Diagnozuj i lecz: ból kończyn dolnych o wielu twarzach

Przewlekła choroba żylna (ang. CVD – chronic venous disease) oraz choroba tętnic obwodowych (ang. PAD – peripheral arterial disease) to powszechne jednostki chorobowe, mające podobny patomechanizm, a tym samym często ze sobą współwystępujące. Ich koincydencja stanowi istotne wyzwanie terapeutyczne i niesie za sobą konieczność dopasowania skutecznego i dobrze tolerowanego leczenia. 

Wywiad 

67-letnia pacjentka zgłosiła się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z powodu narastających od kilku miesięcy dolegliwości bólowych kończyn dolnych pod postacią kurczy mięśni goleni. Ból ten pojawia się już po przejściu 300 metrów i ustępuje w ciągu kilku minut od zaprzestania chodzenia. 

Ponadto pacjentka zgłasza uczucie ciężkości nóg pojawiające się po kilku godzinach przebywania w pozycji stojącej, a także okresowe mrowienia i drętwienia kończyn dolnych, które ustępują po ich elewacji. Chora dotychczas nie otrzymywała żadnego leczenia na wymienione dolegliwości. 

Pacjentka leczy się na niedoczynność tarczycy, cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze i hiperurykemię. Chora stosuje przewlekle lewotyroksynę w dawce 112 µg, empagliflozynę 10 mg, ramipryl 5 mg z amlodypiną 5 mg w preparacie złożonym i allopurynol 10 mg.  

Badanie fizykalne

W badaniu fizykalnym pacjentka w stanie ogólnym dobrym. Porusza się samodzielnie, chociaż z pewnym dyskomfortem. W podstawowym badaniu neurologicznym stwierdzono zaburzenia odczuwania temperatury, objawy oponowe ujemne. 

Stwierdzono następujące wartości parametrów życiowych:

• ciśnienie tętnicze: 118/74 mmHg,
• tętno: 82/minutę,
• saturacja krwi obwodowej: 98%,
• temperatura ciała: 36,7 °C.

Skórę podudzi pokrywały liczne teleangiektazje, a prawą kończynę dolną dodatkowo żylaki. Na prawej tętnicy grzbietowej stopy tętno było niewyczuwalne, a owłosienie na tej kończynie było nieco słabsze względem lewej. 

Diagnoza 

Z uwagi na charakterystyczny obraz kliniczny i odchylenia w badaniu przedmiotowym postawiono diagnozę przewlekłej choroby żylnej oraz choroby tętnic obwodowych. 

Dystans chromania przestankowego ustalono na 300 metrów, co plasuje pacjentkę w stopniu IIb w klasyfikacji przewlekłego niedokrwienia kończyn według Fontaine’a. Oznacza to, że objawy choroby tętnic obwodowych są umiarkowanie nasilone.

Objawy skórne oraz charakterystyczne dolegliwości bólowe wskazywały na dysfunkcję układu żylnego, a co za tym idzie – przewlekłą chorobę żylną. Zastosowano klasyfikację CEAP do oceny nasilenia zaawansowania choroby pacjentki. 

Kalkulator

Skala CEAP

Sprawdź

Zastosowane leczenie 

W przypadku obu nowo zdiagnozowanych jednostek chorobowych istotne jest, aby zmodyfikować czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Należy dbać o zachowanie prawidłowej masy ciała, a także kontrolować wartości glikemii i ciśnienia tętniczego. 

Dodatkowo zaproponowano leczenie zachowawcze:

• kompresjoterapię – stosowanie podkolanówek uciskowych o stopniowanym ucisku (II klasy); warto jednak pamiętać, że zaawansowana choroba tętnic obwodowych stanowiłaby przeciwwskazanie do ich stosowania!;
• elewację kończyn dolnych, np. podczas odpoczynku lub snu, aby poprawić odpływ żylny,;
• wprowadzenie aktywności fizycznej minimum dwa razy w tygodniu. 

Pacjentce włączono sulodeksyd (np. Vessel Due F) w dawce 2 kapsułki dwa razy dziennie – lek zarejestrowany w przewlekłej chorobie żylnej oraz w miażdżycy kończyn dolnych o udokumentowanym działaniu: 

• przeciwzakrzepowym – głównie dzięki:
  • hamowaniu niektórych czynników krzepnięcia krwi, zwłaszcza aktywowanego czynnika X (Xa),
  • hamowaniu adhezji płytek krwi,
  • pobudzaniu aktywności układu fibrynolitycznego,
• przeciwzapalnym,
• reologicznym,
• chroniącym śródbłonek.

Poinformowano pacjentkę o konieczności obserwacji efektów leczenia. Zalecono wizytę kontrolą po 14 dniach celem oceny skuteczności terapii i ewentualnej modyfikacji leczenia. Należy jednak pamiętać, że przedawkowanie sulodeksydu może wiązać się z krwawieniem – pouczono, że w przypadku wystąpienia takiego działania niepożądanego należy pilnie zgłosić się do lekarza celem podania 1% siarczanu protaminy. 

Zwrócono również uwagę, że należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów takich jak:

• nasilenie bólu kończyn dolnych w spoczynku,
• nagły ból i obrzęk kończyny – podejrzenie zakrzepicy żylnej, 
• duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie – zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia zatorowości płucnej.