Złota jesień życia

[muzyka intro] Witam państwa bardzo serdecznie.Dzisiaj w naszym studio gościemjest pani doktor Janina Kokoszka-Paszkot, którajest krajowym specjalistą w dziedziniegeriatrii, jak i diabetologii.Witam cię serdecznie.Witam bardzo serdecznie panią profesor.

Dzisiaj, proszę państwa, porozmawiamy natemat przypadku pewnej starszej pacjentki, którejnie brakuje chorób i któratrafiła do twego gabinetu.Proszę, opowiedz nam, jak tobyło.

Y, typowa pacjentka geriatryczna.Jeżeli mówimy o typowej pacjentcegeriatrycznej, to mówimy o pacjentce zwielochorobowością.Ona jest wpisana de factow wiek.Powiedzmy sobie szczerze im dalejw las, im więcej mamy lat,tym pacjenci są bardziej wielochorobowi.Polsenior zresztą to pokazał.

Tak samo było z tąmoją pacjentką.Siedemdziesiąt osiem lat.Tak nakreślę może jej wizerunek.Siedemdziesiąt osiem lat.Przewlekła niewydolność serca.W wywiadzie przebyte migotanie przedsionków.Wieloletni wywiad nadciśnienia tętniczego.W badaniach dodatkowych zaburzenia dotyczącegospodarki węglowodanowej, ale pod postacią nieprawidłowejglikemii na czczo.No i też zaburzenia zestrony poziomu kwasu moczowego.To tak skrótowo na tematpacjentki.

Ale!Mhm.To, co było jej clouprogramu i to, co mnie zaintrygowało-Właśnie.To ona bez przerwy lądowaław szpitalu z powodu nawracających ciężkichzakażeń układu moczowego.Mhm.I to mnie zaintrygowało.Ta pacjentka mnie zaintrygowała, boja się zastanawi-zastanowiłam, czy wszyscy nanią patrzą tylko z perspektywyprzewlekłej niewydolności serca, czy też trzebana nią popatrzeć całościowo idobrać jej terapię, żeby te powrotydo szpitala stały się rzadsze.

Ale czy ty uważasz, żeto jest możliwe w tym wieku?Bo ona się zbliża doosiemdziesiątki.Ma już siedemdziesiąt osiem lat.Ma wiele rozpoznanych chorób.I czy ty jako geriatrauważasz, że jej sytuację zdrowotną wogóle można poprawić?Tak.I w jaki sposób?

Tak.I to jest coś, comyślę, stanowi koło napędowe mojej specjalizacji.Dlatego tą specjalizację tak kocham,bo okazuje się, że my możemypoprawiać jakość życia naszych pacjentów.Przez odpowiedni dobór terapii, aleprzez też odpowiednie określenie statusu pacjenta.Bo jeżeli go widzimy całego,cały stan pacjenta, nie tylko kwestiejego, powiedziałabym, wytycznych w zakresiekardiologii, hipertensjologii, diabetologii, tylko popatrzymy całościowona pacjenta, to wtedy właściwydobór terapii staje się łatwiejszy.

To w takim razie powiedznam wszystkim, jak to się kształtowało.Ten wizerunek właśnie z punktuwidzenia lekarza geriatry.

Zaczęliśmy od bardzo prostej skali,która jest — mam świadomość —znienawidzona przez internistów, czyli skaliWest trzynaście.Będę, będę tutaj obrazoburcza.Wiem, że nikt tej skalinie lubi, ale my geriatrzy natej skali bazujemy, bo taskala nam otwiera pacjenta.My dopiero widzimy, kiedy tenpacjent jest zagrożony zespołem kruchości ijaki rodzaj terapii będzie dladanego pacjenta właściwy.

I co wynikło w tymprzypadku?W tym przypadku okazało się,że wiek metrykalny a biologia tozupełnie dwie różne sprawy.Pani ma siedemdziesiąt osiem lat,ale gdyby popatrzeć na jej biologię,to ona w klinicznej skalikruchości, bo taką dysponujemy, kształtowała sięna poziomie zagrożenia kruchością.Czyli w zasadzie każda intensyfikacjaterapii była u niej możliwa.

Czy w takim razie intensyfikacjaterapii, no, ważnych chorób z megopunktu widzenia kardiologa, niewydolności serca

jest możliwa bez większego ryzyka?Tak.

Dlatego, że popatrzymy na-- wzasadzie w tej chwili te narzędziama nie tylko lekarz oddziałowy.Te narzędzia nawet ma wtej chwili kolega, który reprezentuje specjalizacjęrodzinną.Dlatego, że w momencie opiekikoordynowanej nam pewne zasoby weszły jużw możliwości lekarza rodzinnego.Popatrzmy.Może oceniać NT-proBNP.Tak.Może zlecać wykonanie echa serca.

Jak to wyglądało u tejpani?Ta pani przyszła już z,w zasadzie z gotowym, ponieważ byławielokrotnie hospitalizowana, więc myśmy jużwiedzieli, że jest to rzeczywiście przewlekłaniewydolność serca ze zredukowaną, zobniżoną frakcją wyrzutową na poziomie trzydziestuprocent, gdzie można by siębyło tego przestraszyć.Tak.Gdzie można by się byłotego przestraszyć.

Ale nie ukrywam, że patrzyliśmyteż na używane przez pacjentkę dotej pory leki.Mhm.I tutaj odkryłam, nie ukrywam,jako też diabetolog pole popisu dlasiebie.Dlatego, że powiedziałam o tychnawracających zakażeniach układu moczowego i tosię dublowało z niewydolnością serca.

I w końcu był czarowna,czarowny krąg, który cały czas sięnasilał.Po pierwsze trzeba było zdiagnozowaćproblem.Pacjentka otworzyła się.Powiedziała, że ze względu naproblemy ginekologiczne używa od wielu latpessara.No i stąd nikt oto nie zapytał.Włączono zgodnie z wytycznymi dobreleczenie, ale to leczenie w przypadkutej pacjentki nie było właściwietrafione.Ona nie radziła sobie zproblemami higieny intymnej, stąd te nawracającezakażenia.

Zmodyfikowałam tą terapię.Nie ukrywam.Wre-- wiem, że tutaj burzęobraz, który jest typowy dla patrzeniana pacjenta z niewydolnością serca.My widzimy te filary, prawda?Tak.Ale tutaj trzeba też iśćna ws-- patrzeć też na jakośćżycia pacjenta.

Czyli- Czyli nie mogłaś jejpodać flozyny w tym przypadku.Tak!Czyli nie mogłaś.A co w takim raziezrobiłaś?

A powiem, co zrobiłam.Okazuje się, że z mocądziałania oczywiście jest to inne spektrum,jeżeli chodzi o obniżanie czynnikówryzyka sercowo-naczyniowego.Mhm.To prawda.Ale mamy siedemdziesięcioosioioletnią pacjentkę.Tak.Więc zastanówmy się, co myjej chcemy obniżać, jaką perspektywę mamydla tej pacjentki.W tej grupie wiekowej clouprogramu to jakość życia.Jakość życia.Ja po prostu popatrzyłam najej ustawienie lekowe pod kątem jakościżycia.

Włączyłam jej sitagliptynę, nie ukrywam,więc ustawiłam ją troszeczkę inaczej. Powiem więcejto, co jeszcze zrobiłam, toprzede wszystkim popatrzyłam na dotychczasowe jejleczenie, jeżeli chodzi o nadciśnienietętnicze i dotychczasowe leczenie też niewydolnościserca.Pacjentka była ustawiona na walsartanie.Dla mnie to otwarło perspektywębardzo istotną, to znaczy możliwość włączeniaintensyfikacji terapii, ale nie dokładaniatabletki.Dla geriatrii rzecz bardzo ważna.Zamiana.Tak!Zamiana albo złożenie.My teraz idziemy w złożenia,my chcemy jednak ograniczać ilość tabletek.I w tym przypadku rzeczywiścietak było.Połączyłam walsartan z sakubitrylem, dochodzącdo bardzo prostego wniosku.Pacjentka miała stabilne ciśnienie tętnicze,bo w granicach takich sto czterdzieści,sto pięćdziesiąt.Pacjentka miała funkcje nerek GFRna poziomie pięćdziesięciu pięciu, więc niebałam się, że jakieś tambędą nie-nieprawidłowości.A poza tym miałam pacjentkęw obserwacji, bo pacjentka już byłapacjentką zmotywowaną.To, co jest ważne w

pracy z pacjentem, to rozmowa.My tracimy na braku wywiadu.To prawda.

I powiedz mi w takimwypadku, co w ten sposób uzyskujemy?Już może uogólniając trochę.Oczywiście wychodząc od tego przypadku-Tak.Ale uogólniając, co zyskujemy u,można powiedzieć, biologicznie niestarej osoby,która ma objawową niewydolność sercaz obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory.Co, co uzyskaliśmy?

Dla mnie i w oceniepacjentki, bo liczyło się też taopinia pacjencka.Jeszcze jedna nieprawidłowość, którau niej była w elektro-- w,w elektrolitach.Tam była hipokaliemia, która byłanawracającą hipokaliemią.Tam był wieczny kłopot zhipokaliemią.Moment włączenia leku, który wmechanizmie działania ma podnoszenie poziomu potasu,spowodował, że nareszcie uzyskaliśmy prawidłowypoziom potasu.Czyli to jest wartość samaw sobie, ale to nie stanowiłowartości dla pacjentki.

Czyli jeden punkt.Raz.Raz.Dwa.Zmniejszenie niewydolności serca, czyli objawo-objawówtej niewydolności serca.Przy badaniu fizykalnym na początkubyły trzeszczenia.Ona miała troszeczkę obrzęków obwodowych.To się nagle wycofało.Pacjentka mówi: Ja potrafię wejść,ja potrafię chodzić i mi sięwydłużył dystans bez zadyszki.Więc to zupełnie inna jakośćżycia.To jest samodzielność.Tak!Ogromnie wielka wartość w życiu.Także, jeżeli pytamy oto ludzi, co dla nich jestnajbardziej istotne z punktu widzeniaprocesu starzenia się, to zachowanie sprawnościjak najdłużej i samodzielności jaknajdłużej, prawda?Niezależności od innych.Tak.

Więc tutaj dodaliśmy pacjentowi nietylko spektrum jakości życia, poprawy parametrów,bo oczywiście możemy to mierzyć.To jest mierzalne, tak?NT-proBNP.Tak, tak.Frakcja wyrzutowa.To się wszystko pomierzy, alenikt nie jest w stanie powiedzieć,jak dużą wartością jest s--fakt samodzielności i poprawy funkcjonowania wcodziennym życiu.To jest wartość dodana ito jest wartość, o której wartomówić.

Ja powiem jeszcze jedną rzecz.Widzę u kolegów, boto też było u nas naoddziale dyskutowane w czasie odprawy,kiedy relacjonowałam tą pacjentkę.No tak, ale wiesz, włączaszlek, a to kosztuje.Ja mówię: Słuchajcie, ale czywy w ogóle dyskutujecie z pacjentamina temat tego, czy ichstać na terapię?Nie oceniajcie, nie skreślajcie.Bo jest coś takiego wnas, że my od razu, jeżeliosoba starsza, to my skreślamynowocz-nowoczesne leczenie, bo uważamy, że innowacyjnośćto nie dla tych ludzi.Wręcz przeciwnie, my tą innowacyjnościąmożemy dodać życia do lat, którete osoby mają.

To prawda.I słuchaj, ja jako kardiologjuż, Boże, puentując to nasze, tąnaszą rozmowę, chcę powiedzieć, żeniewątpliwie też wydłużamy życie w tensposób.Tak.Poprawiamy jakość, ale i wydłużamyżycie.I kończymy, życząc Państwu sukcesóww leczeniu tych trudnych chorych.Pozdrawiam serdecznie.Wszystkiego dobrego.