Kiedy oddech boli – różnicowanie bólu opłucnowego w gabinecie POZ

Ból w klatce piersiowej to jedna z częstszych skarg pacjentów zgłaszających się do gabinetu lekarskiego. Stanowi wyzwanie diagnostyczne ze względu na szerokie spektrum możliwych przyczyn – od błahych po bezpośrednio zagrażające życiu. Kluczową rolę w rozpoznaniu pełni lekarz rodzinny, który jako pierwszy ma kontakt z pacjentem i powinien szybko zidentyfikować objawy alarmowe. Szczególnie istotne jest różnicowanie bólu opłucnowego od innych typów bólu w klatce piersiowej.

Cechy bólu opłucnowego – co na niego wskazuje?

Ból opłucnowy ma najczęściej charakter kłujący, ostry, jednostronny, nasilający się przy głębokim wdechu, kaszlu czy zmianie pozycji ciała. Rzadziej promieniuje (do okolicy międzyłopatkowej). Tego rodzaju ból można pomylić z bólem pochodzenia mięśniowo-szkieletowego, dlatego kluczowe znaczenie ma kontekst kliniczny – obecność gorączki, duszności, kaszlu lub niedawnej infekcji w wywiadzie, jak również występowanie objawów choroby podstawowej. 

Ból kostno-mięśniowy typowo jest zlokalizowany i możliwy do wywołania przez ucisk (tkliwość palpacyjna). Jednocześnie może nasilać się przy wdechu czy ruchach tułowia.

Znaczenie ma również różnicowanie z bólami stenokardialnymi, które częściej są zamostkowe, rozlane i niekiedy towarzyszy im uczucie ucisku, lęku lub promieniowanie do barku i szyi. W wywiadzie pomocna może być analiza czynników ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. 

Przyczyny bólu opłucnowego

Ból opłucnowy może wynikać z licznych jednostek chorobowych, zarówno zakaźnych, jak i niezakaźnych. Jedną z częstszych przyczyn jest stan zapalny, które może występować w przebiegu infekcji dróg oddechowych (np. grypy, COVID-19). Zakażeniom może towarzyszyć wysięk w jamie opłucnej, a w cięższych przypadkach – ropniak opłucnej. 

Poważną przyczyną bólu opłucnowego jest zatorowość płucna – objawiająca się nagłym, silnym bólem, dusznością, krwiopluciem lub tachykardią. Należy mieć ją na uwadze szczególnie u pacjentów z czynnikami ryzyka (np. unieruchomienie, nowotwory, przebyta zakrzepica). W ocenie prawdopodobieństwa zatorowości płucnej można wykorzystać skalę Wellsa.

Ból opłucnowy może wynikać z zapalenia osierdzia. Typowy pacjent zgłosi się do lekarza z nagłym bólem w klatce piersiowej, który zmniejsza się po pochyleniu do przodu. W EKG obecne będą rozlane uniesienia odcinka ST oraz obniżenia odcinków PQ. 

Wstępna diagnostyka bólu opłucnowego 

W praktyce lekarza POZ wywiad i badanie fizykalne są podstawą diagnostyki różnicowej. Kluczowe pytania dotyczą lokalizacji, charakteru bólu, czynników nasilających i łagodzących oraz objawów towarzyszących. W badaniu przedmiotowym warto zwrócić uwagę na obecność wysiłku oddechowego, tachypnoe, asymetrię oddechu czy ściszenie szmeru pęcherzykowego. 

Sama informacja o czasie występowania bólu może być pomocna w zawężeniu diagnostyki różnicowej. Ból nagły, niewystępujący wcześniej będzie sugerować nagłe lub pilne stany w przeciwieństwie do dolegliwości utrzymujące się od kilku dni. Warto zwrócić także uwagę na postrzeganie przez pacjenta duszności. Inaczej potraktujemy chorego zgłaszającego duszność, który jednocześnie ma wyraźny wysiłek oddechowy, a inaczej osobę, która subiektywnie odczuwa duszność, ponieważ ogranicza wdech z powodu bólu opłucnowego. 

Wiele innych symptomów, układających się w pewien schemat może być pomocnych w kierowaniu diagnostyką, np. pacjenci z bólem utrzymującym się od wielu tygodni, zgłaszający potliwość i utratę masy ciała; chorzy z dusznością, mokrym kaszlem, gorączką; pacjenci z dusznością, krwiopluciem, nagłym początkiem objawów – to książkowe prezentacje odpowiednio nowotworu, zapalenia płuc i zatorowości. 

Gdy obraz kliniczny wskazuje na poważne przyczyny (np. zatorowość, odma) lub w razie wątpliwości pacjenta należy skierować na SOR – w poważnych stanach transportem karetką – szczególnie gdy objawy mają charakter nagły, nasilający się lub towarzyszy im niestabilność hemodynamiczna.

Jakie badania warto wykonać?

Postępowanie w przypadku bólu opłucnowego zależy od podejrzewanej przyczyny. To w zależności od niej należy dobrać zestaw badań obrazowych i laboratoryjnych. Najbardziej podstawowymi badaniami są EKG, które pomoże wykluczyć kardiologiczne przyczyny dolegliwości oraz RTG klatki piersiowej, które może wykryć cechy zapalenia, odmę czy obecność płynu. Poza tym warto wykonać standardowy pakiet badań laboratoryjnych: morfologię krwi obwodowej, CRP, elektrolity i inne, w zależności od potrzeby i możliwości. 

Oczywiście w warunkach POZ czas oczekiwania na wynik może być zbyt długi, by w odpowiednim czasie wykluczyć zagrażające życiu przyczyny bólu opłucnowego. To pokazuje, jak kluczowe dla dalszego postępowania jest badanie fizykalne i dokładny wywiad. Szczególnie, że pacjenci mogą nie wpasować się idealnie w cechy konkretnego typu bólu. Przykładowo, tkliwość palpacyjna niekoniecznie będzie wyraźna, miejscowa i na tyle powtarzalna, by jednoznacznie określić ból jako kostno-stawowy. 

W przypadkach wątpliwych trzeba skierować pacjenta na SOR. Wybór właściwej ścieżki (wysłanie pacjenta na SOR lub dalsza diagnostyka w ramach poradni) pozostaje decyzją lekarza.