Zbyt młody na niewydolność serca?

Witam państwa bardzo serdecznie.W dzisiejszym odcinku goszczę znanegoeksperta w dziedzinie kardiologii i elektrofizjologii,pracownika Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, panaprofesora Pawła Balsama.

Dzień dobry, witam państwa.Witam Ciebie.Dziękuję, że przyjąłeś zaproszenie.

Proszę państwa, dzisiaj będziemy mówićo człowieku chorym na serce, stosunkowomłodym, który dotychczas nie miałspecjalnie czynników ryzyka ani żadnych ciężkichchorób towarzyszących.Czy opowiesz nam o nim?

Tak, bardzo młodym, bo dwalata starszym ode mnie.Ja .Tak, to był taki pacjent,który trafił, trafił do mnie,jakoś rok temu,ze świeżo rozpoznaną niewydolnością serca, zezredukowaną frakcją wyrzutową i ześwieżo rozpoznanym też migotaniem przedsionków onieznanym czasie trwania.Mhm.

To był pacjent, który,zaczął uskarżać się na spadek tolerancjiwysiłku.Bardzo wysportowany, umięśniony.Kawał faceta.Taki, który trenuje na siłowni,ale też robi cardio.Bardzo wytrenowany i ta wydolnośćmu zaczęła spadać do takiego poziomu,gdzie rzeczywiście on miał dusznośćprzy wejściu na pierwsze piętro.Obrzękniete, obrzęknięte kostki.

No, zgłosił się do swojegoszpitala f-f powiatowego, gdzie bardzo ładnie,sprawnie rozpoznano tą niewydolność serca.Rozpoznano migotanie.W związku z tym, żebyło to migotanie o nieznanym czasietrwania, a pa-szpital nie dysponowałechokardiografią przezprzełykową, w związku z czymzdecydowano, żeby rozpocząć leczenie niewydolnościserca u niego.

Rozpoczęto tradycyjnie inhibitora enzymu konwertującegoangiotensynę beta adrenolitykiem, żeby to migotanietroszeczkę zwolnić.Dostał również przeciwkrzepliwie apixaban wdawce dwa razy, pięć miligramów.

Ze względu na tą niewydolnośćserca i ze względu na, jakby,no jednak myśl o umiarowieniu,tego, tego migotania, przedsionków.No i on się domnie zgłosił głównie z-z tego względuna to migotanie.No, ale jak już gomiałem z tym migotaniem i ztą frakcją— ona była dwadzieściaprocent przy pierwszej diagnozie — umnie na wizycie, po tymjuż, po tej optymalizacji leczenia, poodwodnieniu, bo jeszcze wyszedł nadiuretyku, już miał frakcje w granicach,tam, trzydziestu procent, ale nadalmigotanie było.No i tego pacjenta zaprosiłemdo nas na oddział, żeby goumiarowić, żebym mógł po pierwszezrobić kardiowersję, ale już przy tejpierwszej ambulatoryjnej wizycie, wiedząc otym, że już dostał to leczeniei to trochę się poprawił,ale nadal był objawowy, bo tonadal było daleko od tego,co było wyjściowo.

Tutaj też bardzo ważna rzecz,żebyśmy zawsze na objawy pacjenta spojrzeliw zależności od tego, zkim mamy do czynienia Tak, tak.To był super wysportowany gość,który, dla którego wejście na Śnieżkęnie było problemem, bo on,on mi opowiadał właśnie o tym,jak on tam sobie wchodziłbez problemu i schodził.Nie możemy go oceniać wtakiej typowej skali Nyha, tak?On-on pomimo tego, że tubył już bardzo wydolny, bo jużtam kilometr mógł sobie przejść,to dla mnie był nadal NaCHdwa-trzy, tak?No bo on wcześniej przebiegałdziesięć, piętnaście kilometrów.O bieganiu nie było mowyw tej chwili.Także nadal był bardzo objawowyjak na swoją wyjściową, wydolność.

To leczenie, od razumu zmodyfikowałem.Był to pacjent, który jużmając to leczenie, on się kwalifikowałdo refundacji flozyny, w związkuz czym tą flozynę ode mnieod razu dostał.Jednocześnie zamieniłem mu ace inhibitorna sakubitril walsartan.Tu mieliśmy problem, bo tobył pacjent, który był niskociśnieniowcem.On był na ramiprilu pięćmiligramów, ale miał takie ciśnienia stodziesięć, sto piętnaście.Zamieniłem mu to od razuna średnią dawkę sakubitrilu walsartanu, botak nam pozwala na to

HPL i później stopniowo tą dawkęwyeskalowaliśmy przy-- już przy hospitalizacji,bo trafił do nas na kardiowersję.Ta kardiowersja została zrobiona, skuteczna.I pacjent został również skierowanyna rezonans magnetyczny serca.No bo chcieliśmy potwierdzić raczejzapalenie mięśnia sercowego.W zasadzie jaka ta etiologiajest, prawda?

On miał infekcję, z którąniestety chodził na siłownię, z którąniestety trenował.No to też jest zawszeprzestroga, że tych pacjentów informujemy jednak,że to nie jest rozsądne,że ta gorączka i infekcja możesię tak zakończyć.

Także został, został właśnie tutajzrobiony rezonans i ta etiologia zapalnasię u pacjenta potwierdziła.Również Krzysiu Ozierański, nasz profesorOzierański od nas kliniki, ekspert odzapalenia mięśnia sercowego, wziął gopod swoją opiekę w ramach programuz Agencji Badań Medycznych, gdzieCi pacjenci są odpowiednio też prowadzeni.Miał zrobioną biopsję mięśnia sercowego,gdzie już zostało potwierdzone, już jakby,schodzący proces zapalny- Zapalny.-mięśnia sercowego.

Natomiast ta-- umiarowienie w połączeniuz eskalacją terapii spowodowało, że, no,ten pacjent, ta frakcja, którawyjściowo była dwadzieścia, później trzydzieści, ondzisiaj ma frakcję już okołosześćdziesięciu procent.Czyli prawidłową.Czyli prawidłową.Czyli mamy pacjenta tak zwanyheart failure of improved ejection fraction.

Czy Ty uważasz, że wczesnewłączenie leczenia, które przedłuża ewidentnie życie,czy to ma w takichprzypadkach znaczenie?tak, to ma piramidalneznaczenie, żeby nie doszło do remodelingu.No bo...Mhm.Leki, jak wiemy, one tenremodeling mogą stą-częściowo wycofać- Tak.-ale nie w pełni.Jeżeli to by trwało ita komora by się stała duża-Tak.-poza tym mogłaby się pojawićniedomykalność mitralna wtórna do, do powiększeniajamy lewej komory.Dalej by się powiększał przedsioneku tego pacjenta, tak?On do dzisiaj trzyma rytm,ja go nie kierowałem na ablację,

ale to dlatego, że tenprzedsionek jeszcze nie zdążył się powiększyć.

Tak. Bo, bo to do czegoja zmierzam, to właśnie jakby taki,taki czasami fenomen obserwowany, żezostawmy te skuteczniejsze leki- No wiesz...-na gorszy czas, prawda?Wtedy rzucimy je do gry.Kiedy, kiedy, prawda?Kiedy będzie zaostrzenie.A to właśnie jest, noto jest praktycznie naprawdę błędne myślenie.Błędne myślenie.

Dlatego, że jeśli, jeśli rzucimyje prędzej, to wtedy nie dojdziedo tych zaostrzeń, że właściwie,przed czym chronią nas te leki?No wydłużają życie, ale chroniąprzed pobytami w szpitalu, prawda?Chronią przed praktycznie, no przed--też wygaszają zaburzenia rytmu.Tak.O czym, o czym Tymówisz.No to są, to sąleki, które mają wielokierunkowe działanie ina pewno nie są toleki ostatniej szansy.Nie są to leki właśniena, na potem, na później.

Pamiętam, jest inercja terapeutyczna, Tojest obserwowane nie tylko u nasw Polsce, ale też winnych krajach.Ja trochę tłumaczę nasze środowiskomedyczne.To wynika pewnie z dwóchrzeczy — no, trochę mała ilośćczasu gdzieś tam na wizytach.Oczywiście to nie powinno tegotłumaczyć.Trochę wśród lekarzy rodzinnych obawaprzed tym, żeby nie grzebać wleczeniu, które ustawił kardiolog.Tutaj nie muszą się państwoobawiać, bo my się nie obrazimy,a wręcz będzie to zkorzyścią dla pacjenta.A czasami w trakcie hospitalizacjinie mamy jak zoptymalizować całej tejterapii, bo hospitalizacja jest krótka,na przykład tak?

A druga rzecz, jak teleki wchodziły, to były lekami drogimii to powodowało, że gdzieśw środowisku lekarskim był taki niepokój,a może nawet nie niepokój,tylko taki niezręczność w zaproponowaniu czegoś,co jest drogie.Ja się wyleczyłem z tejniezręczności, bo też, też miałem napoczątku tak mówię kurczę, jakmam zaproponować pacjentowi lek za pięćset,czy za sześćset złotych miesięcznejterapii?Jak to było na początku?Kilka razy po prostu się

przemogłem i zaczynałem rozmawiać z pacjentem.Pacjent, którego bym się niespodziewał, że się zgodzi, powiedział, alenie ma problemu, to ztego albo z tego zrezygnuję.Jeżeli to jest lek, którymi wydłuży życie albo poprawi jakośćżycia, ok, porozmawiajmy z rodziną,z bliskimi.Nie ma problemu.Czasami córka, syn, wnuk, wnuczkateż tutaj przyłożą do tego rękę.

Dzisiaj ta terapia jest bardzodostępna już dla naszych pacjentów itym bardziej mamy obowiązek poinformowaniapacjenta, że taka terapia jest, jestdostępna i to wspólnie Tojest wspólne podejmowanie decyzji shared decisionmaking, tak?

Wspólnie podjęli decyzję Ja teżwierzę w to, że pacjent, którypo kilku tygodniach przychodzi imówi, że ewidentnie czuje się lepiej,prawda?On wierzy w ten leki I będzie kontynuował.I będzie kontynuował, bo onwidzi poprawę, czyli widzi to, żejest silniejszy, sprawniejszy, jest dłuższydystans chodu, prawda?On jakby relacjonuje nam rzeczy,których my nie wiedzielibyśmy, robiąc tylkobadania obrazowe czy jakieś takiebadania, no powiedzmy te z sześciominutowegomarszu, który lubimy robić.To są rzeczy, które, których,które on nam powie, prawda?I w zestawieniu z tymwszystkim widzimy, no widzimy poprawę.

Ja jeszcze obserwuję, że wprzypadku takich młodych osób my jeszczejesteśmy gotowi, żeby rzucać naszalę wszystko, co jest w naszejmocy, ale- Mniej wśród starszychosób.Co też jest nie wporządku, bo Tak, no bo, nawetostatnio na konferencji dla lekarzyrodzinnych prowadzimy, miałem takie pytanie, czywłączyć, akurat to było ofloazynę pytanie, mamy osiemdziesięciolatka z niewydolnościąserca.Czy jeszcze warto mu włączyćfloazynę?No, no tak.No tak samo, jak sakubitril-vesartan.Słuchajcie, no dzisiaj osiemdziesiąt latw dobrej formie biologicznej, to jeszczejest kilkanaście lat życia przedtym pacjentem, a może i dwadzieścia

lat życia przed tym pacjentem.Może się okazać, że życiaw lepszej jakości, w lepszej wydolnościi dłuższego życia nawet Toprawda.

I takie uświadomienie też ta,zawsze ta edukacja jest ważna, żepo co?Po co?Po co właściwie?Po co te leki sązastosowane?To mi się wydaje, żeto uświadomienie, prawda, też trzyma, trzymatych pacjentów jakby w takiejwiększej dyscyplinie- -bo to też opierasię na takiej, no samodyscyplinie,żeby, żeby te leki rzeczywiście zażywać,prawda?

Bo nie ma To sąte trzy, cztery leki.To są te, które wydłużajążycie i powodują-- to są teleki, dzięki którym pan siędzisiaj czuje, czy pani się dzisiajczuje tak dobrze, jak siępani czuje.

I jeszcze jeden taki nasuwami się wniosek, że ta etiologia,prawda, może być rozmaita, prawda?Bo może być i pozawałowa-I pozapalna.-i pozapalna, i wywołana przezwadę serca, prawda?Rozmaite- Tak.Rozmaity jest prapoczątek, tak jaktutaj może była składowa ta wynikającaz szybkiego, prawda, migotania, zszybką czynnością komór.Niemniej wszystkie te przyczyny prowadzą,no niezmiennie do tych samych objawów,prawda?Przewodnienia, prawda, do tych samychobjawów duszności, zmęczenia.No i wtedy możemy wkroczyć

my, prawda Co więcej, wiemy otym, że nieważne, jaka jestetiologia tej niewydolności serca z redukowanąfrakcją, tak naprawdę bez względuna etiologię, te leki typu sakubitril,sartan czy floazynę, one poprawiająrokowanie bez względu na etiologię ipoprawiają też objawy u pacjenta.W sensie redukują objawy.Tak.

Ja myślę, że na tymetapie wiedzy i tych wszystkich pogłębionychanaliz badania Paradigm, których pewniejest około sto- Tak.-albo więcej, nikogo nie trzebapraktycznie już chyba do tego leku--przekonywać, ponieważ już na tymetapie, prawda, praktyki klinicznej jesteśmy naszczęście do tego przekonani Dokładnie.

Dziękuję Ci bardzo za wizytę.Dziękuję serdecznie za zaproszenie.