Od czego zależy efektywność i bezpieczeństwo terapii budezonidem u najmłodszych pacjentów? Część 2

Kolejny pacjent to proszę państwaZosia, która ma cztery lata.Przychodzi do państwa, do POZ-u.Dwa miesiące temu alergolog rozpoznału Zosi astmę oskrzelową IgE-zależną.Zosia jest uczulona na roztoczekurzu domowego.

Tak naprawdę zgłaszają się, ponieważmama no czuje się trochę niepewnie,jeżeli chodzi o terapię inhalacyjną,która została wdrożona u Zosi iprosi państwa o taką poradęedukacyjną z zakresu terapii inhalacyjnej.

Jakie leczenie zostało wdrożone uZosi w związku z rozpoznaniem astmyoskrzelowej?

U naszej Zosi lekarz alergologzalecił budezonid w nebulizacji.Dlaczego?

Bo dziewczynka nie toleruje inhalatoraciśnieniowego dozującego z komorą inhalacyjną.

Doskonale wiemy, że zgodnie zzaleceniami GINA, które mówią o astmie,w tej grupie wiekowej upacjentów poniżej piątego roku życia, jeżelichodzi o metodę terapii inhalacyjnej,pierwszym wyborem powinien być inhalator ciśnieniowydozujący.Alternatywnym wyborem jest nebulizacja.Jak w tym przypadku zaznaczono,dziewczynka nie toleruje inhalatora ciśnieniowego, stądwybór metody alternatywnej, czyli właśnienebulizacji i zastosowania w tej nebulizacjibudezonidu.

Dawka zalecona to dwa razypo dwieście pięćdziesiąt mikrogramów.Mama podaje jedną ampułkę, którama dwa mililitry i w tychdwóch mililitrach zawarte jest dwieściepięćdziesiąt mikrogramów budezonidu.Mama zawsze do budezonidu dolewatrochę soli fizjologicznej.

W domu mają nebulizator pneumatyczny,który już mają e dwa alboi trzy lata i ztego nebulizatora nadal korzysta Zosia.Podczas nebulizacji dziewczynka oddycha, oddychadość szybko.Nebulizacja prowadzona jest przez maseczkę.I szanowni państwo, mama chce

kupić nowy nebulizator.Który typ nebulizatora Państwa zdaniembędzie tym najlepszym wyborem?

Zaznaczę, że nebulizacja jest totechnika inhalacji, która nazywana jest królowąterapii inhalacyjnej.Królową terapii inhalacyjnej, ale bardzowymagającą.Podczas nebulizacji można popełniać wielebłędów.Niejednokrotnie trzeba podejmować trudne decyzje.I pamiętajmy o tym, żeedukacja w terapii inhalacyjnej jest istotna,jest kluczem do tego, abypacjent odniósł sukces, aby zatem uzyskaćpowodzenie takiej terapii.

Zatem wróćmy.Jaki nebulizator Państwo zalecilibyście temurodzicowi?Nebulizator pneumatyczny czy może nebulizatorsiateczkowy?Czy może klasyczny nebulizator ultradźwiękowy?

Szanowni Państwo, zgodnie znaszą najlepszą wiedzą powinien być tonebulizator siateczkowy.Nebulizator siateczkowy produkuje aerozol zbliżonydo monodyspersyjnego, to znaczy krople, któreopuszczają ten nebulizator są bardzodo siebie podobne.Natomiast nebulizator pneumatyczny, który nadaldominuje w polskich domach, jest tonebulizator, który produkuje z regułyaerozol polidyspersyjny, a zatem taki, któregokrople są zróżnicowane pod względemwielkości i te większe będą przyciągaćmniejsze, będą się one zlepiać,będą tworzyć się agregaty i tymsamym już takie agregaty będązostawać wysoko w układzie oddechowym, będądeponować się w górnych drogachoddechowych.A nie zawsze chodzi namo górne drogi oddechowe, jak mamyzapalenie krtani, owszem, ale jeżelichodzi o dolne drogi oddechowe, jakw przypadku naszej pacjentki, noto jednak chcemy docierać głębiej.

Proszę państwa, ten aerozol, któryprodukowany jest przez nebulizator siateczkowy, wporównaniu do tego, który produkowanyjest przez nebulizator pneumatyczny, cechuje sięwiększą stabilnością.To po pierwsze.Po drugie, charakteryzuje się większąprzewidywalnością w zakresie depozycji w układzieoddechowym, tym samym większą powtarzalnościątej depozycji.Czyli przy stosowaniu tej nebulizacjijednego, drugiego, kolejnego dnia mamy porównywalnądepozycję w układzie oddechowym iten rozkład depozycji w układzie oddechowymjest również porównywalny.

Co więcej, przy zastosowaniu nebulizatorasiateczkowego mamy większą depozycję leku wukładzie oddechowym.Badania pokazują, że nawet doczterdziestu procent leku, który zostanie wyemitowanyz nebulizatora, dociera do dolnychdróg oddechowych w przypadku nebulizatora siateczkowego,a w przypadku nebulizatora pneumatycznegojest to nie więcej niż dziesięćprocent, jeżeli pacjent współpracuje podczastakiej terapii inhalacyjnej.To przekłada się również zatemna większą skuteczność takiego leczenia, jeżelistosujemy nebulizator siateczkowy, co równieżzostało potwierdzone w wielu, w wielubadaniach.

Zatem decydujemy się na nebulizatorsiateczkowy.

Mama zakupi ten typ nebulizatora.I proszę państwa, od razuu tej pacjentki powinniśmy skorygować jeszczejedną rzecz.Ona się inhalowała cały czasdo tej pory przez maskę.Jeżeli mamy pacjenta, który współpracuje,z reguły jest to pacjent powyżejtrzeciego roku życia, to korzystajmyu niego z ustnika.Musimy pamiętać, że maska ijej stosowanie wiąże się z większymistratami leku.To są większe straty leku,ponieważ maska nie zawsze szczelnie przylegado twarzy.Większość zestawów nebulizacyjnych jest wyposażonaw maski, które posiadają otwory boczne,przez które również pacjent będzietracił lek.Zatem wykorzystajmy ustnik u naszejpacjentki.Zalećmy zakupienie nebulizatora siateczkowego iniech pacjentka korzysta z tego nebulizatoraw połączeniu z ustnikiem.

Warto zaznaczyć, że w terapiiinhalacyjnej dostrzegamy różnice między produktami inhalacyjnymi. Tunie jest tak prosto, jakw przypadku tabletki, w przypadku syropu,że mamy w zasadzie jedendo jednego odtworzenie tych produktów.W przypadku produktów stosowanych wterapii inhalacyjnej możemy mieć tą samąsubstancję czynną, w tej samejdawce, która zapisana jest na opakowaniu,czyli w tej samej dawcenominalnej, ale już mogą być dostrzegalnepewne różnice w charakterystyce aerozolu,który powstaje z danego produktu nebulizacyjnegoi to również dotyczy właśnieproduktów w formie budezonidu w zawiesiniedo nebulizacji.W jednym z badań, któreprzeprowadziliśmy dwa lata temu, we współpracyz Uniwersytetem Jagiellońskim, wykazaliśmy, żedostępne na polskim rynku produkty budezonidudo nebulizacji różnią się międzysobą istotnie, statystycznie wielkością kryształów budezonidu.Budezonid to zawiesina, zawiesina kryształóww najczęściej soli fizjologicznej czy wodziedo iniekcji i te kryształymogą mieć różną wielkość, jak równieżróżnić się mogą kształtem.I to wykazaliśmy dla produktówdostępnych na polskim rynku.Również różnią się stabilnością zawiesin,różnią się napięciem powierzchniowym, a toproszę Państwa, może przekładać sięna ilość budezonidu, który opuszcza nebulizatorsiateczkowy.Proszę sobie wyobrazić, że nasza

pacjentka ma zalecony nebulizator siateczkowy, mastosować w tym nebulizatorze siateczkowymbudezonid.

Budezonid to kryształy.Nebulizator siateczkowy produkuje krople zrozpuszczalnika, wspomniałem sól czy też wodado iniekcji.Produkuje krople i w tejkropli musi się zmieścić kryształ budezonidu.

Jeżeli kryształy budezonidu są zbytduże, to one nie będą wstanie się fizycznie zmieścić wtakiej kropli i one nie opuszcząnebulizatora, tylko w tym nebulizatorzepozostaną.A ta kropla, która opuścinebulizator będzie tylko kroplą rozpuszczalnika.Nie będzie ona zawierała kryształubudezonidu.

Zatem w tej sytuacji, jeżelimamy takie różnice między produktami budezonidu,to jeden z produktów naprzykład może wiązać się z większąemisją budezonidu z nebulizatora siateczkowego,czyli w jego przypadku może byćmniej budezonidu tracone, mniej budezoniduzostanie uwięźnięte w takim nebulizatorze siateczkowym.

Więc pamiętajmy również o tym,że może mieć to dla pacjentaistotne znaczenie, co podsumowano wniedawno opublikowanych rekomendacjach, gdzie zaznaczono, żew przypadku stosowania nebulizatorów siateczkowychsugeruje się, aby wybierać te preparatybudezonidu, które zawierają mniejsze kryształybudezonidu, czyli substancji czynnej, ponieważ mająone większą szansę na opuszczenienebulizatora siateczkowego, a tym samym nawiększą depozycję w układzie oddechowym.Proszę państwa, mama naszej pacjentki

dopytuje jeszcze, czy ta dawka budezonidu,którą stosuje Zosia, nie jestprzypadkiem zbyt duża.Jak państwo myślicie, jak należydawkować budezonid w zawiesinie do nebulizacji?W zasadzie jak dawkować leki,które stosujemy w terapii inhalacyjnej?W tym przypadku będziemy sięopierać o budezonid w zawiesinie donebulizacji.Czy my dawkujemy ten lekna masę ciała pacjenta?Czy robimy to na wzrostpacjenta, czy może na parametry oddechowepacjenta?Jak Państwo myślicie?

Szanowni Państwo, w terapii inhalacyjnejleki dawkujemy nie na masę, niena wzrost, a na parametryoddechowe pacjenta.Musimy pamiętać, że wyobrażenie, żemały pacjent to mała dawka lekuwziewnego, duży pacjent to dużadawka.Jest to mylne, nieprawidłowe wyobrażenie.I tutaj mamy taki paradoksw terapii inhalacyjnej.Musimy pamiętać, że mały pacjentwymaga zwykle większej dawki leku wziewnegoniż ten większy pacjent.

Zresztą zostało to zaznaczone wwytycznych Brytyjskiego Towarzystwa Klatki Piersiowej, gdziezaznaczono, że dzieci poniżej piątegoroku życia wymagają stosowania większych dawekglikokortykosteroidów wziewnych w porównaniu dodzieci starszych, co wynika z tego,że po pierwsze mniejsze dziecigorzej współpracują, po drugie mamy odmienneuwarunkowania anatomiczne i fizjologiczne.Mniejsze dziecko oddycha szybciej, mniejsząobjętością oddechową.Jego drogi oddechowe są węższe.Mamy u takiego pacjenta tymsamym większe straty leku w jamieustnej i gardle.Należy również wspomnieć o tym,że mniejszy pacjent to szybsza farmakokinetykaleków.Stąd musimy pamiętać, że mniejszypacjent zwykle wymaga odpowiednio większej dawkiniż ten większy.

Jeżeli chodzi o astmę.Jeżeli zajrzymy do rekomendacji Gina,tam znajdziemy odzwierciedlenie tego, o czymteraz mówię.Nasza pacjentka stosuje budezonid wnebulizacji w dawce dwa razy dzienniepo dwieście pięćdziesiąt mikrogramów.

Proszę państwa, w grupie pacjentówtych mniejszych, czyli poniżej piątego rokużycia, Gina zaznacza, że maładawka budezonidu w nebulizacji u pacjentaz astmą to dawka pięćsetmikrogramów budezonidu na dobę.Nasza pacjentka stosuje dwa razydwieście pięćdziesiąt, więc mamy tutaj tązgodność.Natomiast jeżeli zajrzymy do tabelki,która mówi o dawkowaniu budezonidu wnebulizacji u starszego pacjenta międzyszóstym a jedenastym rokiem życia, toznajdujemy tam informację o tym,że mała dawka budezonidu w nebulizacjiu pacjenta z astmą todwieście pięćdziesiąt mikrogramów — od dwustupięćdziesięciu do pięciuset, a utego mniejszego pacjenta było to pięćsetmikrogramów.Zatem już tu widzimy właśnietutaj to ten sygnał, że małypacjent to powinna być większadawka, a większy pacjent mniejsza dawka.I to jest bardzo istotnainformacja, jeżeli chodzi o dawkowanie leków

w terapii inhalacyjnej. Proszę państwa, matkadolewa soli fizjologicznej do budezonidu.Natomiast tak mówi, że tona oko robi raz mniej, razwięcej.Co jej mówimy?Że ma dolać jeden mililitr?Że ma dolać objętość równąobjętości zawiesiny budezonidu, czyli w tymprzypadku dwa mililitry?Czy może, że w ogólenie powinna dolewać soli fizjologicznej?Jaka będzie, jakie będzie Państwazalecenie?

Proszę państwa, leków donebulizacji nie zalecamy rozcieńczać.Proszę pamiętać, że rozcieńczanie wtym przypadku budezonidu wiąże się ztym, że my, no, tworzymypewien roztwór, zmniejszamy tym samym zawartośćsubstancji czynnej, czyli budezonidu wkażdej produkowanej właśnie z takiego roztworukropli aerozolu.Co się dzieje?Aerozol jest podawany, ale mniejszymiporcjami, a tym samym taka terapia,taka nebulizacja po prostu trwadłużej.W przypadku dziecka to istotne,aby nebulizacja nie trwała zbyt długo.Zbyt długo- jeżeli myślimy ochorobie przewlekłej jak u Zosi, czylio astmie, która musi stosowaćten lek codziennie, to pamiętajmy, abyta nebulizacja nie trwała dłużejniż pięć minut.Zatem nie rozcieńczajmy solą fizjologiczną,

bo rozcieńczanie to tylko wydłużenie czasutrwania nebulizacji.To nie ma żadnego uzasadnieniaani naukowego, ani uzasadnienia praktycznego.

Zosia oddycha szybko.

Proszę państwa, u Zosi, którajuż powinna współpracować, skorygujmy tą technikęinhalacji.Zosia w zasadzie powinna wykonywaćspokojne, głębsze oddechy.Jeżeli nie jest na tylejeszcze współpracującym dzieckiem, to próbujmy, żebyoddychała tak, jak potrafi, alemoże trochę wolniej.

Szybkie oddechy — dobrze, będąone dobre, ale nie u dzieckaz astmą.Będą one dobre na przykładu dziecka z zespołem Krupu.Dziecko oddychając szybko, płytko będziewbijało głównie lek w górne drogioddechowe w krtań.Ale w tym przypadku chodzinam o dolne drogi oddechowe.

W zasadzie pacjent powinien oddychaćpowoli, głęboko, a najlepiej jeszcze zzatrzymaniem oddechu na szczycie.Tak, tak też powinno siępostępować w nebulizacji.

My pamiętamy o wstrzymaniu oddechuna szczycie wdechu w przypadku stosowaniainhalatora ciśnieniowego, w przypadku stosowaniainhalatora suchego proszku, ale w nebulizacjizwykle o tym nie mówimy.Jeżeli stosujemy nebulizację, a pacjentwspółpracuje, to pacjent powinien wykonywać powolne,głębokie wdechy z zatrzymaniem tak,aby lek miał jeszcze szansę sedymentować,osadzić się, zdeponować się naściankach układu oddechowego.

Ale no czteroletnia Zosia możemieć jeszcze problem, więc spróbujmy tylkopoćwiczyć to, aby oddychała onatrochę wolniej, aby te oddechy niebyły zbyt szybkie.

Zatem jak państwo widzicie, no,tutaj ta nebulizacja może sprawiać problemy.Ta nebulizacja to wiele zmiennych,które decydują o ostatecznym efekcie terapeutycznym.I my zalecając ten rodzajterapii inhalacyjnej, musimy je wszystkie uwzględnić.

Musimy pamiętać, że efekt będziezależał od typu nebulizatora.Będzie zależał od tego, jakwyposażymy zestaw nebulizacyjny.Zatem zalecamy naszej Zosi nebulizatorsiateczkowy z ustnikiem.

Pamiętajmy, że między preparatami budezonidumogą być różnice, jeżeli chodzi opreparaty do nebulizacji.Mogą być różnice wielkości kryształówi tym samym ilości budezonidu, któryopuści nebulizator siateczkowy, który zakupimama Zosi.

Pamiętajmy o odpowiednim dawkowaniu.Pamiętajmy o tym, aby niebać się wysokich dawek leków stosowanychw nebulizacji u dzieci ztych powodów, o których dzisiaj, któredzisiaj rozważaliśmy.

Pamiętajmy, żeby nie rozcieńczać lekóww nebulizacji, w tym przypadku budezonidu.Najczęściej dzieje się to przyużyciu roztworu soli fizjologicznej.

Pamiętajmy o właściwej technice inhalacji,o tym, aby pacjent spokojnie oddychał

i pamiętajmy o tym, bezczego tej terapii nebulizacyjnej, a wogóle terapii inhalacyjnej nie będzie.Czyli pamiętajmy o edukacji pacjenta.Powinniśmy minimum pięć do dziesięciuminut poświęcić mamie Zosi, aby wyedukowaćją, jak również pacjenta zwłaściwego postępowania podczas terapii nebulizacyjnej.

Bardzo serdecznie dziękuję Państwu zauwagę.