z rytmem zatokowymdo trzystu sześćdziesięciu pięciu pacjentówz migotaniem przedsionków.Tutaj obydwie normy przekroczone, podwyższonerównież D-dimery, ale pamiętajmy, że D-dimerynie służą do diagnozy zatorowościpłucnej.Gdy są ujemne, mogą służyćdo wykluczenia, natomiast dodatnie mogą świadczyćo jakimkolwiek ostrym procesie toczącymsię w organizmie, a takowym możebyć np.Zaostrzenie niewydolności serca.Obecnie troponiny u pacjenta dwukrotnieujemne bez dynamiki zmian, co świadczyo tym, że nie maostrego zespołu wieńcowego.

Ehm, już po kilku dniachhospitalizacji stwierdzono u pacjenta dwukrotnie glikemięna czczo powyżej stu dwudziestupięciu nawet po wyrównaniu stanu, bopamiętajmy na podstawie tych parametrówglikemicznych w ostrym stanie jak zawałserca, zaostrzenie niewydolności serca niemożemy stawiać diagnozy cukrzycy, ale hemoglobinaglikowana u tego pacjenta sześćkoma osiem-gram procent wskazuje na to,że pacjent ma cukrzycę.Jest to powyżej sześć ipół, w związku z czym zgodniez wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznegojest możliwość rozpoznania cukrzycy u takiegopacjenta.

Podwyższone również parametry gospodarki lipidowej.No i co zwraca równieżuwagę pacjent ma jawną niedoczynność tarczycyz TSH znacznie przekraczającym górnągranicę normy i wolnymi hormonami tarczycy,również poniżej progów odcięcia dlaprawidłowych wartości, dla wieku i dlapłci pacjenta.

Czyli trzy problemy kliniczne taknaprawdę tutaj kluczowe, czyli duszność, najprawdopodobniejwtórna do niewydolności serca, potrzebujemyjeszcze echa serca, cukrzyca, która jestrównież świeżo rozpoznana u pacjentai dodatkowo niedoczynność tarczycy.

Wszystko to wymaga zaopatrzenia, aleoczywiście w pierwszym etapie pacjent trafiłz objawami duszności, w związkuz czym wymaga naszego zaopatrzenia, żebyte objawy u pacjenta minęły,bo jest to stan zagrożenia życia.

Co my potrzebujemy, żeby tąniewydolność serca ewentualnie u naszego pacjentarozpoznać?No po pierwsze jakieś czynnikiryzyka, objawy.Pacjent ma te rzeczy, bopo pierwsze no przebył infekcje górnychdróg oddechowych, która może byćprzyczyną zapalenia mięśnia sercowego.Ma objawy podmiotowe, przedmiotowe, boma duszność, ma obrzęki kończyn dolnych,ma trzeci ton serca, matrzeszczenia nad polami płucnymi.Za chwilę zobaczymy EKG, czyma jakieś nieprawidłowości w EKG.Ma podwyższone NT pro BNPi to znacząco, w związku zczym trzeba sięgnąć po echokardiografięu takiego pacjenta.

No i proszę zwrócić uwagę,że już przy wykonaniu EKG widzimyduże nieprawidłowości.Pacjent ma rytm zatokowy, sązałamki P dodatnie. E, ujemne w-w są

załamki P u tego pacjentaujemne w awie, że.Natomiast to co zwraca uwagę,to proszę zwrócić uwagę na bloklewej odnogi pęczka Hisa jestszeroki, pozazębiany zespół QRS w odprowadzeniuV6.W związku, z czym mamytutaj ewidentnie blok lewej odnogi.

Tutaj też proszę zwrócić uwagę,bo to jest takie EKG, któremoże się trafić na egzaminiespecjalizacyjnym.To są zamienione odprowadzenia, jestbłędnie wykonane EKG przez, przez osobę,która wykonywała, najprawdopodobniej jest zamienionalewa kończyna górna z prawą kończynągórną, bo widzicie Państwo wodprowadzeniu pierwszym załamek P jest ujemny,powinien być dodatni, a wawierze załamek P jest dodatni, apowinien być ujemny, czyli lewaz prawą ręką najprawdopodobniej są zamienione,co zmienia nie zmienia faktu,że odprowadzenia przedsercowe są prawidłowe iV6 widzimy pozazębiane zespoły QRSświadczące o bloku lewej odnogi pęczkaHisa u takiego pacjenta.

Czyli mamy dodatkowo nieprawidłowości wEKG.

W rentgenie klatki piersiowej mamycechy zastojów, za to tomografia komputerowaangio TK klatki piersiowej zewzględu na te D-dimery, duszność zostaławykonana.Wykluczono u pacjenta zatorowość płucną,ale stwierdzono przebyte zmiany świadczące oprzebytym zapaleniu płuc.USG uciskowe kończyn dolnych równieżw normie, czyli nie ma zakrzepicyżylnej, choroby zakrzepowo zatokowej, zakrzepicyżył głębokich kończyn dolnych.

No i przechodzimy dalej, bointeresuje nas to, co się dziejew sercu.

I tu już widzicie Państwo,że ten, ten problem niewydolności sercanie jest świeży u pacjenta,bo mamy powiększoną jamę lewej komory,mamy ewidentne zaburzenia kurczliwości zuogólnioną hipokinezą u pacjenta z frakcjąponiżej trzydziestu procent w tejostrej fazie, kiedy był przyjęty.No to wynika prawdopodobnie ztego, że pacjent no tak sugerujemypo wywiadzie, objawach, że mógłprzebyć zapalenie mięśnia sercowego, ale mamyjuż w tym momencie wszystko,co jest nam potrzebne, żeby postawićdiagnozę niewydolności serca.

Pacjent ma objawy.Pacjent ma objawy podmiotowe iprzedmiotowe, ma wykonane echo serca, mafrakcję wyrzutową poniżej czterdziestu procent,co daje już u takiego pacjentapodstawę do postawienia diagnozy niewydolnościserca ze zredukowaną frakcją wyrzutową.I mamy pierwszą diagnozę, którawymaga odpowiedniego leczenia.

Pamiętajmy, że jest to diagnoza,która wiąże się z bardzo złymrokowaniem.Jak spojrzymy sobie w statystykisprzed dziesięciu lat, kiedy nie mieliśmyjeszcze takiego nowoczesnego leczenia niewydolnościserca jak dzisiaj, to taka diagnozamówiła o tym, że wciągu pięciu lat umiera około pięćdziesiątprocent pacjentów z postawieniem diagnozyniewydolności serca, ze zredukowaną frakcją wyrzutową.

W międzyczasie pojawiły się oczywiściemolekuły takie jak flozymy, jak większadostępność eem mineral kortyk-- antagonistówreceptora mineralkortykosteroidowego, większa świadomość w stosowaniubeta adrenolityków, inhibitorów enzymu konwertującegoangiotensyny czy też sakubitrilu walsartanu.

Dzisiejsze rokowanie pacjentów jest lepsze,ale tylko pod warunkiem takim, żewłączymy to leczenie i dalejto leczenie będzie optymalizowane w gabinecielekarza podstawowej opieki zdrowotnej albow ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.Dlatego, że my często obserwujemyto, że w tej ostrej faziewłączamy leczenie w małych dawkach,bo większych sobie nie możemy pozwolićna to tutaj ten pacjentjest takim przykładem.On ma wyjściowe ciśnienie tętniczejak Państwo widzieli sto, sto dziesięćskurczowe, sześćdziesiąt, siedemdziesiąt rozkurczowe, copowoduje, że my musimy bardzo ostrożniemiareczkować dawkę beta adrenolityku orazdodatkowo inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę.Ostrożnie również myśleć o włączaniuantagonisty receptora mineral kortykosteroidowego, bo wszystkiete leki mają dosyć znacznypotencjał hipotensyjny.

W związku z tym, żepacjent ma niewydolność serca, ma objawyniewydolności serca, jest pacjentem popięćdziesiątce z wywiadem cukrzycy z równieżtutaj Państwo widzieliście z nieprawidłowymlipidogramem.Obowiązkowo musimy wykluczyć chorobę wieńcowąjako podłoże tej niewydolności serca.

Pomimo tego, że mamy bardzosugestywny wywiad dotyczący zapalenia mięśnia sercowegopo przebytym zapaleniu górnych drógoddechowych.To jednym z elementów diagnostykizapalenia mięśnia sercowego i niewydolności sercawtórnej do zapalenia mięśnia sercowegojest diagnostyka choroby wieńcowej.Bo nawet jeżeli się okaże,że rzeczywiście pacjent przebył zapalenie, alema jakieś istotne zwężenia wtętnicach wieńcowych, to ich poleczenie, tychzmian w tętnicach wieńcowych możewpłynąć na poprawę w zakresie kurczliwościmięśnia sercowego.

W związku, z czym pacjentmiał wykonaną koronarografię.I pomimo otyłości, pomimo cukrzycy,pomimo dyslipidemii widzicie Państwo prawą tętnicęwieńcową, która wygląda bardzo dobrzeu takiego, u tego pacjenta.Jeszcze raz zobaczmy sobie tąprawą tętnicę wieńcową.I podobnie, gdy sobie spojrzymyna lewą tętnicę wieńcową i jejodgałęzienia, czyli gałąź okalającą orazgałąź przed nią zstępującą, jak równieżpień lewej tętnicy wieńcowej.Nie widać tutaj jakichś istotnychzmian w obrębie tych tętnic wieńcowych.To jest pozytywna informacja dlapacjenta, czyli wykluczone otło niedokrwienne jakotło niewydolności serca.

No to takim narzędziem,które nam może posłużyć do diagnozyalbo wykluczenia zapalenia mięśnia sercowegojest albo rezonans magnetyczny, albo biopsja.W naszym ośrodku dysponujemy jednymi drugim i de facto każdypacjent ma wszystko wykonywane.Natomiast nie zawsze, jeśli pacjenciwyrażają zgodę na biopsję, jest tozabieg inwazyjny, z koniecznością pobraniawycinków.Z rezonansem magnetycznym jest troszeczkęłatwiej.Pacjent miał wykonany rezonans magnetycznymięśnia sercowego i tutaj radiolodzy opisalinam już uwłóknienie w obrębiemięśnia sercowego podnasierdziowe, które świadczy oprzebytym zapaleniu mięśnia sercowego utakiego pacjenta nie stwierdzono cech aktywnego

zapalenia na tym etapie. No dobrze,czyli mamy diagnozę.Niewydolność serca ze zredukowaną frakcją

wyrzutową.Pacjent, który się troszeczkę wspomagałdiuretykami pętlowymi dotychczas, poza tym nieleczony,tzw.Dziewiczy pacjent pod kątem leczeniawymaga od nas interwencji, która mawpłynąć A na objawy, żebyon się poczuł lepiej.A druga sprawa mamy murównież poprawić rokowanie.

I widzicie Państwo schemat leczenianiewydolności serca ze zredukowaną frakcją wyrzutową.Poszczególne molekuły, które są wymienionew tym pierwszym zielonym prostokącie.ACE inhibitory łamane na ARNi,czyli sakubitril, valsartan, beta adrenolityki, antagoniścireceptora mineralokortykosteroidowego, DAPA lub teżMPA gliflozyma.No i diuretyki pętlowe dlazmniejszenia retencji płynów.

Przypomnę, że nasz pacjent mafrakcję poniżej trzydzieści procent i maQRS powyżej stu trzydziestu ima blok lewej odnogi pęczka Hisa.W związku z czym, tojest również pacjent, u którego będziemyw przyszłości rozważali implantację kardiowerteradefibrylatora z opcją resynchronizacji, chyba żewystarczająco mu się podniesie frakcjawyrzutowa na tyle, że nie będziewymagał np.Kardio-- nie będzie wymagał opcjikardiowertera, tylko samej resynchronizacji.A jak podniesie mu sięfrakcja powyżej czterdzieści procent to pomimobloku lewej odnogi pęczka Hisa,a nie będzie wymagał ani kardiowertera,ani resynchronizacji.

I nigdy na tym etapienie podejmujemy decyzji o wszczepieniu tegourządzenia dlatego, że wymagane jestco najmniej trzy miesiące optymalnej farmakoterapiiniewydolności serca, żeby podjąć decyzjęo implantacji czy to kardiowertera defibrylatorasamego, czy kardiowertera defibrylatora zopcją resynchronizacji.

Zwłaszcza w przypadku etiologii zapalnejniewydolności serca.My w tej etiologii zapalnejbardzo często obserwujemy w miarę leczeniai wycofywania się procesu zapalnegobardzo ładny wzrost frakcji wyrzutowej kurczliwościmięśnia sercowego, co powoduje, żepacjent wychodzi ze strefy wskazań dokardiowertera defibrylatora albo do resynchronizacji.

Co więcej, widzicie Państwo polewej stronie kardiowerter defibrylator u pacjentaz non ischemic heart failure,czyli niewydolność serca o tle niedokrwiennym.Tam jest klasa dwa Awskazań, czyli niższa niż w przypadkuniedokrwiennym.My wiemy, że Ci pacjenciw dużo mniejszym stopniu korzystają zdobrodziejstwa kardiowertera defibrylatora.Tym bardziej powinniśmy najpierw bardzooptymalnie poleczyć pacjenta, zanim taką decyzjęo wszczepieniu urządzenia podejmiemy.

I to jest bardzo ważnedlatego, że my dzisiaj, po wielulatach wszczepień kardiowerterów defibrylatorów obserwujemypacjentów, którzy po latach optymalizacji terapiiwraz z dostępnością nowszych molekułmają dzisiaj frakcje czterdzieści pięć, pięćdziesiątprocent i chodzą z kardiowerteremdefibrylatorem, a de facto nie mająwskazań już do tego urządzenia.

No i teraz zawsze pozostajepytanie, czy usuwać to urządzenie, czynie?Trudno jest podjąć taką decyzję,jeżeli raz już takie urządzenie wszczepiono,a pamiętajmy, że tego typuurządzenia nie są obojętne dla naszegoorganizmu.To są urządzenia, które oczywiściestanowią pewno wsparcie i są takimaniołem stróżem w zakresie arytmiikomorowej, ale zawsze jest ryzyko, żeelektroda na przykład u osóbaktywnych fizycznie ulegnie uszkodzeniu i będziedawała nieprawidłowy sygnał i nieadekwatneinterwencje.Albo na przykład dojdzie doodelektrodowego infekcyjnego zapalenia śledzia potencjalnie śmiertelnajednostka chorobowa wymagająca usunięcia całegoukładu stymulującego.

Czyli po pierwsze optymalne leczeniefarmakologiczne u tych pacjentów.I proszę zwrócić uwagę to,co się zmieniło w wytycznych w2021 i później to równieżzaktualizowano w dwudziestym trzecim, to jestto, że te cztery grupyleków, które znamy z terapii leczenianiewydolności serca ze zredukowaną frakcjąwyrzutową, dzisiaj są lekami równoważnymi.Czyli nie ma już takiejsekwencji, że są leki ważniejsze imniej ważne w leczeniu niewydolnościserca ze zredukowaną frakcją wyrzutową.Wszystkie te leki są taksamo ważne, czyli ACE inhibitory, betaadrenolityki, antagoniści receptora mineralokortykosteroidowego, iflozymymają równomierny potencjał w zakresie poprawyrokowania u pacjentów z niewydolnościąserca ze zredukowaną frakcją wyrzutową.

Nasz pacjent ma niskie ciśnieniawyjściowo, wysokie tętno.Ma pacjent tachykardię zatokową.Nawet po wyrównaniu pierwszym, kiedytrafił do nas był odwodniony, nobo w tym pierwszym etapiena intensywnej terapii nie stosujemy tychleków, tylko stosujemy leki odwadniające.Stosujemy tutaj furosemid dożylnie.Stosujemy również spironolakton dożylnie poto, żeby pacjenta odwodnić.Dopiero po wyrównaniu pacjenta rozpoczynamytą terapię sprawdzoną, która poprawia rokowaniepacjentów.

Nasz pacjent wymaga leczenia niewydolnościserca, wymaga leczenia również cukrzycy, wymagaleczenia niedoczynności tarczycy.No i wypadałoby mu zrobićtą biopsję endomiokardialną w celu ewentualnieodnalezienia patogenu, który był przyczynązapalenia mięśnia sercowego.Pacjent pierwotnie nie wyraża zgodyna takie postępowanie.

Tak jak Państwu mówiłem, pacjentma rozległe zaburzenia kurczliwości z frakcjąwyrzutową dwadzieścia cztery procent, zasynchronią skurczu lewej komory, która wynikaz bloku lewej odnogi pęczkaHisa.Znacznie powiększoną lewą komorę.W związku z czym widać,że to serce jest uszkodzone nawetjuż po wyrównaniu i odwodnieniupacjenta.

No ale po tym wyrównaniui odwodnieniu należy pomyśleć o rozpoczęciuterapii.Włączamy trzon terapii niewydolności serca.Rozpoczynamy od bisoprololu.Nasz pacjent ma tendencję dowyższego tętna.Tak jak wspominałem, nawet powyrównaniu po odwodnieniu kilku litrów pacjentnadal ma to tętno wgranicach dziewięćdziesiąt, a my chcemy, żebypacjent z niewydolnością serca zezredukowaną frakcją miał tętno bliżej sześćdziesięciuuderzeń na minutę.Ale ze względu na niskieciśnienia będziemy zaczynali od niskich dawekleków i stopniowo tą dawkęmiareczkowali.Dlatego bisoprolol dwa i pół,do tego ramipril też w tejjednej czwartej maksymalnej dawki dwai pół miligrama.

Nie dodałem, zobaczycie-- zobaczcie Państwo,pomimo ...Z tego, że mamy czteryleki w tej terapii niewydolnościserca.Na tym pierwszym etapie niedaliśmy pacjentowi antagonisty receptora mineralokortykosteroidowego, bojuż dostał dwa leki obniżająceciśnienie: bisoprolol i ramipril, w związkuz czym kolejny mógłby spowodowaćzbyt dużą hipotensję.Dlatego sięgamy po inne narzędzie,które jest równorzędne z MRA, mianowicieflozynę.W tym przypadku empagliflozyna, któranie obniża istotnie ciśnienia tętniczego.

Dalej musimy dbać o dalszyujemny bilans płynów u pacjenta, dlategokontynuację teracemidu, który też maniestety ten potencjał hipotensyjny.Włączamy pacjentowi również potas, nobo jest to pacjent, który wymagasuplementacji, bo będzie dostawał lekmoczopędny.Powinniśmy również zająć się leczeniemtej dyslipidemii u pacjenta.

No i zobaczcie Państwo jakdelikatnie zaczynamy terapię niedoczynności tarczycy.Jest to pacjent świeżo podekompensacji układu krążenia, z niskimi wartościamiciśnienia tętniczego, ze świeżo rozpoznanąniedoczynnością tarczycy, w związku z czymtą, tą terapię rozpoczynamy oddawki dwadzieścia pięć, maksymalnie pięćdziesiąt mikrogramów.Po dwóch, trzech miesiącach zlecamykontrolę i następnie zgodnie z parametramilaboratoryjnymi i stanem klinicznym pacjentabędziemy eskalować dawkę hormonów tarczycy.

Tak jak Państwu wspominałem, pacjentma rozpoznaną cukrzycę na tym etapie.Dostał już empagliflozymę, która obejmujenam dwa schorzenia u tego pacjenta,bo i niewydolność serca icukrzycę, ale wydaje mi się, żepowinien dostać jeszcze dodatkowy lek:metformina, która jest w podstawie leczeniacukrzycy typu drugiego od samegopoczątku.Żeby było pacjentowi łatwiej, zaproponowaliśmydawkę tysiąc miligramów o spowolnionym uwalnianiuraz dziennie, podawana wieczorem.Kontrolna hemoglobina glikowana po trzechmiesiącach.Zobaczymy, czy ta terapia spowodowała,że pacjent zbliżył się do sześciualbo spadło poniżej sześciu gramprocent.Jeżeli nie, to mamy jeszczepole do działania.Jest zawsze miejsce u takiegopacjenta, na przykład na, nato, żeby zwiększyć dawkę metforminy.

Empagliflozymę dostał już na refundację,ale może się okazać po tychmiesiącach, że nadal będzie miałnieprawidłowe glikemie i na przykład możedostać analog GLP-1 na refundację,aczkolwiek te wyjściowe sześć, osiem gramprocent raczej nie pozwoli nato w przyszłości.Także będzie trzeba tą terapię--

jeżeli będzie trzeba, to będzie trzebają optymalizować innymi lekami hipoglikemizującymialbo zwiększeniem dawki metforminy.No i teraz my tegopacjenta wstępnie ustawiliśmy.On już na koniec kilkudniowejhospitalizacji czuje się lepiej, bo jużma tą wydolność lepszą, zniknęłyobrzęki kończyn dolnych, nie ma dusznościspoczynkowej, przechodzi kilkadziesiąt metrów pokorytarzu.Frakcja wyrzutowa nadal poniżej trzydziestuprocent, no ale on wymaga optymalizacjileczenia.

I tutaj jest olbrzymia rolai prośba do lekarzy podstawowej opiekizdrowotnej, do specjalistów medycyny rodzinnej.Jak widzicie kartę wypisową zoddziału kardiologii, nawet jak to jestklinika jakiegoś uniwersytetu, nie bójciesię eskalować dawki.My nie możemy w ciągukilkudniowej hospitalizacji wyeskalować, wymiareczkować dawki lekówna niewydolność serca.To jest wymagane co dwa,cztery tygodnie zwiększanie dawki bisoprololu zdwa i pół do pięć,z pięć do siedem i pół,z siedem i pół dodziesięć.Tak samo ramipril z dwai pół do pięć, a następniedo dziesięciu miligramów.Dlaczego to jest tak ważne?Badania z tymi lekami, takjak w przypadku bisoprololu, badanie CBISwykazało, że to dawka dwa--ta dawka pięć, siedem i półi dziesięć to są tedawki, które poprawiały rokowanie.Nie dwa i pół miligrama,tylko te większe dawki.Dążymy u tego pacjenta dotego, żeby to tętno zbliżyło siędo sześćdziesięciu uderzeń na minutę.To serce będzie się mniejmęczyło u takiego pacjenta, w związkuz czym wymagana jest optymalizacjaleczenia.

Mówiłem Państwu, że pacjent naetapie hospitalizacji echokardiograficznie i objawowo spełniałkryteria do kardiowertera defibrylatora zopcją resynchronizacji, ale też tak samowspominałem, że nie można tejdecyzji podjąć na tym etapie.Za dwa, trzy miesiące, najlepiejnawet za trzy miesiące, bo tojest niewydolność serca na podłożuzapalenia mięśnia sercowego zaleca się wykonaniekontrolnego ECHO serca.Jak pacjent będzie już namaksymalnej tolerowanej dawce bisoprololu, maksymalnej tolerowanejdawce ramiprilu na tej empagliflozymiejeszcze optymalnie, jakby po drodze lekarzrodzinny włączył eplerenon albo spironolaktoni dopiero na tej pełnej terapii,po trzech miesiącach od osiągnięciamaksymalnych dawek robimy kontrolne echo sercau takiego pacjenta i podejmujemydecyzję.Z doświadczenia powiem Państwu, żeu takiego pacjenta jest szansa, żeta frakcja wyrzutowa dojdzie doczterdziestu pięciu, pięćdziesięciu procent, pacjent straciwskazania do kardiowertera defibrylatora ibardzo dobrze, bo nie będzie miałobcego ciała w swoim cie--w swoim organizmie.

Ale również pamiętajmy, że chorymiał rozpoznaną świeżo niedoczynność tarczycy, wzwiązku z czym za dwa,trzy miesiące należy wykonać kontrolne hormonytarczycy, żeby zobaczyć, jak wyeskalowaćdawkę tego Euthyroxu, który był rozpoczętyw dawce dwadzieścia pięć mikrogramówi stopniowo zwiększać tą dawkę tak,żeby osiągnąć eutyroozę u pacjenta,ale nie dokonywać tego w sposóbnagły, bo on jest takjak powiedziałem świeżo po dekompensacji układukrążenia.Hmm, świeżo rozpoznana niedoczynność tarczycy.To wymaga czasu.

Bardzo Państwu dziękuję za uwagę.Dziękuję za poświęcony czas.Jeszcze raz przypominam nie bójmysię optymalizować terapii niewydolności serca czyniedoczynności tarczycy, czy cukrzycy poepizodach hospitalizacji pacjentów właśnie z tymiwskazaniami.Dlatego, że my w trakciekrótkiej hospitalizacji nie mamy możliwości dojściado maksymalnej tolerowanych dawek.Często wizyta u kardiologa jestdopiero po kilku miesiącach od wypisu,a lekarz specjalista medycyny rodzinnej,lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest pierwsząosobą, którą pierwszym pracownikiem systemuopieki zdrowotnej, którego nasz pacjent zobaczypo wypisie ze szpitala zpowodu zaostrzenia niewydolności serca.Jeszcze raz dziękuję serdecznie zauwagę.Do zobaczenia przy kolejnym nagraniu.