Ból stawu po infekcji – jak nie przeoczyć reaktywnego zapalenia stawów?

Reaktywne zapalenie stawów (ReZS), znane również jako odczynowe zapalenie stawów (dawniej zespół Reitera), to ostre jałowe zapalenie stawów. Objawy stawowe mogą wystąpić nawet do 6 tygodni po objawach infekcji obejmującej najczęściej układ pokarmowy lub moczowo-płciowy. Symptomy pierwotnego zakażenia potrafią być na tyle dyskretne, że pacjent może nie pamiętać jej przebycia, co powoduje, że rozpoznanie reaktywnego zapalenia stawów niejednokrotnie stanowi wyzwanie diagnostyczne.

Odczynowe zapalenie stawów – etiopatogeneza i czynniki ryzyka

Odczynowe zapalenie stawów należy do grupy spondyloartropatii seronegatywnych. Odczyn zapalny w obrębie stawów jest skutkiem wcześniejszego zakażenia. W patomechanizmie choroby nadrzędną rolę odgrywa odpowiedź immunologiczna na antygeny bakterii, które przedostają się wraz z krwią w obręb stawów.

Wśród najczęstszych czynników etiologicznych wymienia się:

• pałeczki jelitowe z rzędu Enterobacterales (Salmonella, Yersinia, Shigella);
• pałeczki rodziny Campylobacter;
• chlamydie.

Rzadziej czynnikiem etiologicznym są m.in.: Clostridium difficile, Vibrio parahaemolyticus, Mycoplasma (np. Ureaplasma urealyticum) i Neisseria gonorrhoeae. W piśmiennictwie dotyczącym ReZS można spotkać akronim SARA (ang. sexually acquired reactive arthritis) odnoszący się do reaktywnego zapalenia stawów wywołanego zakażeniem przenoszonym drogą płciową.

Do czynników ryzyka przewlekłego przebiegu choroby zalicza się m.in.:

• obecność HLA-B27,
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku spondyloartropatii,
• przewlekłe zapalenie jelit,
• płeć męska,
• nawracające epizody ostrego ReZS.

ReZS – kto choruje najczęściej?

Dane epidemiologiczne dotyczące ReZS różnią się na całym świecie m.in. ze względu na odmienne podejścia diagnostyczne czy brak specyficznych biomarkerów. Schorzenie dotyczy przede wszystkim młodych dorosłych, szczególnie mężczyzn. Reaktywne zapalenie stawów występuje u 1-4% pacjentów, którzy wcześniej byli zakażeni drobnoustrojami, które mogą potencjalnie spowodować wystąpienie choroby. 

Częstość ReZS u dorosłych jest 2,5 razy wyższa w porównaniu do dzieci. 

Jakie objawy towarzyszą zespołowi Reitera?

Objawy są niecharakterystyczne i obejmują m.in. osłabienie, gorączkę i złe samopoczucie. Obserwuje się także szeroki zakres innych objawów.

Objawy stawowe

• ból i obrzęk pojedynczego stawu lub kilku stawów – najczęściej kończyn dolnych; typowa asymetria; zajęcie mniejszych stawów rąk i stóp nie jest rzadkością, a proces zapalny może także objąć tkanki miękkie palców, powodując ich obrzęk (palce kiełbaskowate);
• zapalenie przyczepów ścięgnistych – częste w dolnych kończynach, np. zapalenie rozcięgna podeszwowego;
• zajęcie osiowe – ból pleców oraz okolicy stawów krzyżowo-biodrowych; sztywność kręgosłupa.

Objawy z układu moczowo-płciowego

• obrączkowate zapalenie żołędzi – pęcherzyki, nadżerki, pierścieniowate zmiany rumieniowe na żołędzi lub trzonie prącia; niebolesne i niepozostawiające blizn;
• zapalenie cewki moczowej lub pęcherza moczowego – wyciek z cewki moczowej i bolesne oddawanie moczu; u mężczyzn możliwe zapalenie gruczołu krokowego, jądra i najądrza; 
• zapalenie szyjki macicy lub zapalenie pochwy – często bezobjawowe.

Zmiany skórne i w błonach śluzowych

• keratoderma blenorrhagicum – zmiany grudkowo-łuskowate z nadmiernym rogowaceniem podeszwowej powierzchni stóp; 
• zmiany paznokciowe – żółtawe lub szare przebarwienia, zgrubienia, bruzdowate wgłębienia paznokci; rogowacenie podpaznokciowe; głównie w przewlekłym ReZS;
• rumień guzowaty – głównie w zakażeniu Yersinia;
• afty.

Zmiany oczne

• zapalenie spojówek – zwykle ustępuje po tygodniu, ale może się utrzymywać przez kilka miesięcy;
• ostre zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka – jednostronny ból oka z zaczerwienieniem, łzawieniem, światłowstrętem i zaburzeniami widzenia; zwykle ustępuje po 2-4 miesiącach.

Możliwe jest także występowanie innych objawów, m.in.: zaburzenia przewodzenia i nieswoiste zmiany ST-T w EKG, niedomykalność zastawki aortalnej czy zapalenie osierdzia.

Reaktywne zapalenie stawów – rozpoznanie

Nie istnieją jednoznaczne i powszechnie przyjęte kryteria diagnostyczne dla ReZS. Rozpoznanie ustala się, wykazując związek objawów klinicznych z wcześniejszym zakażeniem, przede wszystkim Chlamydia lub Enterobacterales. W przypadku SARA obowiązuje przeprowadzenie pełnej diagnostyki w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową oraz badanie partnerów seksualnych chorego. Pomocne są:

• badania laboratoryjne:
  • markery stanu zapalnego – wzrost OB i CRP;
  • morfologia krwi obwodowej – leukocytoza, nadpłytkowość i niedokrwistość;
  • badanie ogólne moczu – możliwy jałowy ropomocz;
  • posiew stolca – w trakcie biegunki;
• badania obrazowe
  • RTG zajętego stawu – cechy zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, stawów kręgosłupa; kostnienie więzadeł i ścięgien.

W przypadku wątpliwości diagnostycznych skieruj pacjenta do poradni reumatologicznej, gdzie istnieje możliwość poszerzenia diagnostyki.

Diagnostyka różnicowa

Należy wykluczyć szereg innych schorzeń o podobnych objawach stawowych, m.in.:

• inne spondyloartropatie, 
• infekcyjne zapalenia stawów, 
• zapalenia stawów związane z obecnością kryształów – np. dna moczanowa, 
• uraz.

Zespół Reitera – leczenie

Leczenie objawów z układu ruchu

• Ograniczenie aktywności fizycznej – zwłaszcza chodzenia, jeśli zajęte są stawy kończyn dolnych.
• Fizjoterapia – w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych, utrzymania zakresu ruchów w stawach i zapobiegania zanikowi mięśni.
• Farmakoterapia:
  • NLPZ – leki pierwszego wyboru w ostrej fazie ReZS;
  • glikokortykosteroidy (GKS) – w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na NLPZ lub utrzymującej się aktywnej choroby przez ponad 4 tygodnie; 
  • leki modyfikujące przebieg choroby – zarezerwowane dla pacjentów  z ostrym zapaleniem stawów opornym na terapię NLPZ i GKS:
    • konwencjonalne syntetyczne, np. sulfasalazyna.
    • biologiczne, inhibitory TNF-α i inhibitory IL-17. 
      

Leczenie zakażenia

• Antybiotykoterapia.

Leczenie zmian skórnych i błon śluzowych 

• Środki keratynolityczne (np. preparaty salicylanów).
• Miejscowe GKS lub kalcypotriol w postaci kremu lub maści na wykwity skórne o umiarkowanej ciężkości.
• Metotreksat, retinoidy – dla cięższych zmian skórnych.

Należy przy tym pamiętać, że zmiany łagodne skóry oraz owrzodzenia jamy ustnej ustępują samoistnie i nie wymagają leczenia.

Leczenie zmian ocznych

Zapalenie spojówek o niewielkim nasileniu nie wymaga leczenia. Skieruj pacjenta do okulisty celem wykluczenia ostrego zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka.

Poradnik

Zapalenie spojówek

Sprawdź

Reaktywne zapalenie stawów – czy istnieje skuteczna profilaktyka?

ReZS to proces wtórny do infekcji. Nie da się całkowicie wyeliminować ryzyka schorzenia, ale możliwe jest jego ograniczenie poprzez unikanie przypadkowych partnerów seksualnych czy stosowanie środków obniżających ryzyko przeniesienia patogenów, np. poprzez prezerwatywy. Kolejnym elementem profilaktyki jest wczesne wykrywanie i leczenie zakażeń, które mogą poprzedzać rozwój choroby.

Czy ReZS pozostawia długotrwałe powikłania?

Rokowanie jest na ogół dobre. W większości przypadków obserwuje się wycofanie objawów w ciągu kilku miesięcy, nawet gdy przebieg choroby był ciężki. Możliwe jest przejście zapalenia w postać przewlekłą trwającą powyżej roku (5-20% pacjentów) lub nawrotową, a u około 30% chorych utrzymuje się nawracający ból okolicy krzyżowej. Na skutek agresywnego przebiegu choroby może dojść do niepełnosprawności ruchowej (około 15% chorych). Nieodpowiednie leczenie lub występowanie nawracającego ostrego zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka może doprowadzić do zaćmy i ślepoty. Zgony są niezwykle rzadkie.

Interesują Cię zagadnienia związane z chorobami zakaźnymi? Już teraz zapisz się na konferencję "Pierwsze kroki w POZ - infekcje, szczepienia, antybiotykoterapia", która odbędzie się 5 września 2025 r.!