Ganglion nadgarstka – obserwować, nakłuć czy wysłać do ortopedy?

Ganglion nadgarstka, inaczej torbiel galaretowata, to najczęstsza zmiana tkanek miękkich w obrębie ręki. Chociaż nie jest złośliwa, może budzić niepokój pacjenta oraz stwarzać dylemat terapeutyczny dla lekarza rodzinnego. Czy sama obserwacja wystarczy, czy może należy skierować chorego do leczenia interwencyjnego?

Patofizjologia i lokalizacja torbieli galaretowatych

Gangliony to wypełnione płynem torbiele związane z pochewką ścięgna lub torebką stawową, zwykle zawierające przezroczysty, lepki płyn bogaty w kwas hialuronowy. W około 60–70% przypadków są zlokalizowane grzbietowo względem stawu promieniowo-nadgarstkowego, rzadziej (20–30%) pojawiają się po stronie dłoniowej, często w okolicy tętnicy promieniowej [1]. Rzadkie lokalizacje obejmują pochewki ścięgien zginaczy i prostowników palców oraz staw międzypaliczkowy dalszy (torbiele śluzowe).

Przyczyny powstawania ganglionów nie są do końca poznane. Przypuszcza się, że ich rozwój może być efektem mikrourazów, przeciążeń mechanicznych stawu lub zmian zwyrodnieniowych prowadzących do herniacji błony maziowej.

Diagnostyka torbieli nadgarstka

Rozpoznanie ganglionu opiera się głównie na wywiadzie i badaniu fizykalnym [1]. 

Zmiana jest zwykle:

• miękka lub sprężysta,
• owalna lub okrągła,
• niebolesna (lub bolesna tylko przy ucisku).

Typową cechą ganglionu jest fluktuacja – powiększanie się zmiany po wysiłku i zmniejszanie w spoczynku.

Badania obrazowe są wskazane w razie wątpliwości diagnostycznych:

• USG pozwala na ocenę torbieli, jej wielkości, unaczynienia oraz różnicowanie z innymi zmianami (np. tłuszczak, chrzęstniak, nerwiak);
• rezonans magnetyczny (MRI) jest zarezerwowany dla przypadków nietypowych lub rozważanej interwencji chirurgicznej.

Strategie postępowania w ganglionie nadgarstka

W zależności od charakteru torbieli galaretowatej oraz preferencji pacjenta, dostępne są różne metody postępowania, począwszy od tych najmniej inwazyjnych.

Obserwacja (watchful waiting)

Pierwszym krokiem w większości przypadków jest obserwacja. W badaniach populacyjnych spontaniczna regresja występuje nawet u 40–60% pacjentów [2]. 

Obserwacja jest zalecana u pacjentów:

• z bezobjawową zmianą,
• obawiających się zabiegu,
• z przeciwwskazaniami do inwazyjnych procedur.

Zaleca się kontrolę po 3-6 miesiącach, a następnie według potrzeb.

Nakłucie i aspiracja

Nakłucie z aspiracją zawartości ganglionu może być rozważane w przypadku zmian bolesnych lub kosmetycznie uciążliwych [1, 3]. Skuteczność tej metody jest jednak ograniczona – nawroty występują w 50-80% przypadków [2]. Do techniki często dołącza się ostrzyknięcie torbieli glikokortykosteroidem (np. triamcynolon), co może obniżyć ryzyko nawrotu, choć dowody na skuteczność są niespójne [1, 2].

Wskazania do nakłucia to:

• bolesność zmiany,
• preferencja pacjenta, aby uniknąć zabiegu operacyjnego [1].

Ważne jest przestrzeganie zasad aseptyki oraz unikanie ostrzyknięcia w pobliżu struktur naczyniowo-nerwowych, zwłaszcza w lokalizacji dłoniowej.

Leczenie chirurgiczne

Chirurgiczna resekcja jest najskuteczniejszą metodą leczenia – odsetek nawrotów w dużych seriach wynosi 5-25%, przy czym wynosił on średnio około 6% po wycięciu artroskopowym i około 20% po wycięciu otwartym [2]. Operacja obejmuje usunięcie torbieli wraz z przylegającym fragmentem torebki stawowej lub pochewki ścięgna. Zabieg metodą artroskopii zapewnia podobną (potencjalnie nieco lepszą) skuteczność, mniejszy odsetek powikłań oraz szybszą rehabilitację [2, 3].

Wskazania do zabiegu obejmują [1, 4]:

• przewlekły ból lub ograniczenie funkcji nadgarstka,
• nawracające lub duże gangliony,
• brak poprawy po aspiracji,
• względy estetyczne (brak akceptacji wyglądu przez pacjenta).

Zabieg wykonywany jest najczęściej w trybie jednodniowym. Powikłania, choć rzadkie, obejmują uszkodzenie nerwów powierzchownych, zakażenie i sztywność nadgarstka [1, 2, 4].

Kiedy kierować do poradni ortopedycznej?

Lekarze POZ powinni rozważyć skierowanie do poradni ortopedycznej w następujących przypadkach [1]:

• wątpliwości diagnostyczne (np. szybki wzrost, nietypowa lokalizacja, dolegliwości bólowe bez uchwytnej zmiany),
• nieskuteczność aspiracji,
• objawy ucisku nerwów (drętwienie, parestezje),
• preferencja pacjenta do zabiegu chirurgicznego.

Próby leczenia zachowawczego powinny być udokumentowane – może to ułatwić decyzję specjalisty o leczeniu operacyjnym.

Podsumowanie

Ganglion nadgarstka to łagodna, choć często nawracająca zmiana, której leczenie wymaga zindywidualizowanego podejścia. Obserwacja jest w pełni uzasadniona u pacjentów bezobjawowych, a interwencję należy zarezerwować dla przypadków bolesnych, nawracających lub ograniczających funkcję. Aspiracja może przynieść czasową ulgę, ale wiąże się z dużym ryzykiem nawrotu. Chirurgia pozostaje najbardziej skuteczną metodą, jednak nie jest konieczna u wszystkich chorych. Kluczowa jest rozmowa z pacjentem i uwzględnienie jego oczekiwań oraz ryzyka procedury.