Wczesne objawy i diagnostyka dny moczanowej w praktyce POZ

Dna moczanowa to jedna z najpowszechniejszych chorób reumatycznych. Dawniej określana jako "choroba królów" z uwagi na związek z bogatą dietą i nadmiernym spożyciem alkoholu, obecnie coraz częściej dotyka osoby o niższym statusie społeczno-ekonomicznym. Jest to związane z powszechnym występowaniem zespołu metabolicznego i otyłości, jak również dostępnością diety wysokopurynowej, co sprzyja hiperurykemii, czyli podwyższonemu stężeniu kwasu moczowego we krwi. Kwas moczowy odkłada się w płynie stawowym oraz tkankach w postaci kryształów moczanu sodu, powodując zapalenie stawów i inne powikłania narządowe [1]. 

Objawowa dna moczanowa

Dnę rozpoznaje się najczęściej w momencie napadu dny. Napad zazwyczaj rozpoczyna się wcześnie rano, gdy nagle pojawia się bardzo silny ból i obrzęk stawu śródstopno-paliczkowego I z towarzyszącym rumieniem skóry (taki przebieg choroby występuje u około 95% osób z dną moczanową). Napad może dotyczyć także innych stawów, np. skokowych, kolanowych lub stawów kończyn górnych. Nieleczony trwa zwykle 7-14 dni, po czym samoistnie ustępuje. 

Inne stany kliniczne związane z dną moczanową obejmują przewlekłe dnawe zapalenie stawów oraz dnę związaną z obecnością guzków podskórnych lub nadżerek kostnych. O leczeniu różnych postaci dny możecie przeczytać w naszym poradniku.

Czy istnieją wczesne objawy dny?

Pojawienie się objawów klinicznych choroby może być poprzedzone wystąpieniem stanów przedklinicznych, takich jak:

• hiperurykemia bezobjawowa;
• obecność kryształów moczanu sodu bez objawów klinicznych;
• hiperurykemia bezobjawowa i obecność kryształów moczanu sodu. 

Przebieg naturalny dny jest zmienny osobniczo, a u większości osób z hiperurykemią nigdy nie rozwinie się objawowa dna moczanowa. Jednak pojawienie się napadu zwykle rozpoczyna okres nawrotowych zapaleń stawów, które z czasem są coraz częstsze i prowadzą do rozwoju przewlekłych zmian zapalnych w wielu stawach [2]. Czy warto zatem przejmować się dną, zanim wystąpi napad?

Hiperurykemia – główny winowajca

Hiperurykemia jest nie tylko głównym czynnikiem ryzyka dny moczanowej, ale także niezależnym predyktorem zgonu sercowo-naczyniowego. Z tego względu oznaczanie stężenia kwasu moczowego powinno być rutynowo wykonywanym badaniem u większości pacjentów w POZ. 

Warto zauważyć, że choć hiperurykemię definiuje się jako stężenie >7 mg/dl u mężczyzn lub >6 mg/dl u kobiet, u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, takimi jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia czy przewlekła choroba nerek, za nieprawidłowe należy uznać już stężenie >5 mg/dl. Z kolei fizjologiczny próg wysycenia kwasu moczowego we krwi wynosi 6,8 mg/dl – powyżej tej granicy dochodzi do tworzenia oraz odkładania w organizmie kryształów moczanu sodu [1, 2, 3]. 

Rolą lekarza POZ jest zidentyfikowanie pacjentów narażonych na hiperurykemię i ich prawidłowe leczenie. W szczególności zaleca się oznaczenie stężenia kwasu moczowego u pacjentów:

• chorujących na: 
  • nadciśnienie tętnicze;
  • cukrzycę;
  • otyłość lub zespół metaboliczny;
  • przewlekłą chorobę nerek;
  • miażdżycę;
  • zaburzenia lipidowe;
  • łuszczycę;
  • sarkoidozę;
  • choroby limfo- i mieloproliferacyjne;
  • niedoczynność tarczycy;
• stosujących:
  • leki moczopędne (tiazydowe, tiazydopodobne i pętlowe);
  • kwas acetylosalicylowy;
  • cyklosporynę.

W przypadku stwierdzenia bezobjawowej hiperurykemii należy:

• indywidualnie rozważyć wskazania do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego, w zależności od występowania dodatkowych czynników ryzyka;
• zlecić modyfikację stylu życia, obejmującą ograniczenie spożycia alkoholu, redukcję masy ciała, zmniejszenie spożycia produktów bogatych w puryny; 
• zidentyfikować przyczynę hiperurykemii, która może wynikać m.in. z upośledzenia wydalania kwasu moczowego przez nerki, nadmiernej produkcji kwasu moczowego lub mieć charakter polekowy.

Motywacją do włączenia farmakoterapii może być fakt, że obniżenie stężenia kwasu moczowego znacznie zmniejsza ryzyko rozwoju dny moczanowej, ale także obniża ryzyko sercowo-naczyniowe i hamuje rozwój powikłań narządowych związanych z hiperurykemią.

Czy kontrola stężenia kwasu moczowego wystarczy?

Dna moczanowa rzadko występuje u osób z niskim stężeniem kwasu moczowego, jednak hiperurykemia nie musi być obecna podczas napadu dny. Z tego powodu złotym standardem diagnostycznym potwierdzającym rozpoznanie jest stwierdzenie obecności sfagocytowanych kryształów moczanu sody w płynie stawowym stawu objętego zapaleniem, w treści kaletki maziowej lub guzka dnawego. Gdy badanie nie jest możliwe do wykonania, pacjenta można ocenić w kryteriach klasyfikacyjnych wg EULAR/ACR [2, 4]. 

W grupie pacjentów z hiperurykemią wykonanie badań obrazowych, w większości niedostępnych w POZ, może uwidocznić zmiany wskazujące na postępujący (często bezobjawowy) rozwój choroby:

• w RTG stawów można zaobserwować zwężenie szpary stawowej, nadżerki w obrębie kości lub osteolizę;
• w USG stawu kryształy moczanu w płynie stawowym mogą dawać obraz “burzy śnieżnej”, a na powierzchni chrząstki stawowej może być widoczny jej podwójny zarys;
• w USG naczyń krwionośnych mogą być widoczne kryształy;
• TK dwuwiązkowa lub MR mogą uwidocznić złogi kryształów moczanu sodu w ścięgnach.

Jak uchronić pacjenta przed powikłaniami?

Wczesne rozpoznanie predyspozycji do rozwoju objawowej dny moczanowej, umożliwia interwencję i obniżenie stężenia kwasu moczowego do poziomów bezpiecznych. Chroni to pacjentów przed rozwojem objawowej postaci choroby, a także innych powikłań narządowych np. przewlekłej choroby nerek lub choroby sercowo-naczyniowej.

Pacjentom z hiperurykemią oprócz modyfikacji stylu życia, warto także zalecić unikanie czynników sprzyjających rozwojowi napadów dny, takich jak:

• spożycie alkoholu lub dużej ilości pokarmów zawierających puryny (zwłaszcza mięsa); 
• duży wysiłek fizyczny; 
• uraz fizyczny lub zabieg operacyjny; 
• zakażenie;
• przyjęcie leków (m.in. diuretyków tiazydowych lub pętlowych, cyklosporyny, kwasu acetylosalicylowego).

Poradnik

Dna moczanowa

Sprawdź