Uszkodzenie stożka rotatorów – jak rozpoznać i leczyć?

Uszkodzenie stożka rotatorów to jedna z przyczyn tak często zgłaszanego przez pacjentów bólu barków. Według wytycznych z 2019 roku, wydanych przez Amerykańską Akademię Chirurgów Ortopedycznych (AAOS), schorzenie stanowi drugi pod względem częstości występowania problem mięśniowo-szkieletowy w Stanach Zjednoczonych. Objawy znacząco ograniczają zdolność pacjentów do wykonywania pracy fizycznej i skutkują przebywaniem na zwolnieniu lekarskim. Jak postawić prawidłową diagnozę i skutecznie pomóc pacjentom powrócić do pełnej sprawności?

Anatomia stożka rotatorów

Stożek rotatorów tworzą cztery mięśnie:

• nadgrzebieniowy – odpowiada za odwodzenie;
• podgrzebieniowy – umożliwia rotację zewnętrzną;
• obły mniejszy – umożliwia rotację zewnętrzną;
• podłopatkowy – odpowiada za rotację wewnętrzną.

Choć każdy z mięśni umożliwia konkretny ruch, to najważniejsza jest ich rola kumulatywna, którą jest stabilizacja głowy kości ramiennej w panewce stawu i balansowanie siły mięśnia naramiennego. Mięśnie stożka tworzą jeden przyczep ścięgnisty do głowy kości ramiennej, wcześniej niejako owijając się wokół głowy na znacznej powierzchni, co zapewnia siłę tego połączenia. Uszkodzenia mogą mieć charakter całkowity, częściowy lub delaminacyjny (rozwarstwienie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego lub podgrzebieniowego).

Pacjent z uszkodzeniem stożka rotatorów - objawy

Najczęstszymi objawami uszkodzenia stożka rotatorów są ból i osłabienie siły mięśniowej. Ból ma charakter:

• tępy,
• rozlany,
• umiejscowiony poniżej stawu ramiennego,
• nasila się w nocy i podczas unoszenia kończyny ponad głowę (tzw. bolesny łuk).

Ból jest spowodowany stanem zapalnym kaletki podbarkowej i koreluje z jego nasileniem (ale nie ze stopniem uszkodzenia). 

Z kolei osłabienie siły mięśniowej najczęściej dotyczy ruchów odwodzenia i zgięcia ramienia. Pacjenci mogą się także skarżyć na uczucie sztywności stawu, a nawet pseudoparaliż. Pod tym pojęciem rozumie się przewlekłą niemożność uniesienia ramienia powyżej 90° przy zachowanym biernym zakresie ruchomości.

Uszkodzenia stożka rotatorów bywają także bezobjawowe i można je wykryć u pewnej liczby przypadkowo badanych osób, zwłaszcza starszych.

Uszkodzenie stożka rotatorów – etiopatogeneza i czynniki ryzyka

Etiopatogeneza

Uszkodzenia stożka rotatorów mają dwie główne przyczyny, którymi są:

• uraz,
• degeneracja.

Zdecydowana większość uszkodzeń stożka rotatorów jest spowodowana zmianami degeneracyjnymi, które powstają pod wpływem przewlekłego oddziaływania czynników. Są to m.in.:

• mikrourazy – np. związane z wiekiem czy wynikające z przeciążenia; dotyczy osób wykonujących powtarzalne podnoszenie lub czynności nad głową (malarze, sportowcy);
• przewlekły stan zapalny;
• zaburzenia mikrokrążenia – np. u palaczy tytoniu, cukrzyków czy pacjentów z hipercholesterolemią;
• konflikt podbarkowy – ucisk struktur znajdujących się pod wyrostkiem barkowym łopatki, w tym ścięgien stożka rotatorów.

Czynniki ryzyka

Częstość występowania uszkodzeń stożka rotatorów wzrasta z wiekiem – można je zaobserwować u 7% badanych poniżej 40. r.ż. i aż u 46% pacjentów powyżej 70 r.ż. Typowe czynniki ryzyka mają związek z wiekiem:

• osoby młode (20-30 lat) – wyczynowi sportowcy rzucający, lub używający ręki ponad głową, np. siatkarze, tenisiści, pływacy; osoby po urazach;
• osoby w średnim wieku (40-50 lat) – pracownicy fizyczni: magazynierzy, pracownicy budowlani;
• osoby starsze (60-70 lat) – wiek jest głównym czynnikiem ryzyka.

Diagnostyka w uszkodzeniu stożka rotatorów

Rozpoznanie stawia się na podstawie przesłanek z wywiadu, badania fizykalnego i badań dodatkowych.

Wywiad lekarski

Podczas przeprowadzania wywiadu z pacjentem zwraca się uwagę na takie informacje, jak: wiek, dotychczasowy przebieg choroby, etiologia, strona dominująca, umiejscowienie i charakter bólu, typ ruchu powodujący ból, rodzaj wykonywanej pracy, wpływ dolegliwości na jakość snu oraz choroby współistniejące. Zalecanym narzędziem do oceny bólu jest skala VAS.

Badanie fizykalne

Obejmuje badanie czynnego i biernego zakresu ruchomości stawu ramiennego, tj. odwodzenia, zginania, rotacji wewnętrznej i zewnętrznej. Wynik porównuje się ze zdrową kończyną. Zazwyczaj występuje osłabienie siły odwodzenia kończyny oraz zmniejszenie zakresu ruchów czynnych, przy zachowaniu ruchów biernych. Istnieje wiele testów klinicznych, które mogą być użyteczne w diagnozowaniu, np.:

• objaw bolesnego łuku – pacjent powoli odwodzi ramię z kciukiem skierowanym do góry; ból pojawia się zwykle między 60–120° odwodzenia z mniejszym bólem na początku i na końcu zakresu ruchu;
• test Neera – pacjent znajduje się w pozycji siedzącej, a lekarz stoi za nim; badający jedną ręką stabilizuje łopatkę badanego; następnie wykonuje się maksymalne bierne zgięcie ramienia; test uznaje się za pozytywny w przypadku odtworzenia znanego pacjentowi bólu barku.

Dokonuje się także oceny palpacyjnej w celu uzyskania informacji, które mięśnie wykazują wzmożone napięcie, bolesność i ograniczają ruch poprzez uciśnięcie w miejscu ich przyczepu (tzw. footprint, czyli miejsce przyczepu ścięgnistego mięśni stożka do głowy kości ramiennej).

Badania obrazowe

Do postawienia pewnego rozpoznania i podjęcia decyzji o sposobie leczenia, niezbędne jest wykonanie dodatkowych badań obrazowych. Należy zacząć od badania RTG w projekcji AP i Y (projekcja przezłopatkowa). RTG pozwala wykluczyć obecność złamania, zwichnięcia i zmian ogniskowych. Uwidacznia także zmiany zwyrodnieniowe, zwapnienia w obrębie ścięgien, sklerotyzację guzka większego i zmiany torbielowate w jego obrębie. Pozwala także ocenić morfologię wyrostka barkowego łopatki. Jeśli RTG wykluczyło zaburzenia kostne, należy skierować pacjenta do poradni ortopedycznej celem wykonania USG, MRI lub MRA.

Diagnostyka różnicowa

Uszkodzenia stożka rotatorów należy różnicować m.in. z:

• jałową martwicą głowy kości ramiennej;
• chorobami kręgosłupa szyjnego;
• chorobą zwyrodnieniową stawu ramiennego;
• niestabilnością stawu ramiennego;
• chorobami układowymi, np. reumatoidalnym zapaleniem stawów;
• barkiem zamrożonym.

Jakie są metody leczenia w uszkodzeniu stożka rotatorów?

Decyzję o metodzie leczenia uszkodzenia stożka rotatorów podejmuje specjalista w zakresie ortopedii, uwzględniając m.in. mechanizm powstania uszkodzenia, wiek, informację, czy dotknięta chorobą kończyna jest dominująca oraz stopień ciężkości uszkodzenia. 

Leczenie zachowawcze powinno trwać 3-6 miesięcy. Dostępne metody to:

• farmakoterapia – leki przeciwbólowe i przeciwzapalne;
• leczenie rehabilitacyjne – najważniejszy element leczenia zachowawczego; zmniejsza dolegliwości bólowe, poprawia zakres ruchu i wzmacnia mięśnie obręczy barkowej; dostępnymi opcjami są: 
  • masaż – skuteczny głównie do krótkoterminowej redukcji bólu barku;
  • fizykoterapia – działanie przeciwbólowe; zwiększenie elastyczności mięśni i zakresu ruchu; przywrócenie funkcji;
  • kinezyterapia – ćwiczenia terapeutyczne; zwiększenie elastyczności mięśni i zakresu ruchu; przywrócenie funkcji;
  • autoterapia – celem utrwalenia efektu terapii;
  • iniekcje kortykosteroidów – wielokrotne są jednak niewskazane;
    

Leczenie operacyjne rozważa się szczególnie w sytuacji niepowodzenia leczenia zachowawczego, gdy uszkodzenie jest pourazowe i dotyczy kończyny dominującej, a pacjent ma mniej niż 60 lat.

Starszy wiek wiąże się z wyższym wskaźnikiem niepowodzeń i gorszymi wynikami po leczeniu operacyjnym stożka rotatorów.

Podsumowanie

Warto pamiętać, że uszkodzenia stożka rotatorów są w większości spowodowane czynnikami przewlekłymi, dlatego warto edukować pacjentów w zakresie zasad ergonomii i biomechaniki w życiu codziennym i sporcie oraz podkreślać znaczenie dbania o higienę pracy, w tym o ochronę przed nadmiernymi przeciążeniami podczas aktywności fizycznej.