Pacjent złożony

[muzyka intro] Witam państwa bardzo serdecznie wnaszym programie.Moim gościem jest pani doktorJanina Kokoszka-Paszkot, specjalistka w dziedzinie zarównogeriatrii, jak i diabetologii.Witam cię bardzo serdecznie.Również.

Proszę państwa i dzisiaj zpanią doktor porozmawiamy na temat pewnegopacjenta już w podeszłym wieku,który ma co najmniej kilka poważnychchorób.I powiedz mi, dlaczego akuratten przebieg chorób u tego właśniepacjenta jest interesujący?

Pacjent w ogóle mnie zainteresowałw momencie, kiedy trafił na oddział.Nie ukrywam siedemdziesięciolatek.Emerytowany urzędnik.Mhm.Bardzo spolegliwy, bardzo stosujący siędo wszystkiego, ale przy głębszym wierceniuco do wywiadu okazało się,w czym rzecz.

Ale zacznę od początku.Pacjent rzeczywiście wielochorobowy, taki typowogeriatryczny, czyli z nadciśnieniem tętniczym wieloletnim-Tak.Z przewlekłym zespołem wieńcowym.Niestety po niepomyślnych zdarzeniach różnych,po koronarografii, po dessach pozakładanych gdziesię tylko dało.Czyli pacjent schorowany.Wcześniej zachowania ryzykowne.Wycofał się z tychzachowań, jak się przeraził.Więc to jest charakterystyczne dlaniektórych mężczyzn, chociaż wiemy, że bywaróżnie.Cukrzyca.Cukrzyca oczywiście.Jakżeż by inaczej było.Zaburzenia lipidowe, czyli taki całokształtpacjenta geriatrycznego, wielochorobowego.Wiemy o tym, że tawielochorobowość to są trzy plus.U niego zdecydowanie więcej niżtrzy.

Skierowany dlaczego do naszego szpitala?Powiem szczerze, też mnie tozaskoczyło.Przez lekarza POZ-u.Ponieważ co się okazuje, pacjentjeszcze kilka lat temu był wkontroli, doskonale się kontrolował, mieszkałw dużym mieście i w zasadziechodził do poradni kardiologicznej.Zapragnął mniejszej miejscowości.Wylądował nieopodal miejsca, w którymja na co dzień pracuję.I się okazało, że jakośzapomniał.Zatracił się, proszę państwa, wremontach domu, który zakupił i takdalej.Jak żeśmy porozmawiali tak dośćod serca, to się okazało, żetak się zatracił na dwalata.

Aha.Osoba samotna, więc nie ukrywam,że tutaj brakło czynnika kobiecego.Proszę tego nie traktować, żeto jest jakiś szowinizm, ale zabrakłoczynnika tak zwanego dbającego.Opieki, wsparcia.Tak jest.Wsparcia nie było zupełnie.Pan sam przyznał, że teleki to tak wie pani doktor,jak mi się przypomniało, tobrałem.Niby świetnie ustawione leczenie, takszczerze mówiąc te kilka lat wstecz.Tak.No ale bez zmian ibrane zupełnie, powiedzmy sobie szczerze, nieregularnie,bo gdyby tam pogrzebać whistorii pacjenta, to się okazuje, żewiększość recept nierealizowanych.Tak.

No więc pacjent trafił donas, bo lekarz POZ-u, który gow końcu dostał jako pacjentaswojego, doszedł do wniosku, że onjest za skomplikowany.Poza tym zgłaszał duszność, byłomu-- to, co go w ogólesprowadziło do lekarza POZ-u, toto, że on się już takpogorszył, że widział, że cośjest nie halo.Czyli rozumiem, że spadła tolerancjawysiłku.Dokładnie.To mówimy krótki oddech- Ojbył!To mówią pacjenci.Bardzo krótki.Czyli duszność.Tak.

Ja muszę ze swojej stronydorzucić, że jest to niewątpliwie pacjentbardzo wysokiego ryzyka kardiologicznego, proszępaństwa, bo to jest pacjent z

przewlekłym zespołem wieńcowym.Tak.Po plastykach wieńcowych.Tak jest.Czyli tu już bez względuna inne okoliczności jest najwyższe ryzykokardiologiczne.Tak jest.

No i powiedz, czy tyuważasz, że ten pacjent nie musiałtrafić do szpitala?Odpowiem na to postawione podchwytliwepytanie za chwilę.Powiem, co myśmy zrobili naoddziale.Odniosę się do, do tegopytania za, za chwileczkę.

Wiadomo, że na oddziale szybciutkonam wszystko poszło, łącznie z konsultacjąkardiologiczną- Tak.Nowym ustawieniem lekowym i nieukrywam, że tu była dyskusja, copacjentowi włączyć.No ja mówię słuchajcie, popatrzmyna to, co pacjent do tejpory brał.I powiedzmy sobie szczerze gdybybrał to, co miał brać- Tak.Nie byłoby tak źle, aleon sobie odstawił empagliflozynę.On sobie odstawił inne rzeczy.Brał walsartan, ale nie ukrywam,że jak popatrzyliśmy na niego całościowo,to też doszliśmy do wniosku,że tym bardziej, że frakcję wyrzutowąkardiolog, który robił badanie, stwierdził,że tam jest niewielkie są wadyzastawkowe, ale nie ma żadnegopłynu w worku osierdziowym.Mówi: No generalnie słuchaj, nofacet mógłby coś skorzystać, ale znowoczesnej terapii.Ale frakcja obniżona.Frakcja obniżona.Niestety.Niestety frakcja- Frakcja niestety obniżona.Obniżona trzydzieści pięć procent.I BNP pewnie trochę podwyższone.No niestety NT proBNP, któryżeśmy oznaczyli w zasadzie w granicachdziewięćset chyba dziewięćdziesiąt, o iledobrze pomnę, więc rzeczywiście podwyższone.I to nas skłoniło dotego, żeby pokombinować, co u tegopacjenta możemy zrobić.

No właśnie.Kombinacja była następująca włączyliśmy muleczenie złożone, ale też uwielbiam tenmoment w geriatrii i wszystkimpolecam.Intensyfikacja z uproszczeniem, czyli możemyw ramach jednego leku, żeby pacjentanie po-po-pogrążać, że on jesttaki ciężko chory.My mu poprawiamy, my mudokładamy kolejny składnik do leku dwuskładnikowego,ale to jest dalej tajedna tabletka.Tak.To jest też clou programu,że nie robimy mu multitabletkowości, tylkowłaśnie ograniczamy się.No iOczywiście nie ukrywał walsartanz sakubitrylem, więc sobie myślę nozobaczymy, co u gościa siębędzie działo.

Pan jak trafił potem popobycie u nas do kontroli, bojuż w tym momencie zacząłchodzić do kontroli.To mnie bardzo ucieszyło.Bardziej do, do mnie jakodo geriatry, ale nie ukrywam, żepopatrzyłam jak on wygląda io dziwo nawiązałam współpracę z lekarzemrodzinnym, który jest w opiecekoordynowanej.

Ja chciałam powiedzieć i terazodniosę się do tego twojego pytania,czy można to było zrobićinaczej?To znaczy po rozmowie zlekarzem rodzinnym już widzia-widziałam, że terazwidzi tą ścieżkę.Tak.W opiece koordynowanej mamy teścieżki: diabetologiczną, kardiologiczną, nefrologiczną, pulmonologiczną, więcrzeczywiście można takiego pacjenta, tylkogo nie znał.Po prostu to był człowiek,który trafił skądś.I to jest taki lęk,że no nie znam, nie wiemco i tak dalej.No niemniej lekarze rodzinni wnaszym kraju, w moim pojęciu sąbardzo dobrze wykształceni- Super!I naprawdę mają dziś szerokiekompetencje do włączania takich leków, naprzykład jak sakubitryl, walsartan właśnieu osoby starszej, u osoby zwielochorobowością, u osoby z przewlekłąniewydolnością serca.Te wszystkie cztery filary leczenianiewydolności serca są w zasięgu lekarzarodzinnego, który w opiece koordynowanejma wszelkie możliwości.Włączy wszędzie NTproBNP i określenie-Tak!Raz.Ale dwa ma też możliwośćprzecież jak gdyby monitorowania pacjenta.Tam jest bardzo ważna taczęść edukacyjna, nie?Bo my się zawsze boimy,że ten pacjent może jest niedo końca wyedukowany, że niewie, że pewne rzeczy trzeba sprawdzać,że trzeba zgłaszać lekarzowi rodzinnemu

jakieś tam swo-swoje, że tak powiem,podejrzenia czy coś takiego.Tak.Więc to, co było dlamnie bardzo istotne z punktu widzeniageriatrii, to zasugerowanie lekarzowi rodzinnemu:Słuchaj, włącz go do ścieżki kardiologicznej.Tak.Masz konsultacje kardiologiczne, masz edukację,masz dietetykę, masz wszystko, a onjest wielochorobowy, więc ograsz tymwszystkim de facto całego pacjenta.

Poza tym masz możliwość monitorowania.Masz NT-proBNP, będziesz-- zobaczysz, jakci te leki działają.Uspokoisz się, bo ludzie bojąsię nowości.Powiedzmy sobie to szczerze.Tak.My mamy w sobie wygenerowanynaturalny lęk przed no innowacjami.My się boimy nowych terapii,a nie myślimy o tym, żeta nowa terapia może dlatego konkretnego pacjenta, który troszeczkę czasuzgubił, bo on dwa latade facto zgubił w leczeniu- Tak.My możemy mu rzeczywiście tenczas de facto darować, włączając odpowiednieleczenie.

Czyli my, proszę państwa, musimyprzełamać własną inercję i własną niechęćdo tego, żeby zająć sięterapiami, które po pierwsze wydłużają życie.Tak jest.Po drugie poprawiają jakość życia.To niewątpliwie.

I jedna sprawa to wydajemi się, że pacjent, któremu sięta jakość życia poprawi, onsię do tego leczenia przekona.On się do tego leczeniaprzekona w krótkim dość czasie, bopo kilku tygodniach pacjenci nasakubitrylu, walsartanie wracają i mówią, żeczują się lepiej, czyli majądłuższy dystans chodu, są samodzielniejsi ito im się podoba.

Z drugiej strony wspomniałaś edukacjęi tego nigdy nie jest zawiele.Bo warto też powiedzieć, poco dajemy taki lek, prawda?Po co dajemy akurat tenlek temu człowiekowi?Jeżeli no jakość życia onsię przekona sam.To co do długości życia?Co do poprawy rokowania?Chyba to jest nasza rola,żeby mu o tym powiedzieć.

Tak.To znaczy my za mało.Aniu, jest błąd pierwotny wynikającyz braku czasu.My naprawdę za mało rozmawiamyz pacjentami.Ja byłam przerażona tymi badaniamimówiącymi, ile my czasu dedykujemy pacjentom,jeżeli chodzi o wywiad.Osiemnaście sekund to pacjenci zniewydolnością serca nie zdążą odsapnąć, prawda?No więc też niewiele otych pacjentach wiemy.Więc otwórzmy się na rozmowęz pacjentem.Posłuchajmy, gdzie są akcenty, któresą dla pacjenta istotne, bo pacjentnam podpowie, co jest dlaniego istotne.A no właśnie, żeby pobawićsię z wnukiem albo żeby iśćgdzieś dalej, albo zrobić samemuzakupy, albo zadbać o otoczenie wdomu, móc wyjść do ogródkai coś tam jeszcze w tymogródku zrobić.Zauważcie, my możemy temu pacjentowito dać.

I nie bójmy się teżmówić, że są leki, że oneniestety kosztują, bo mają swojącenę.Ale proszę państwa, jakość życiai długość życia nie ma swojejceny.I zdziwimy się.Często rodzina, rodziny nie stać,bo jest gdzieś daleko na opiekowaniesię ojcem, który jest niewydolny,a chętnie za nawet jest wstanie dołożyć się czy poskładaćna określone terapie, żeby temu tacierzeczywiście pomóc w zakresie poprawyjego wydolności.

Słuchaj, niech to będzie nasza,nasza dobra puenta naszej rozmowy.Proszę państwa, pacjent w centrumdecyzyjnym, ale my ramię w ramięz nim, bo bez współpracyniczego nie osiągniemy.Tak jest.Ale współpracując możemy osiągnąć bardzowiele.Także kłaniamy się nisko ido zobaczenia.Dziękuję Państwu za uwagę.Dziękuję, że gościłaś w programie.Dziękuję bardzo.