Wyszukaj w poradnikach
Dławica piersiowa
Krótka teoria
Dławica piersiowa (ang. angina pectoris) to zespół kliniczny charakteryzujący się występowaniem bólu w klatce piersiowej wskutek niedokrwienia mięśnia sercowego wywołanego zwykle wysiłkiem fizycznym lub stresem (ale może też występować samoistnie) i niezwiązanego z martwicą kardiomiocytów. Objawy te są wyrazem niedostatecznej podaży tlenu w stosunku do zapotrzebowania mięśnia sercowego. Przyczyną jest najczęściej zwężenie nasierdziowej tętnicy wieńcowej przez blaszkę miażdżycową, co powoduje spadek rezerwy wieńcowej. Typowy przewlekły zespół wieńcowy rozpoznajemy, jeśli objawy nie uległy nasileniu w przeciągu ostatnich 2 miesięcy.
charakter bólu | ucisk, dławienie, gniecenie, objaw Levine’a (pacjent obrazuje ból w klatce piersiowej poprzez przyłożenie zaciśniętej pięści do klatki piersiowej) |
---|---|
charakter bólu | ucisk, dławienie, gniecenie, objaw Levine’a (pacjent obrazuje ból w klatce piersiowej poprzez przyłożenie zaciśniętej pięści do klatki piersiowej) |
umiejscowienie bólu | zamostkowo, promieniuje do: szyi, żuchwy, nadbrzusza, lewego ramienia |
równoważniki/maski bólu dławicowego | duszność wysiłkowa, zmęczenie, ból brzucha, nudności |
czynniki wywołujące ból | wysiłek fizyczny, stres emocjonalny, pora dnia (rano), zimna i wietrzna pogoda, obfity posiłek |
czas trwania objawów | kilka minut |
łagodzenie bólu | nitrogliceryna s.l., odpoczynek po wysiłku |
Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Interna Szczeklika 2023. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna. Wydanie 15. 2023
Wywiad
- W jakim wieku i jakiej płci jest pacjent? – zazwyczaj dławica piersiowa stabilna pojawia się po 40. r.ż. u mężczyzn i po 50. r.ż. u kobiet; częściej występuje u mężczyzn;
- Jak pacjent opisuje ból?
- Gdzie jest zlokalizowany ból? Czy promieniuje? – typowa lokalizacja bólu dławicowego to ból zamostkowy, który promieniuje do szyi, żuchwy, nadbrzusza, ramienia lewego;
- Jaki charakter ma ból? – typowy ból dławicowy jest gniotący, piekący, dławiący;
- Czy ból pojawił się nagle, czy stopniowo narastał? – różnicowanie bólu przewlekłego i ostrego, który wymaga szybkiej diagnostyki i interwencji;
- Jak długo trwał ból? – typowy ból dławicowy trwa 2-10 minut;
- Czy są czynniki wywołujące ból? – ból dławicowy często poprzedza wysiłek fizyczny, stres emocjonalny, zimne powietrze, obfity posiłek;
- Czy ból ustępuję po zaprzestaniu wysiłku lub przyjęciu nitrogliceryny? – w przypadku przewlekłego zespołu wieńcowego ból ustępuje;
- Czy taki rodzaj bólu już kiedyś wystąpił, czy była to pierwszorazowa sytuacja? – dławica piersiowa często nawraca i ból ma podobny charakter jak wcześniej;
- Jakie inne objawy zgłasza pacjent? – inne objawy w dławicy piersiowej to m.in. duszność, zmęczenie, bóle brzucha i nudności;
- Czy pacjent choruje przewlekle? Czy przyjmuje leki na stałe? – przebyte w przeszłości epizody sercowo-naczyniowe zwiększają ryzyko dławicy piersiowej;
- Czy pacjent ma czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (nieprawidłowe żywienie, palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna, podwyższone ciśnienie tętnicze, zwiększone stężenie cholesterolu LDL, zwiększone stężenie triglicerydów, stan przedcukrzycowy lub cukrzyca, nadwaga lub otyłość)? – czynniki te zwiększają ryzyko dławicy piersiowej i OZW;
- Czy w rodzinie występują choroby sercowo-naczyniowe? – dodatni wywiad rodzinny zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia dławicy piersiowej u pacjenta;
- Czy pacjent pali papierosy? Czy używa narkotyków? W jakich ilościach pije alkohol? – używki predysponują do chorób układu sercowo-naczyniowego;
Ocena kliniczna pacjenta
Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien dać wskazówki, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.
- Stan ogólny pacjenta:
- stan przytomności, tętno, pomiar saturacji, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała,
- pomiar masy ciała i obwodu brzucha pacjenta, obliczenie BMI – ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych jest większe wśród osób otyłych;
- Osłuchiwanie serca i płuc – w celu poszukiwania mechanicznych powikłań zawału serca (w postaci szmerów) i/lub objawów niewydolności lewokomorowej (rzężenia, świsty);
- Badanie jamy brzusznej – w dławicy piersiowej pacjent może zgłaszać bóle brzucha, należy wykluczyć ostry brzuch;
- Ocena pacjenta w skali CCS (klasyfikacja nasilenia dławicy piersiowej według Canadian Cardiovascular Society).
UWAGA! CZERWONA FLAGA!
- Silny ból w klatce piersiowej (piekący, dławiący, gniotący lub ściskający), promieniujący do szyi, żuchwy, ramion, łokci, podbrzusza; trwający >20 min oraz nieustępujący po przyjęciu azotanu – podejrzenie OZW – wezwij ZRM, w czasie oczekiwania wykonaj wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG, podaj kwas acetylosalicylowy (150-300 mg p.o. dla osób nieprzyjmujących go wcześniej), w razie potrzeby podaj opioid; (dokładne postępowanie – patrz: “Kołatanie serca. Zaburzenia rytmu serca”, sekcja: UWAGA! CZERWONA FLAGA!);
- Silny, nagły ból w klatce piersiowej o charakterze rozdzierającym, szmer niedomykalności aortalnej, asymetria ciśnienia tętniczego na kończynach i objawy wstrząsu (tachykardia, hipotensja, wydłużenie powrotu włośniczkowego, anuria, splątanie) – podejrzenie rozwarstwienia aorty – wezwij ZRM;
- Ból klatki piersiowej o charakterze opłucnowym z towarzyszącą dusznością, tachykardią, tachypnoe, kaszlem, a niekiedy krwiopluciem – podejrzenie zatorowości płucnej – wezwij ZRM;
- Nagły ból o charakterze opłucnowym, gwałtownie nasilająca się duszność, kaszel, cechy hipotensji i hipoksemii (tachykardia, sinica, tachypnoe), uraz w wywiadzie, jednostronne ściszenie szmeru pęcherzykowego, wypuk bębenkowy – podejrzenie odmy prężnej – wezwij ZRM (dokładne postępowanie – patrz: “Ból w klatce piersiowej”, sekcja: UWAGA! CZERWONA FLAGA!).
Postępowanie diagnostyczne
- 12-odprowadzeniowe EKG spoczynkowe – u większości chorych bez przebytego zawału serca wynik EKG będzie prawidłowy, natomiast w czasie bólu dławicowego u około 50% pacjentów widoczne będzie obniżenie odcinka ST (cechy niedokrwienia);
- Badanie laboratoryjne – stężenie kreatyniny i eGFR, morfologia krwi, glikemia na czczo i HbA1c, profil lipidowy na czczo, troponiny sercowe, hormony tarczycy, próby wątrobowe, kinaza kreatynowa.
Zalecenia
- Kontrola czynników ryzyka miażdżycy: rzucenie palenia papierosów, ograniczenie spożywania alkoholu, modyfikacja stylu życia, kontrola farmakologiczna nadciśnienia tętniczego, zwiększenie aktywności fizycznej (bez przekraczania progu dławicy, 30-60 min/d., min. 5 dni w tygodniu);
- Leczenie chorób mogących nasilać niedokrwienie, tj.: niedokrwistości, chorób tarczycy, arytmii;
- Coroczne szczepienie przeciwko grypie;
- Leczenie farmakologiczne:
- kwas acetylosalicylowy (ASA) 75 mg 1x/d, ew. w przypadku nietolerancji/przeciwwskazań do stosowania ASA zamiana na klopidogrel 75 mg 1x/d;
- statyny: w celu zmniejszenia stężenia LDL <55 mg/dl oraz zmniejszenia stężenia LDL o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowej;
- ACEI lub ARB: szczególnie zalecane u chorych ze współistniejącą: cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, dysfunkcją skurczową lewej komory;
- krótko działający azotan: nitrogliceryna s.l. (doraźnie) w celu zniesienia dolegliwości bólowych lub przed planowanym wysiłkiem fizycznym;
- β-bloker: u chorych po zawale serca i/lub z niewydolnością serca;
- blokery kanału wapniowego: werapamil i diltiazem – zamiast β-blokerów w razie przeciwwskazań lub nietolerancji; pochodne dihydropirydyny – w skojarzeniu z β-blokerami, gdy leczenie samym β-blokerem jest nieskuteczne;
- leki drugiego wyboru: azotany długo działające (diazotan i monoazotan izosorbidu lub nitrogliceryna (tabletka o przedłużonym uwalnianiu), iwabradyna, ranolazyna, trimetazydyna;
- Skierowanie do poradni kardiologicznej: rozszerzenie diagnostyki kardiologicznej o badania specjalistyczne: ECHO, testy wysiłkowej.
Przykładowa wizyta
Wywiad
Pacjent (lat 62) zgłosił się z powodu powtarzających się od kilku miesięcy bólów w klatce piersiowej, ostatni około 3 tygodnie temu. Bóle te najczęściej pojawiają się po wysiłku fizycznym, trwają kilka minut i ustępują samoistnie po odpoczynku w pozycji siedzącej. Pacjent opisuje je jako ściskające i obrazowo przykłada zaciśniętą pięść na klatkę piersiową. Ból nie promieniuje. Mężczyzna pali papierosy (40 paczkolat, aktualnie około 20 papierosów dziennie), leczy się na cukrzycę typu 2 – przyjmuje metforminę 1000 mg 1-1-1. Nie kontroluje ciśnienia tętniczego.
Badanie przedmiotowe
Stan ogólny dobry. Pacjent w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Zmierzona masa ciała – 100 kg przy wzroście 165 cm. BMI=36,73 kg/m2. Temperatura ciała 36,7 oC. Skóra czysta, bez wykwitów. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Czynność serca miarowa, o częstości ok 124/min. BP 135/78 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Neurologicznie bez odchyleń. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Saturacja zmierzona pulsoksymetrem – 95%.
Zalecenia i leczenie
Wysunięto podejrzenie stabilnej dławicy piersiowej. Wykonano 12-odprowadzeniowe EKG, w którym stwierdzono rytm zatokowy, miarowy, z akcją serca około 90/min, wydłużenie odcinka PQ około 240 ms, bez cech niedokrwienia. Pacjent został poinformowany o konieczności modyfikacji stylu życia, który obejmuje:
- rzucenie palenia papierosów,
- ograniczenie spożywania alkoholu,
- modyfikację sposobu odżywiania,
- zwiększenie aktywności fizycznej (bez przekraczania progu dławicy, 30–60 min/d., min. 5 dni w tygodniu).
Zlecono wykonanie badań laboratoryjnych:
- stężenie kreatyniny i eGFR,
- morfologia krwi,
- glikemia na czczo i HbA1c,
- profil lipidowy,
- hormony tarczycy,
- próby wątrobowe,
- kinaza kreatynowa.
Przepisano doraźnie nitroglicerynę s.l. Pacjent został poinformowany, że w przypadku przedłużającego się bólu w klatce piersiowej i braku poprawy po zastosowaniu nitrogliceryny konieczne jest natychmiastowe wezwanie ZRM.
Kody ICD-10
Referencje:
- Interna Szczeklika 2023. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna. Wydanie 15. 2023
- Straburzyńska-Migaj, E., Lesiak, M., Kardiologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018.
- Opolski, G., Filipiak, K. J., & Piątkowski, R. (2003). Stabilna dławica piersiowa - leczenie. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs, 4(7), 32–39. https://www.termedia.pl/Czasopismo/Przewodnik_Lekarza-8/Streszczenie-1204
- Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych (2019). Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania w przewlekłych zespołach wieńcowych. Zeszyty edukacyjne. Kardiologia Polska 1/2020