Profil pacjenta - kobieta w ciąży chorująca na stwardnienie rozsiane

Opis przypadku

Do neurologa skierowana została 28-letnia pacjentka będąca w 26. tygodniu ciąży., celem pozyskania informacji dotyczących możliwości leczenia stwardnienia rozsianego w trakcie ciąży. U pacjentki przed tygodniem postawiono rozpoznanie stwardnienia rozsianego (SM) - postać RRMS (rzutowo-remisyjna). 

Kobieta chciałaby zapytać o możliwości terapeutyczne leczenia rozpoznanego schorzenia w jej obecnym stanie - w trakcie ciąży. Pyta, czy rozpoczęcie leczenia może nastąpić dopiero po zakończeniu ciąży. Z materiałów dostępnych w internecie dowiedziała się, że jako kobieta ciężarna nie może przyjmować części leków stosowanych w leczeniu tej choroby, natomiast niektóre z leków może przyjmować tylko w uzasadnionych sytuacjach klinicznych. W związku z tym, chciałaby zapytać, jakie są dostępne możliwości terapeutyczne w jej sytuacji. W przypadku wstrzymania się z rozpoczęciem terapii po zakończeniu ciąży, pyta także, czy karmienie piersią jest przeszkodą w leczeniu i czy musi zrezygnować z karmienia piersią lub odczekać z przyjęciem leków w tym okresie.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Pacjentka lat 28, w 26. tygodniu ciąży. W rozpoznaniu stwardnienie rozsiane (SM) typu RRMS. Około tydzień temu pacjentka zgłosiła się do okulisty z problemem nieostrego widzenia “jak przez mgłę” i podwójnego widzenia. W badaniu okulistycznym zdiagnozowano pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego. Hospitalizacja. Zastosowanie leczenie sterydem: Solu-Medrol 1.0 g i.v. przez 3-5 dni. Pacjentka zgłasza stopniowe ustąpienie zaburzeń wzroku po zastosowanym leczeniu. Aktualnie zgłasza zmęczenie, obniżenie nastroju, osłabienie siły mięśniowej i zawroty głowy. Objawy nasilają się podczas gorącej kąpieli.

Obecnie nie odczuwa dolegliwości i nieprawidłowości związanych z przebiegiem ciąży. Jest pod stałą opieką ginekologa. W wywiadzie nie zgłasza innych chorób przewlekłych. Neguje alergie oraz stosowanie używek. W ostatnim czasie nie przebyła zakażeń (borelioza, kiła). Wywiad rodzinny w kierunku chorób demielinizacyjnych ujemny. Wywiad rodzinny w kierunku chorób autoimmunologicznych ujemny.

Odchylenia w badaniu neurologicznym: zaburzenia ostrości wzroku, diplopia. Osłabienie czucia powierzchniowego w obrębie lewej kończyny górnej. Objaw Lhermitte'a dodatni.

Stan ogólny dobry. Pacjentka w kontakcie słowno-logicznym zachowanym. Temperatura 36.6 stopni Celsjusza. Bez zmian skórnych. Osłuchowo obustronnie szmer pęcherzykowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, miarowe HR 68/min, BP 118/82 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. 

Zalecenia

W związku ze zdiagnozowaną chorobą, przeprowadzono rozmowę z pacjentką na temat przebiegu i leczenia stwardnienia rozsianego w okresie ciąży i po porodzie. Podkreślono, że SM nie wyklucza rodzicielstwa. 

Pacjentce przedstawiono możliwe opcje terapeutyczne w ramach programu leczenia stwardnienia rozsianego (Program Lekowy B.29). Poinformowano chorą, że w Polsce dopuszcza się stosowanie m.in interferonu beta w czasie ciąży wtedy, gdy potencjalne korzyści przeważają nad możliwymi działaniami niepożądanymi. Przekazano, że wcześniejsze rozpoczęcie terapii poprawia rokowanie, dlatego, w zależności od podjętej decyzji, leczenie warto wprowadzić niezwłocznie po porodzie lub jeszcze w trakcie ciąży (jeśli obecny stan pacjentki wskazuje na uzyskanie dużych korzyści z takiego postępowania). Przekazano, że leki wykorzystywane w programie lekowym (m.in. interferon beta) dopuszcza się do stosowania przed ciążą, w trakcie ciąży i po ciąży - również w okresie karmienia piersią. W związku z czym pacjentka nie musi rezygnować z karmienia piersią, co więcej, badania sugerują, że karmienie piersią jest wówczas korzystne. Zalecono unikanie ekspozycji na wysoką temperaturę, która może nasilać obecne objawy neurologiczne, a także zwiększać prawdopodobieństwo pojawienia się nowych. Zachęcono pacjentkę do prowadzenia dzienniczka choroby, poinformowano o korzyściach płynących z tego typu zapisu (notowanie objawów choroby).

Wizyta kontrolna

Wywiad

Wizyta kontrolna po rozwiązaniu ciąży. Pacjentka obecnie w połogu. Poród przed trzema tygodniami siłami natury (39 t.c.) bez komplikacji. Pacjentka w trakcie karmienia piersią. 

Od ostatniej wizyty ubytki neurologiczne pogłębiły się, a także pojawiły się nowe objawy sugerujące postęp choroby SM. Pacjentka skarży się na pogorszenie czucia dotyku w obrębie pierwotnie zajętej kończyny - kończyna górna lewa. Dodatkowo zgłasza dolegliwości w postaci pogorszenia czucia dotyku w kończynie górnej prawej. W ostatnim miesiącu ciąży u pacjentki pojawiły się trudności z utrzymaniem moczu, a także uczucie nagłego parcia na mocz. Objawy utrzymują się do teraz.

Badanie przedmiotowe

Pogłębienie ubytków neurologicznych od ostatniej wizyty. Pogorszenie czucia dotyku w obydwu kończynach górnych w stopniu 2 wg skali UF. Trudności z utrzymaniem moczu i nagłe parcie na mocz w stopniu 2 wg skali UF. Objawy ze strony układu moczowego wystąpiły w czasie ciąży. Objaw Lhermitte’a dodatni. Stopień niepełnosprawności według skali EDSS w stopniu 2.5.

Pozostałe części badania bez zmian patologicznych.

Zalecenia i leczenie

Pogłębienie ubytków neurologicznych może świadczyć o progresji choroby stwardnienia rozsianego. Stopień niepełnosprawności według skali EDSS wzrósł z 1.0 do 2.5 w czasie 9 miesięcy.

Skierowano na badanie MRI z kontrastem w sekwencji T1- i T2-zależnej celem zobrazowania potencjalnych zmian w OUN świadczących o progresji choroby. Zalecono wizytę uroginekologiczną celem wykluczenia powikłań położniczych, które mogą manifestować się objawami ze strony układu moczowego. Zaordynowano lek: Vesicare (solifenacyna) 1-0-0, celem zmniejszenia powyższych dolegliwości. W związku z progresją choroby zalecono pacjentce włączenie do Programu Lekowego B.29 i leczenie interferonem beta (Avonex).

Zachęcono pacjentkę do dalszego karmienia piersią. Poinformowano, że w przypadku rozpoczęcia terapii lekiem Avonex nie ma potrzeby przerywania karmienia piersią, jak również nie ma przeciwwskazań do planowania kolejnej ciąży.

Komentarz 

Stwardnienie rozsiane (SM) jest najczęściej występującą nabytą i nieurazową chorobą neurologiczną dotykającą młodych dorosłych [1]. W przeszłości, gdy czas od wystąpienia objawów do diagnozy SM był dłuższy, wiele kobiet dowiadywało się o chorobie już po podjęciu planów macierzyńskich.

Takie dane statystyczne wskazują na rosnącą wśród pacjentów z SM potrzebę podejmowania świadomych decyzji dotyczących reprodukcji w kontekście choroby. Odpowiedzialna decyzja, podjęta w oparciu o najnowsze doniesienia naukowe, powinna zostać poprzedzona rozmową ze specjalistą/ką, który/a w sposób prosty i zrozumiały wyjaśni, w jaki sposób odpowiedzialnie i bezpiecznie dla siebie i potomstwa podejść do ciąży w przypadku pacjentki chorującej na SM. W badaniu Wundes i wsp. oceniającym amerykański personel medyczny zajmujący się pacjentami z SM ustalono, że zaledwie 57% z nich zawsze inicjuje rozmowę dotyczącą planowania rodziny w momencie rozpoczynania terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby (DMT), a 28% robi to tylko czasami [3]. To ważne, ponieważ stwardnienie rozsiane nie jest przeciwwskazaniem do macierzyństwa, ojcostwa i posiadania dzieci, wciąż jednak wśród pacjentów istnieje takie przekonanie, któremu można przeciwdziałać - rozmawiając w gabinetach. 

Leczenie stwardnienia rozsianego w ciąży 

Pacjentki planujące ciążę mogą mieć różne obawy dotyczące planowania potomstwa, zaczynając od możliwości przeniesienia stwardnienia rozsianego na dziecko, wpływu leków na ciążę, wpływu ciąży na aktywność stwardnienia rozsianego, aż do zdolności pacjentki-matki do karmienia piersią i wychowywania dziecka [4]. Bardzo ważna w tym procesie jest rola pracowników ochrony zdrowia, których wsparcie i merytoryczna pomoc mogą uspokoić pacjentki chorujące na stwardnienie rozsiane. Kobiety powinno zapewniać się, że zgodnie z obecną wiedzą, stwardnienie rozsiane nie ma wpływu na ich zdolność do poczęcia i donoszenia dziecka, a diagnoza stwardnienia rozsianego nie zwiększa odsetka przedwczesnych lub martwych urodzeń, wad wrodzonych, cięć cesarskich ani poronień samoistnych  [5]. Na przestrzeni ostatnich lat leczenie stwardnienia rozsianego uległo znacznym zmianom. Szereg terapii modyfikujących przebieg choroby (DMT) zostało zatwierdzonych przez Europejską Agencję Leków (EMA) oraz Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) [6]. Aby bezpiecznie przeprowadzić kobietę w ciąży przez cały okres jej trwania i po nim należy dostosować leczenie modyfikujące przebieg choroby w czasie ciąży indywidualnie, biorąc pod uwagę priorytety pacjentki, wiek, stopień niepełnosprawności, aktywność kliniczną i MRI choroby, częstość nawrotów oraz ryzyko kontynuacji lub przerwania leczenia [4]. Ponieważ ciąża jest zwykle okresem stabilizującym przebieg SM, leczenie w jej czasie jest rzadko konieczne. Warto podkreślić, że w wielu przypadkach zmniejsza ona aktywność SM [7], dlatego leczenie DMT może zostać przerwane. Nie jest to jednak zasada i jeśli jest to klinicznie uzasadnione pacjentka może bezpiecznie korzystać z leczenia, np. interferonem beta w ramach programu lekowego B.29. Zgodnie z szeregiem badań naukowych dotyczących stosowania octanu glatirameru (GA) i interferonów-beta podczas ciąży, jak dotąd nie ma dowodów na zwiększone ryzyko wad rozwojowych płodu [8], jednak podjęcie decyzji o dalszym leczeniu musi być świadome i dobrowolne - związane z edukacją i pełną informacją pacjentki o ograniczeniach związanych z testowaniem leków w tej grupie chorych. Ważne jednak, aby pacjentka wiedziała o wszystkich możliwościach już przed podejmowaniem decyzji o planowaniu ciąży i nie bała się prosić o radę. 

Leczenie stwardnienia rozsianego a karmienie piersią

Pacjentki, zostając matkami, muszą podjąć wiele ważnych decyzji. Jedną z nich do niedawna była kwestia karmienia piersią. Wznowienie terapii DMT może być priorytetem, ponieważ pozwala zmniejszyć liczbę rzutów po porodzie, jednocześnie pojawia się pytanie dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leczenia w okresie karmienia oraz jego wpływu na rzuty choroby. Zgodnie z obecnymi badaniami naukowymi, okres poporodowy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rzutu choroby w stosunku do okresu ciąży. 

Podsumowanie 

Według analizy przeprowadzonej w latach 2009-2019 przez pracowników Departamentu Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia, liczba wizyt w ramach programów lekowych spada w pierwszych tygodniach ciąży, a pod koniec pierwszego trymestru liczba ta zmniejsza się o ponad 80% [11]. Jeszcze kilkanaście lat temu, przed dostępem do leczenia immunomodulującego, panowało przekonanie, że pacjentkom z SM należy odradzać zachodzenie w ciążę. Obecnie wiemy, że ciąża ma immunomodulujący wpływ na przebieg SM i nie pogarsza jej rokowania [13]. Wiele badań przeprowadzanych w ostatnim czasie wskazuje, że nie stwierdza się negatywnych, długoterminowych skutków ciąży na naturalny przebieg stwardnienia rozsianego [14]. 

Pytania i odpowiedzi 

Czy należy odstawić leki modyfikujące przebieg choroby przed ciążą?

Dostępne dane na temat leków modyfikujących przebieg stwardnienia rozsianego (DMT), zatwierdzonych przez FDA, opierają się głównie na badaniach na zwierzętach lub przypadkowym narażeniu na lek, których nie powinno się uogólniać na ludzi jako zalecenie o wysokiej dowodowości. Ogólnym zaleceniem ekspertów jest zaprzestanie stosowania leków modyfikujących przebieg choroby (DMT), jeśli umożliwia to stan kliniczny kobiety, przed poczęciem, jednakże zarówno interferon beta, jak i octan glatirameru, mogą być stosowane przed ciążą oraz w trakcie jej trwania. Decyzja dotycząca dalszego leczenia w przypadku planowania potomstwa powinna zostać podjęta po rozmowie z lekarzem. 

Czy w ciąży objawy choroby ulegną nasileniu?

Ciąża jest zwykle okresem stabilizującym przebieg SM, leczenie w jej trakcie jest rzadko konieczne. Warto podkreślić, że w wielu przypadkach zmniejsza ona aktywność SM [6], dlatego leczenie modyfikujące przebieg choroby może zostać przerwane. Nie jest to jednak zasada i jeśli jest to klinicznie uzasadnione, pacjentka może bezpiecznie korzystać z leczenia, np. interferonem beta w ramach programu lekowego B.29. Zgodnie z szeregiem badań naukowych dotyczących stosowania octanu glatirameru i interferonów-beta podczas ciąży, jak dotąd nie ma dowodów na zwiększone ryzyko wad rozwojowych płodu [7]. 

Czy stwardnienie rozsiane matki wpływa na przebieg ciąży?

Istnieją badania, które sugerują, że stwardnienie rozsiane u matki może być związane z niewielkim wzrostem ryzyka wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrastania i porodu przedwczesnego w porównaniu z kobietami bez stwardnienia rozsianego [15]. Obecnie uważa się jednak, że stwardnienie rozsiane nie ma wpływu na zdolność kobiety do donoszenia płodu, a diagnoza stwardnienia rozsianego nie zwiększa odsetka przedwczesnych lub martwych urodzeń, wad wrodzonych, cięć cesarskich ani poronień samoistnych [4].

Czy SM jest wskazaniem do cięcia cesarskiego?

W tym przypadku decyzja o sposobie porodu jest uzależniona od wskazań położniczych, a nie od niepełnosprawności pacjentki chorującej na SM. Jednak rozsądne może być rozważenie cięcia cesarskiego u pacjentek z SM, które nie są w stanie przeć w drugiej fazie porodu z powodu znacznego osłabienia mięśni dna miednicy.

Czy będę zdolna do opieki nad dzieckiem w okresie poporodowym?

Około 33% pacjentek ze stwardnieniem rozsianym jest zagrożonych rzutem  choroby w okresie poporodowym. Niektórzy badacze przypuszczają, że brak miesiączki wywołany laktacją ma działanie ochronne z 4-krotnym zmniejszeniem wskaźnika rzutów poporodowych . Każdą pacjentkę należy jednak traktować indywidualnie, a odpowiednio prowadzona opieka neurologiczna podczas ciąży powinna umożliwić opiekę nad dzieckiem. 

Take-home message w rozmowie z pacjentką chorującą na SM planującą ciążę lub w ciąży

Ciąża nie tylko nie ma szkodliwego wpływu na przebieg SM, ale wydaje się dla pacjentek korzystna. Niemniej, obawy w kontekście planów reprodukcyjnych są normalne, a każdego pacjenta należy traktować indywidualnie. Panuje powszechna zgoda środowisk naukowych, co do tego, że ze względu na prawdopodobne działania niepożądane, DMT powinno się odstawić, jednak zarówno GA, jak i interferon beta mogą być stosowane w czasie ciąży u pacjentek z aktywną chorobą. W przypadku rzutu choroby w trakcie ciąży istnieje rekomendowane leczenie i będzie ono stosowane w szpitalu pod kontrolą specjalistyczną. Obecnie wszystkim pacjentkom z SM, jeśli wyrażają taką chęć, należy zalecić karmienie piersią po porodzie. Wówczas jeśli konieczne jest leczenie DMT, pacjentka nie musi dokonywać wyboru, czy bezpieczniej jest powrócić do leczenia stwardnienia rozsianego, czy karmić piersią, ponieważ interferon beta (np. Avonex) może być stosowany w trakcie karmienia piersią.