Skręcenie stawu skokowego – postępowanie w warunkach POZ

Skręcenie stawu skokowo-goleniowego jest jednym z najczęstszych uszkodzeń narządu ruchu, szczególnie w grupie pacjentów uprawiających sport [1]. Dochodzi do niego, gdy więzadła podtrzymujące kostkę rozciągają się poza swoje granice, a w najcięższych przypadkach pękają [2]. Jak rozpoznać skręcenie stawu skokowego w warunkach POZ? Jak można pomóc grupie pacjentów z tym schorzeniem?

Jak rozpoznać skręcenie stawu skokowego? 

Pacjenci zgłaszający się ze skręceniem stawu skokowego skarżą się na ból (spoczynkowy i w trakcie obciążenia kończyny), a w badaniu przedmiotowym można u nich stwierdzić obrzęk i krwiak w obrębie stawu. Dolegliwości bólowe powodują ograniczenie ruchomości czynnej i biernej, a także nadmierny zakres ruchu supinacji i pronacji, czyli odpowiednio rotacji zewnętrznej i wewnętrznej. Intensywność objawów różni się w zależności od stopnia uszkodzenia więzadeł. W trakcie badania fizykalnego warto porównać uszkodzony staw z kończyną prawidłową [1–3]. 

Nie każde podejrzenie stawu skokowego wymaga wykonania badań obrazowych. Aby ustalić, czy istnieje konieczność wykonania RTG, opracowano kryteria Ottawskie.

Wskazują one, że u pacjentów odczuwających ból w obrębie kostki lub śródstopia, zdjęcie rentgenowskie stawu skokowego należy zalecić, gdy:

a) pacjenci nie są w stanie utrzymać ciężaru ciała zarówno bezpośrednio po urazie, jak i przez cztery kroki na oddziale ratunkowym lub w gabinecie lekarskim;

b) pacjenci odczuwają bolesność uciskową kości;

- w przypadku bólu kostki – na tylnej krawędzi lub końcówce kostki bocznej/przyśrodkowej;

- w przypadku bólu śródstopia – u podstawy piątej kości śródstopia lub w rzucie kości łódkowatej [4].

RTG należy wykonać w projekcji AP i bocznej, można rozważyć wykonanie zdjęcia porównawczego ze stroną zdrową. Zdjęcie rentgenowskie pozwala na wykluczenie złamania kostek, kości piętowej lub skokowej, z którymi należy różnicować skręcenie stawu skokowego [3].

W zależności od stopnia uszkodzenia struktur anatomicznych w obrębie stawu skokowego wyróżnia się 3 stopnie skręcenia [2].

Postępowanie u pacjentów ze skręceniem stawu skokowego 

Odpowiednie leczenie skręcenia stawu skokowego jest konieczne, ponieważ nieprawidłowe postępowanie może prowadzić do rozwoju niestabilności stawu skokowo-goleniowego i nawracających skręceń. Podstawą jest leczenie zachowawcze (unieruchomienie zapewniające wytworzenie wydolnej czynnościowo blizny między brzegami rozerwanej torebki i końcami uszkodzonych więzadeł) [1-3].

Postępowanie w skręceniach stawu skokowego przedstawia protokół RICE:

• Rest – “odpoczynek” – w zależności od stopnia uszkodzenia przerwa w treningach, chwilowe odciążenie lub całkowite unieruchomienie;
• Ice – “chłodzenie” – kompresy chłodzące stosowane kilka razy w ciągu dnia, nie należy stosować lodu bezpośrednio na skórę;
• Compression – “ucisk” -- za pomocą bandaża elastycznego, ortezy lub opaski elastycznej ma unieruchomić staw;
• Elevate – “uniesienie” -- ponad poziom serca jak najczęściej w ciągu pierwszych 48h [2].

W zależności od stopnia skręcenia staw powinien zostać unieruchomiony za pomocą:

• w stopniu 1. – stabilizatora elastycznego przez kilka dni;
• w stopniu 2. - ortezy sztywnej przez 2 tygodnie, a następnie ortezy umożliwiającej ruch w stawie do czasu ustąpienia dolegliwości;
• w stopniu 3. - ortezy sztywnej przez 3-4 tyg i ewentualnie następcze stosowanie ortezy czynnościowej [3].

Leczenie dolegliwości bólowych w skręceniu stawu skokowego może opierać się na doustnym paracetamolu lub niesteroidowych lekach przeciwzapalnych. Podstawą powinny być jednak NLPZ w formie żelu do stosowania zewnętrznego na skórę w okolicy stawu skokowego (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen). Ich przewagą nad formą doustną jest fakt, że nie działają one ogólnoustrojowo, więc są obarczone mniejszym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych [6]. 

Take home message 

Skręcenie stawu skokowego to najczęstszy uraz układu ruchu, z którymi zgłaszają się pacjenci. Przy prawidłowym leczeniu opartym na protokole RICE i uśmierzaniu bólu rokowanie jest dobre. Niestosowanie się do zaleceń i brak prawidłowego leczenia skręcenia stawu skokowego może prowadzić do niestabilności, nawykowego zwichnięcia stawu i późnych zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających.