Zaburzenia motoryczne przewodu pokarmowego – kiedy podejrzewać i jak je leczyć?

Zaburzenia motoryczne przewodu pokarmowego to szeroka grupa schorzeń, która często nadal sprawia trudności natury diagnostycznej i terapeutycznej. Mogą one dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego – od ustnej części gardła aż do odbytu [1]. Zdarza się, że zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego współwystępują z innymi schorzeniami gastroenterologicznymi. Przykładowo, gastropareza (opóźnione opróżnianie żołądka) dotyczy 10-15% pacjentów dorosłych chorujących na refluks żołądkowo-przełykowy (gastroesophageal reflux disease – GERD), a obie te jednostki chorobowe stwierdza się aż u 28-50% dzieci ze zdiagnozowanym GERD [2]. Podejrzenia zaburzeń motoryki często wysuwane są na podstawie nieswoistych objawów takich jak: zgaga, nudności, wymioty, ból brzucha czy ból w klatce piersiowej [1]. Symptomy te mogą pojawić się jednak w wielu innych schorzeniach. Jak zatem prawidłowo postawić diagnozę i wdrożyć właściwe leczenie zaburzeń motorycznych przewodu pokarmowego?

Mechanizmy regulacji motoryki przewodu pokarmowego: oś mózgowo-jelitowa

W regulacji pracy przewodu pokarmowego uczestniczy szereg złożonych mechanizmów, w proces ten zaangażowane są ośrodkowy i autonomiczny układ nerwowy, neurohormony i inne substancje biologicznie czynne [3]. Warto podkreślić, że tzw. oś mózgowo-jelitowa (mózgowo-trzewna) działa dwukierunkowo – bodźce natury psychicznej (np. stres, silne emocje) mogą zaburzać aktywność motoryczną przewodu pokarmowego, ale również bodźce trzewne (np. w przypadku infekcji) oddziaływują na nastrój i stan psychiczny [4]. Układ pokarmowy dysponuje także własnymi mechanizmami kontroli – rozrusznikami bioelektrycznymi o częściowej autonomii [3]. Za prawidłowe funkcjonowanie układu pokarmowego odpowiada szereg neuroprzekaźników, m.in.: serotonina, cholecystokinina, substancja P, somatostatyna, dopamina czy acetylocholina [3,4]. Patogeneza dysregulacji motoryki przewodu pokarmowego nie jest do końca poznana [3,5]. Istotną rolę w jej rozwoju odgrywają przypuszczalnie czynniki genetyczne, środowiskowe i emocjonalne, które przyczyniają się do zaburzeń czynności ruchowej mięśni gładkich, zaburzeń wydzielania i nadwrażliwości trzewnej [3].

Kiedy podejrzewać zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego?

O zaburzeniach motorycznych powinniśmy myśleć, gdy wykluczymy inne przyczyny dolegliwości pacjenta w badaniach endoskopowych (gastroskopia, kolonoskopia), obrazowych i laboratoryjnych [6,7]. Ich objawy, tak jak już wspomniano, są niespecyficzne i mogą występować w wielu innych chorobach układu pokarmowego [1,7]. Przykładowo, ból w nadbrzuszu i wczesne uczucie sytości poposiłkowej mogą być kliniczną manifestacją zaburzeń motoryki żołądka (gastroparezy), ale również choroby wrzodowej czy raka żołądka [7]. Do symptomów nieprawidłowej kinetyki przewodu pokarmowego należą:

• dysfagia,
• odynogfia,
• zgaga,
• dyspepsja,
• nudności, wymioty,
• wczesne uczucie sytości,
• uczucie pełności poposiłkowej,
• ból w klatce piersiowej,
• ból w nadbrzuszu
• wzdęcia [1,2,7,8,9]. 

Zaburzenia motoryki jako przyczynę dolegliwości warto rozważyć także w przypadku utrzymywania się dolegliwości mimo stosowania prawidłowego leczenia, np. nieskuteczności inhibitorów pompy protonowej w terapii GERD. 

Od rozpoznania do leczenia

Badania diagnostyczne obejmują m.in. manometrię (np. manometrię przełyku czy manometrię anorektalną, w zależności od lokalizacji dolegliwości) [4,6]. Krokiem diagnostycznym poprzedzającym to badanie, powinno być wykonanie endoskopii [6]. 

Rozwój nowych technik diagnostycznych pozwala na coraz lepszą i dokładniejszą ocenę zaburzeń czynności poszczególnych odcinków przewodu pokarmowego. Manometria wysokiej rozdzielczości, pH-metria z impedancją i 24-godzinna dynamiczna impedancja pozwoliły na szczegółowe poznanie patogenezy GERD i udoskonalenie schematów leczenia tej choroby [8]. Do starszych metod należy badanie pasażu jelitowego z użyciem znakowanego radiologicznie znacznika [4]. Należy jednak zwrócić uwagę, że wiele z procedur diagnostycznych to wysokospecjalistyczne badania dostępne w niewielu ośrodkach, ponadto będące badaniami inwazyjnymi. Ze względu na specyfikę dolegliwości gastroenterologicznych, w tym występowanie zaburzeń czynnościowych, nie zawsze będzie możliwe postawienie jednoznacznego rozpoznania. Postępowanie powinno być zatem dostosowane do konkretnego pacjenta.

Wykonanie diagnostyki czynności motorycznej jest wskazane u pacjentów, u których:

• występują uciążliwe objawy, przypuszczalnie związane z zaburzoną motoryką (np. zbyt wolnym lub zbyt szybkim opróżnianiem żołądka),
• symptomy choroby powodują znaczące pogorszenie jakości życia, niedożywienie lub utrudnienie funkcjonowania społeczno-ekonomicznego [7]. 

Klasyfikacja zaburzeń motorycznych

Podziału zaburzeń motorycznych przewodu pokarmowego można dokonywać w zależności od rodzaju nieprawidłowości (przyspieszenie, opóźnienie pasażu) lub od lokalizacji procesu chorobowego [1]. Nieprawidłowa kinetyka może dotyczyć różnych odcinków przewodu pokarmowego: przełyku, żołądka czy jelit. W szeregu jednostek chorobowych występują zaburzenia czynności motorycznej, m.in.: w achalazji przełyku, twardzinie układowej, gastroparezie, GERD, pseudo-niedrożności jelit, dyspepsji czynnościowej (functional dyspepsia – FD) czy zespole jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome – IBS) [2,5,7,10].

Zaburzenia motoryki przełyku

Zaburzenia czynności motorycznej przełyku powinno się podejrzewać u pacjentów z dysfagią, u których w gastroskopii nie stwierdza się żadnych zmian organicznych (tj. zwężenia, eozynofilowe zapalenie przełyku czy rak) [6]. Dysfunkcja motoryki może być również istotnym elementem choroby refluksowej przełyku (GERD) [8].

Dyspepsja czynnościowa

W krajach rozwiniętych dyspepsja czynnościowa (FD) dotyczy nawet 20-30% populacji [11]. Do objawów tej przewlekłej choroby, wyróżnionej w kryteriach rzymskich IV, należą ból w nadbrzuszu, pieczenie i wczesne uczucie pełności poposiłkowej [11,12].  W przebiegu dyspepsji czynnościowej aż u 60% chorych występują zaburzenia motoryczne przewodu pokarmowego [13]. Pacjenci zwykle skarżą się na uciążliwość objawów i znaczne pogorszenie jakości życia [12]. 

Gastropareza

Gastropareza to zbyt późne opróżnianie się żołądka z treści pokarmowej w przypadku braku współwystępowania mechanicznych przeszkód czy niedrożności [14].  U pacjentów występują takie objawy, jak: nudności, wymioty, wczesne uczucie sytości po posiłku czy ból w nadbrzuszu [7,9]. Wśród przyczyn gastroparezy wymienia się upośledzoną relaksację odźwiernika i zaburzenia motoryki jelita cienkiego [14]. Do rozwoju gastroparezy predysponuje długoletnia cukrzyca, zaburzenia neurologiczne, choroba Parkinsona i twardzina [7,9]. Nawet 28% pacjentów z gastroparezą choruje na cukrzycę [14]! Opóźnione opróżnianie żołądka może być wtórne do zakażenia Helicobacter pylori czy alergii pokarmowych [2]. W terapii gastroparezy zaleca się leki prokinetyczne oraz zmianę diety, w poważniejszych przypadkach, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą, stosuje się także interwencje chirurgiczne: pyloroplastykę i pyloromiotomię [2].

Wyzwania terapeutyczne zaburzeń motorycznych 

Ze względu na złożony i nie do końca poznany patomechanizm, skuteczność leczenia zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego nadal nie zawsze bywa wystarczająca [3]. Problematyczne w doborze odpowiedniego postępowania mogą być również trudności z postawieniem jednoznacznej, właściwej diagnozy [1,7].

Leki prokinetyczne

Leki prokinetyczne mają za zadanie wpływać na skurcze mięśniówki przewodu pokarmowego oraz koordynację pomiędzy poszczególnymi segmentami jelita, wpływając na ruchy propulsywne [9]. To heterogenna grupa preparatów o różnym mechanizmie działania [14]. Do prokinetyków należą substancje wykazujące powinowactwo do różnych receptorów, m.in. serotoninowych, dopaminowych czy opioidowych oraz oddziałujące na układ cholinergiczny czy adrenolityczny [3].

Idealny lek prokinetyczny powinien wykazywać się jak największą swoistością działania (najlepiej na receptory zlokalizowane tylko w konkretnych odcinkach, a nie na całej długości przewodu pokarmowego), przy małym prawdopodobieństwie działań ubocznych [5]. Skuteczny w terapii cizapryd, choć zwiększał motorykę górnego odcinka przewodu pokarmowego, został w wielu krajach wycofany, ze względu na ryzyko niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych [3]. Lek ten oddziaływał na transport potasu w kardiomiocytach, co mogło predysponować do komorowych zaburzeń rytmu (zespół długiego QT – LQTS) [3,9]. Warto podkreślić, że lekiem prokinetycznym, który nie wywołuje działań niepożądanych ze strony serca, jest  itopryd  (np. Prokit) [3]. Ponadto, dzięki temu, że budowa chemiczna itoprydu uniemożliwia przechodzenie przez barierę krew mózg, lek ten nie działa na receptory D2 w mózgu, tym samym nie dając neurologicznych działań niepożądanych i hiperprolaktynemii (które mogą się pojawić np. w przypadku stosowania metoklopramidu) [3]. 

Oprócz wykorzystania w terapii typowych zaburzeń motorycznych, prokinetyki mogą być też przydatne w leczeniu schorzeń, w których nieprawidłowa czynność motoryczna jest tylko jednym z elementów patogenezy, np. GERD  [8]. Korzystne działanie tych leków w GERD to przywracanie prawidłowej motoryki żołądka oraz zwiększanie spoczynkowego ciśnienia LES [15]. W badaniu z 2011 r. wykazano, że stosowanie leków prokinetycznych wraz z PPI było skuteczniejsze w redukcji objawów refluksu niż podaż samych PPI [8].

Jacy pacjenci z GERD powinni otrzymać oprócz inhibitorów pompy protonowej również lek prokinetyczny? Takie postępowanie jest warte rozważenia u chorych z:

• opóźnionym opróżnianiem żołądka,
• stwierdzonymi istotnymi zaburzeniami motoryki przełyku,
• ciężkim GERD [8]. 

Itopryd w terapii zaburzeń motorycznych

Itopryd to jeden z nowszych leków prokinetycznych, działający jednocześnie jako antagonista receptorów D2 i inhibitor acetylocholinoesterazy [13]. `

Dopamina, głównie poprzez receptory D2, działa hamująco na czynność motoryczną przewodu pokarmowego, zwłaszcza w obrębie żołądka i proksymalnego odcinka jelita cienkiego [3,9]. Blokuje ona również uwalnianie acetylocholiny w przewodzie pokarmowym [9]. Efektami działania dopaminy są:

• hamowanie czynności skurczowej,
• zmniejszanie napięcia ścian żołądka,
• spadek ciśnienia wewnątrzżołądkowego,
• obniżenie napięcia dolnego zwieracza przełyku (LES),
• osłabienie koordynacji antralno-dwunastniczej [3].

Blokujący receptory D2 itopryd będzie zatem wywierał przeciwstawne działanie – wzmagał czynność motoryczną przewodu pokarmowego. Co istotne, lek ten nie przechodzi przez barierę krew-mózg, a zatem działa przede wszystkim na obwodowe receptory dopaminowe [3]. Itopryd (np. Prokit) przyspiesza opróżnianie żołądka, zwiększa napięcie jego ścian i ma działanie przeciwwymiotne [11,15]. Dzięki temu, że nie wpływa na receptory 5-HT4 i 5-HT-3, nie powoduje kardiologicznych działań niepożądanych (nie wydłuża odstępu QT) [3,13]. Ponadto jest on metabolizowany przez system monooksydaz, a nie cytochrom P450, co zmniejsza ryzyko interakcji z innymi lekami [3].

W czterotygodniowej obserwacji wykazano skuteczność itoprydu w łagodzeniu objawów GERD, w tym zmniejszaniu kwaśnego refluksu i zapalenia przełyku o łagodnym nasileniu [15]. Z kolei wyniki meta-analizy z 2012 sugerują, że itopryd polepsza samopoczucie pacjentów z dyspepsją czynnościową, zmniejsza uczucie wczesnej sytości i poprawia również wyniki w kwestionariuszu LDQ (Leed Dyspepsia Questionnaire) służącym ocenie nasilenia dyspepsji [13]. Jednocześnie, w tej samej pracy naukowcy stwierdzili, że konieczne są dalsze badania nad skutecznością leku. 

Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego to powszechny problem kliniczny o złożonej patogenezie. Nieprawidłową czynność motoryczną stwierdza się w wielu heterogennych jednostkach chorobowych. Wyzwaniem klinicznym nadal pozostaje opracowanie szczegółowych wytycznych dotyczących diagnostyki i terapii zaburzeń motorycznych przewodu pokarmowego.