Po burzy? Nadal wysokie ryzyko

Witam państwa bardzo serdecznie.Moim gościem dzisiaj jest panprofesor Paweł Balsam- Który pracuje wKlinice Kardiologii Uniwersytetu Medycznego wWarszawie.Znany krajowy ekspert w dziedziniekardiologii, elektrofizjologii.

Dzień dobry Dobry.Bardzo miło.

Dzisiaj porozmawiamy, proszę państwa, odosyć złożonym przypadku mężczyzny w średnimwieku, który ma niewydolność serca,która powstała w wyniku zawału.Dokładnie.Czy możesz nam o nimcoś opowiedzieć więcej?

Tak, to taki pacjent, zktórym już jestem lata związany.Mhm.Będzie już koło dziesięciu lat,jak ta nasza współpraca się zaczęła.Pan Jurek, który trafił donas, został przekazany do naszego oddziałuz-- od kolegów z jednegoze szpitali miejskich w Warszawie, gdzietrafił z częstoskurczem komorowym, zburzą elektryczną tak naprawdę, bo tobył pacjent już po implantacjikardiowertera defibrylatora.

Wcześniej miał przebyty zawał serca,ale nieleczony w sposób inwazyjny, bopacjent nie zgłosił się ztym zawałem, czyli dopiero został wykrytyjako przebyty zawał.Miał wtedy frakcję dwadzieścia kilkaprocent.To też były czasy dziesięćlat temu, gdzie był leczony tylkoinhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę ibeta-adrenolitykiem.

I trafił właśnie ztą burzą elektryczną do jednego ztych szpitali.No, my go, jako ośrodek,który zajmuje się leczeniem zabiegowym zaburzeńrytmu serca, przejęliśmy do nas.I chcieliśmy mu zrobićablację z tego częstoskurczu.Natomiast naszym zaskoczeniem było to,co zobaczyliśmy w echo serca, borzeczywiście frakcja ta była dwadzieściakilka procent.Natomiast pacjent miał olbrzymiego tętniakawolnej ściany lewej komory, przy-- wokolicach ściany dolnej.

On miał zawał serca właśnieze ściany dolnej z prawej tętnicyi ten tętniak był wypełnionyskrzeplinami jeszcze dodatkowo.

W związku z czym naszadroga była zamknięta, jeżeli chodzi oleczenie ablacyjne, no bo byśmymu Tak.Po prostu duży udar mózguspowodowali, zamiast pomóc.

I poprosiliśmy kardiochirurgów o pomoc.Kardiochirurdzy, jak my, oczywiście stanęlina wysokości zadania.Bardzo szybko pacjenta wzięli, żebyzoperować.On został zoperowany.Nawet przy tej operacji miałemprzyjemność być i rzeczywiście był-- miałten tętniak wypełniony skrzeplinami, onzostał wycięty.

Zresztą morfologia częstoskurczu też wskazywałana to, że on pochodzi ześciany dolnej i spodziewaliśmy się,że może jak się wytnie tegotętniaka, to ten fragment sercaodpowiedzialny za rytm też będzie wycięty.Niestety nie, bo już wpierwszej dobie pooperacyjnej zostaliśmy zaproszeni napoproszenie o konsultację na kardiochirurgii,żeby tego pacjenta zobaczyć, bo manawrót tego częstoskurczu.

Udawało się toprzerywać kardiowerterem defibrylatorem, czyli nie trzebabyło zewnętrznej defibrylacji robić, boto się też ładnie przerywało tąterapią antyarytmiczną.No, ale nie zmienia tofaktu, że pacjent miał ten częstoskurcz.Został wysycony przez nas amiodaronemna ten okres leczenia, no bobył świeżo po kardiochirurgii izostał wypisany wtedy z optymalizacją leczeniaza pomocą eplerenonu.To jeszcze był czas, kiedyto było jedyne, co mieliśmy wtedydo dyspozycji, tak?Piętnasty rok.

Rozumiem.Bardzo duży zakres, ten zabiegowy-Tak.Prawda?Bardzo taki rozległy, poważny.No i powiedz, jak ewoluowałow zasadzie to leczenie farmakologiczne?

Tak.Czyli wtedy pacjent został przeznas, to był już przełom piętnastego,szesnastego roku, został przez nas,przez kolegów kardiochirurgów wypisany na tym--z tego, co pamiętam, tobył ramipril, jakiś beta-adrenolityk dodatkowo iwłaśnie został dołączony również eplerenondo terapii.Włączyliśmy amiodaron również, żeby jednaktej arytmii nie było, no boteż znowu nie mogliśmy, niechcieliśmy robić ablacji w świeżo zoperowanymsercu, w świeżym miejscu, gdziejest blizna.I puściliśmy pacjenta w obserwację.

Pacjent był też pacjentem, którybył wtedy-- przejęliśmy go w punkciekontroli stymulatorów i kardiowerterów defibrylatorów.Jak przychodził na wizyty kontrolne,to przez pierwszych sześć miesięcy tychczęstoskurczów nie było, bo byłwysycony amiodaronem.

Natomiast, no, bardzo szybko pojawiłysię działania niepożądane związane z amiodaronem.Pacjent rozwinął nadczynność tarczycy.Odstawiliśmy lek.Jak odstawiliśmy lek, to pokilku miesiącach, jak pacjent się znowuodsycił z tego amiodaronu, teczęstoskurcze nawróciły.

Po tej operacji troszkę musię poprawiła kurczliwość, no bo jednakten tętniak tam dużo bałaganił,ale nadal była około trzydziestu procenti nadal pacjent miał tąniewydolność serca ze zredukowaną frakcją.Był pacjentem objawowym.On w takim szczycie objawówto był pacjent, który jak opowiadał--on mieszka na warszawskim Powiślu,nie mógł dojść do najbliższego sklepuspożywczego.To było dwieście, trzysta metrów,jego dystans, kiedy pojawiała się, pojawiałasię duszność.

Nawróciły częstoskurcze, w związku zczym wzięliśmy go na tą ablację.Zrobiliśmy tą ablację.Zabieg się powiódł.Na koniec zakończyliśmy bez wzbudzaniajuż częstoskurczu.

I to był moment, kiedyrównolegle na rynku pojawił się sakubitrilvalsartan.I mając tego pacjenta- Tobył jeden z pierwszych chorych, uktórego podjęliśmy decyzję w ogóleo eskalacji leczenia, o zamianie tegoramiprilu.On miał tą niewydolność sercaz obniżoną frakcją około trzydziestu procent,w związku z czym zamieniliśmymu wtedy ten lek.Jednocześnie zrobiona była ta ablacjai wypuściliśmy go w codzienne życie

No a powiedz wówczas, jakabyła Twoja taka myśl, kiedy, kiedyten ramipril został zamieniony nasakubitril valsartan?Jakby-Na co można liczyć?

Wiesz, co, to był pacjentbardzo objawowy i pacjent z bardzouszkodzonym sercem.Także to w tym momencie,to była tak zwana ostatnia deskaratunku, no bo nic więcejmu nie można było zaproponować.On już po tej ablacjii po tej operacji ta wydolność

mu stopniowo wzrastała i onbył lepszy, ale on nadal byłtaki, NYHA dwanaćtrzy, nadal byłobjawowy, w związku z czym liczyliśmy,że młodemu pacjentowi, bo onwtedy miał czterdzieści kilka lat, tamniecałą pięćdziesiątkę, to liczyliśmy, żedamy mu po prostu lepszą jakośćżycia i wydłużymy to życie,oczywiście, tak?Natomiast, no jemu zależało dzisiajna jakości życia, on jakoś niemyślał perspektywicznie, że mu damyjakieś lata życia, tylko on chciałtu i teraz iść dotego sklepu, tak To jest teżkierowca tira, który chciał jeździć,chociaż wiedział, że nie mógł jeździćz tym kardiowerterem-defibrylatorem, ale onchciał jeździć samochodem, chciał z tegomóc korzystać i-i to mudaliśmy, tak?

I to dostał I powiedz,jak potoczyły się jego takie klinicznelosy?W jakim on teraz jeststanie?

To jest pan Jurek, któryraz do roku mi wysyła SMS-aw tej chwili, bo jużnawet nie przychodzi do mnie nawizyty, tylko w punkcie kontrolistymulatorów się kontroluje z urządzeniem.Od dziesięciu lat nie maczęstoskurczów komorowych.Frakcję wyrzutową, po tej eskalacjiterapii, doszliśmy do ponad czterdziestu procentu niego.Jest to pacjent, który dzisiaj,jakbym miał go ocenić w klasieNYHA, jest to NYHA 1.Pacjent, który jest w pełni,w pełni samodzielny, w pełni aktywnyfizycznie, łącznie z tym, żemieszkając na Powiślu, ma bardzo bliskodo Agrykoli, czyli takiego bardzoładnego miejsca do parku.On tam chodzi sobie biegać,truchtać.Do dzisiaj ta komora sięnie powiększa, ta kurczliwość się niezmniejsza, nie pojawiły się żadnewady zastawkowe, wtórne do niewydolności serca.Nie ma żadnych arytmii komorowych,żadnych interwencji, także, no żyje superjakości.

To jest bardzo budujący przypadek,prawda?Chociaż w swoim przebiegu niezwykledramatyczny- -w pewnych momentach.

Tu moim zdaniem kluczowe wtym wszystkim jest, jest też to,żeby z tą terapią, któraprzedłuża życie, która jest nowoczesna, którajest skuteczna, prawda, nie czekaćTak.

-prawda?Nie czekać, nie trzymać jejna tak zwaną czarną godzinę.Tutaj, tak, tu pewnie byśmywcześniej włączyli, tylko nie było tegoleku, pamiętajmy, to jest tenlek się pojawił dopiero z biegiemczasu, jak tego pacjenta mieliśmyi z tego to wynikało.

Ale rzeczywiście taki fajny przekaz,o którym mówisz i zresztą sątakie analizy pokazujące- -takie symulacje,w Lansecie bodajże opublikowana w dwudziestymroku, że jak weźmiemy pacjentaleczonego tak jak pan Jurek, ACEinhibitorami beta adrenolitykiem i muzamienimy ten ACE inhibitor na sakubitrilwalsartan, dodamy mu flozyme, antagonistęreceptora mineral kortykosteroidowego, czyli te czteryleki, to takiemu panu Jurkowipięćdziesięcioletniemu dajemy dodatkowe osiem, dziewięć latżycia, dobrej jakości życia.

Bo ta jakość życia, którąon ma dzisiaj, będąc dziesięć latstarszym pacjentem, jest nieporównywalnie lepszaniż ta, którą miał dziesięć lattemu, będąc dziesięć lat młodszymfacetem z uszkodzonym sercem, z tętniakiemwypełnionym skrzeplinami To, co mówisz,jest naprawdę przekonywające.

Ja uważam, że nawet uderzającei że nie wolno nam tegozaniedbać.Takich momentów, prawda?Nie wolno nam tego zaniedbaćw żadnym razie, bo to, toprawda, jak powiedziałaś i-i rokowanie,ale też i jakość tego, boto powiedziałeś bardzo trafną rzecz,że ludzie w tak młodym wiekujakby nie myślą o długości,chcą po prostu żyć.Chcą żyć normalnie, żyć mimostwierdzonej tak poważnej choroby.

Ale chciałam cię zapytać jakoelektrofizjologa o zdanie, już troszeczkę odchodzącna minutkę od tego pacjenta.Czy ty obserwujesz takie zjawisko,że leki takie jak sakubitril walsartan,jak flozyny, one powodują, żepacjenci nieraz wytracają wskazania do szczepień?Prawda?Potwierdzasz to?

Raz, że wytracają wskazania doszczepień, bo rośnie frakcja wyrzutowa.W tej prewencji pierwotnej wytracająwskazanie i naszym obowiązkiem, wręcz może

przesadzę, ale błędem w sztucejest, w sytuacji, kiedy wszczepiamy kardiowerterdefibrylator u pacjenta, który jestnieoptymalnie leczony, czyli nie ma ACEinhibitora, zamienia go na sakubitrilwalsartan, nie ma flozyny, nie maantagonisty receptora mineralokortykosteroidowego.Oczywiście, jeżeli nie ma przeciwwskazańdo tych leków, bo te lekipodnoszą frakcje i możemy uniknąć.

Przecież masz pewnie w obserwacjipacjentów, którzy schodzą dzisiaj z kardiowerteremz frakcją pięćdziesiąt procent, albo...No, ja też mam takichpacjentów, których widuję, którym ktoś kiedyśgdzieś wszczepił, pewnie sami nawetkiedyś szczepiliśmy te leki, te-te urządzeniajeszcze przed erą leków alboprzed erą naszej dojrzałości do stosowaniatych leków.I dzisiaj oni nie musielibymieć tego urządzenia, a dzisiaj zdrugiej strony nikt nie usunietego urządzenia To jest taka pewnaobawa.Bo to jest pewna obawa.Tak?No już ma, to jużma.Ma powikłań.Wymieniamy to i tak tosię odbywa.

Natomiast rzeczywiście to jest tak,czyli pierwsza, to pacjent może stracićwskazania w prewencji pierwotnej.Druga rzecz jest taka, żearytmia komorowa i nadkomorowa też, bomamy dane dla migotania przedsionków,po tych lekach się zmniejsza ito w znacznym stopniu sięzmniejsza.Ja obserwowałem pacjentów z ekstramikomorowymi, którzy mieli niewydolność serca zezredukowaną frakcją, u których optymalizacjaterapii powodowała, że z dwudziestu procentrytmu robiło się pięć procentrytmu ekstrasystoli komorowej.Przecież mamy też prace takiez telemonitoringiem, z sakubitrilem walsartanem, gdzieoptymalizacja leczenia przez sakubitril walsartanpowodowała, że było mniej rytmii komorowych,mniej adekwatnych interwencji, mniej nieadekwatnychinterwencji w tych urządzeniach, tak?

I był trend w kierunkumniejszej liczby migotania przedsionków Czyli, proszępaństwa, chrońmy naszych chorych, chorychprzecież bardzo wysokiego ryzyka kolejnych powikłań,przy pomocy farmakoterapii, która wdzisiejszych czasach naprawdę ma moc.Ma moc.Mamy też pewne armamentarium, jakto się mówi, zabiegowe.Ale to tylko połączenie jednegoz drugim może zapewnić sukces wtak poważnych, dramatycznych przypadkach, jakdzisiaj omawiany.

Dziękuję Państwu serdecznie za uwagęi Tobie.Dziękuję Ci również bardzo zazaproszenie.Dziękuję.