Ból przodostopia – kiedy podejrzewać metatarsalgię Mortona?

Ból przodostopia jest objawem obejmującym struktury położone w przedniej części stopy, w rejonie głów kości śródstopia i stawów śródstopno-paliczkowych, mogącym wynikać z różnych przyczyn o charakterze zapalnym, przeciążeniowym, zwyrodnieniowym lub neuropatycznym. 

Diagnostyka różnicowa bólu przodostopia obejmuje m.in.:

• zapalenie kaletek okołostawowych – zwłaszcza w rejonie stawów śródstopno-paliczkowych,
• choroby zapalne stawów – np. reumatoidalne zapalenie stawów,
• złamania zmęczeniowe kości śródstopia,
• deformacje stopy – takie jak paluch koślawy czy stopa poprzecznie płaska,
• zmiany w obrębie tkanek miękkich – ganglionów lub guzów,
• choroby nerwów – w tym zespół kanału stępu lub metatarsalgię Mortona, będącą jedną z najczęstszych neuropatii uciskowych w tej okolicy.

Patofizjologia i obraz kliniczny metatarsalgii Mortona

Metatarsalgia Mortona jest neuropatią uciskową, w której dochodzi do degeneracyjnego uszkodzenia wspólnego nerwu podeszwowego, najczęściej w trzeciej przestrzeni międzypalcowej. Proces ten wiąże się z:

• przewlekłym drażnieniem nerwu – w wyniku mechanicznego ucisku przez wąskie obuwie lub powtarzalne przeciążenia przodostopia;
• powstaniem mikrourazów – w wyniku przewlekłego drażnienia; 
• perineuralnym włóknieniem i pogrubieniem nerwu – w ostatecznym stadium choroby.

W obrazie histologicznym stwierdza się: 

• degenerację włókien nerwowych,
• nadmierne odkładanie włóknistej tkanki łącznej wewnątrz- i okołonerwowo.

Klinicznie choroba manifestuje się bólem przodostopia:

• o charakterze neuropatycznym – piekącym, kłującym lub przeszywającym,
• promieniującym do palców,
• często nasilającym się podczas chodzenia w wąskim obuwiu lub przy długotrwałym obciążeniu stopy. 

Typowe są także:

• parestezje,
• drętwienie palców,
• uczucie obecności ciała obcego („chodzenie po kamyku”). 

W badaniu przedmiotowym stwierdza się:

• tkliwość palpacyjną w przestrzeni międzypalcowej,
• dodatni objaw Muldera – bolesne przeskakiwanie lub klik przy ucisku bocznym przodostopia – u części pacjentów.

Jak postawić rozpoznanie nerwiaka Mortona?

Rozpoznanie nerwiaka Mortona opiera się na dokładnym wywiadzie, badaniu przedmiotowym oraz badaniach obrazowych potwierdzających obecność zmiany w obrębie nerwu podeszwowego wspólnego palców. Pomocne jest wykonanie

• USG – umożliwia uwidocznienie pogrubienia nerwu o średnicy powyżej 5 mm,

• MRI – pozwala na ocenę morfologii nerwu i wykluczenie innych przyczyn dolegliwości.

W wybranych przypadkach wykorzystuje się także badania przewodnictwa nerwowego lub ocenę histopatologiczną usuniętej zmiany.

Leczenie – jak postępować po rozpoznaniu metatarsalgii Mortona?

Postępowanie po rozpoznaniu metatarsalgii Mortona powinno być dostosowane do nasilenia objawów, czasu ich trwania oraz odpowiedzi pacjenta na leczenie zachowawcze. W pierwszej kolejności zaleca się metody niefarmakologiczne, obejmujące:

• modyfikację obuwia na szersze w przedniej części,
• unikanie wysokich obcasów,
• stosowanie wkładek lub ortez odciążających przodostopie oraz korygujących ewentualne wady biomechaniczne stopy. 

W przypadku utrzymywania się dolegliwości można rozważyć:

• iniekcje dostępowych środków przeciwzapalnych – takich jak glikokortykosteroidy, które w części przypadków przynoszą znaczną redukcję bólu, choć efekt może być ograniczony w czasie,
• iniekcje alkoholu,
• radiofrekwencję,
• krioablację,
• podanie toksyny botulinowej.

Należy podkreślić, że skuteczność i trwałość efektów tych metod są zróżnicowane, a część z nich wymaga dalszych badań potwierdzających. 

W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze rozważa się postępowanie chirurgiczne, polegające na usunięciu zmienionego nerwu lub uwolnieniu go z tkanek otaczających, co zazwyczaj prowadzi do ustąpienia dolegliwości, choć wiąże się z ryzykiem trwałego zaburzenia czucia w palcach.

Rokowanie w nerwiaku Mortona

Rokowanie w metatarsalgii Mortona zależy od: 

• czasu trwania objawów,
• stopnia zaawansowania zmian w obrębie nerwu,
• skuteczności zastosowanego leczenia. 

U części pacjentów, szczególnie we wczesnym stadium choroby, możliwe jest uzyskanie trwałej poprawy dzięki leczeniu zachowawczemu. Skuteczność niektórych metod, takich jak glikokortykosteroidy czy krioablacja, może utrzymywać się do roku, jednak odsetek nawrotów lub konieczności dalszego leczenia jest istotny. W przypadkach przewlekłych, opornych na leczenie zachowawcze, zabieg chirurgiczny daje wysokie szanse na redukcję bólu. Ogólnie rokowanie jest dobre, jeżeli rozpoznanie postawione zostanie wcześnie i wdrożone zostaną odpowiednie metody postępowania, jednak w przypadku długotrwałego ucisku nerwu zmiany strukturalne mogą być nieodwracalne, co ogranicza pełne ustąpienie objawów.