Dławica piersiowa

Dławica piersiowa (ang. angina pectoris) to zespół kliniczny charakteryzujący się występowaniem bólu w klatce piersiowej wskutek niedokrwienia mięśnia sercowego wywołanego zwykle wysiłkiem fizycznym lub stresem (ale może też występować samoistnie) i niezwiązanego z martwicą kardiomiocytów. Objawy te są wyrazem niedostatecznej podaży tlenu w stosunku do zapotrzebowania mięśnia sercowego. Przyczyną jest najczęściej zwężenie nasierdziowej tętnicy wieńcowej przez blaszkę miażdżycową, co powoduje spadek rezerwy wieńcowej. Typowy przewlekły zespół wieńcowy rozpoznajemy, jeśli objawy nie uległy nasileniu w przeciągu ostatnich 2 miesięcy.

^{Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Interna Szczeklika 2023. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna. Wydanie 15. 2023}

• W jakim wieku i jakiej płci jest pacjent? – zazwyczaj dławica piersiowa stabilna pojawia się po 40. r.ż. u mężczyzn i po 50. r.ż. u kobiet; częściej występuje u mężczyzn;
• Jak pacjent opisuje ból?
  • Gdzie jest zlokalizowany ból? Czy promieniuje? – typowa lokalizacja bólu dławicowego to ból zamostkowy, który promieniuje do szyi, żuchwy, nadbrzusza, ramienia lewego;
  • Jaki charakter ma ból? – typowy ból dławicowy jest gniotący, piekący, dławiący;
  • Czy ból pojawił się nagle, czy stopniowo narastał? – różnicowanie bólu przewlekłego i ostrego, który wymaga szybkiej diagnostyki i interwencji;
  • Jak długo trwał ból? – typowy ból dławicowy trwa 2-10 minut;
  • Czy są czynniki wywołujące ból? – ból dławicowy często poprzedza wysiłek fizyczny, stres emocjonalny, zimne powietrze, obfity posiłek;
  • Czy ból ustępuję po zaprzestaniu wysiłku lub przyjęciu nitrogliceryny? – w przypadku przewlekłego zespołu wieńcowego ból ustępuje;
  • Czy taki rodzaj bólu już kiedyś wystąpił, czy była to pierwszorazowa sytuacja? – dławica piersiowa często nawraca i ból ma podobny charakter jak wcześniej;
• Jakie inne objawy zgłasza pacjent? – inne objawy w dławicy piersiowej to m.in. duszność, zmęczenie, bóle brzucha i nudności;
• Czy pacjent choruje przewlekle? Czy przyjmuje leki na stałe? – przebyte w przeszłości epizody sercowo-naczyniowe zwiększają ryzyko dławicy piersiowej;
• Czy pacjent ma czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (nieprawidłowe żywienie, palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna, podwyższone ciśnienie tętnicze, zwiększone stężenie cholesterolu LDL, zwiększone stężenie triglicerydów, stan przedcukrzycowy lub cukrzyca, nadwaga lub otyłość)? – czynniki te zwiększają ryzyko dławicy piersiowej i OZW;
• Czy w rodzinie występują choroby sercowo-naczyniowe? – dodatni wywiad rodzinny zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia dławicy piersiowej u pacjenta;
• Czy pacjent pali papierosy? Czy używa narkotyków? W jakich ilościach pije alkohol? – używki predysponują do chorób układu sercowo-naczyniowego; 

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien dać wskazówki, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Stan ogólny pacjenta:
  • stan przytomności, tętno, pomiar saturacji, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała,
  • pomiar masy ciała i obwodu brzucha pacjenta, obliczenie BMI – ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych jest większe wśród osób otyłych;
    

• Osłuchiwanie serca i płuc – w celu poszukiwania mechanicznych powikłań zawału serca (w postaci szmerów) i/lub objawów niewydolności lewokomorowej (rzężenia, świsty);
• Badanie jamy brzusznej – w dławicy piersiowej pacjent może zgłaszać bóle brzucha, należy wykluczyć ostry brzuch;
• Ocena pacjenta w skali CCS (klasyfikacja nasilenia dławicy piersiowej według Canadian Cardiovascular Society).

• Silny ból w klatce piersiowej (piekący, dławiący, gniotący lub ściskający), promieniujący do szyi, żuchwy, ramion, łokci, podbrzusza; trwający >20 min oraz nieustępujący po przyjęciu azotanu – podejrzenie OZW – wezwij ZRM, w czasie oczekiwania wykonaj wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG, podaj kwas acetylosalicylowy (150-300 mg p.o. dla osób nieprzyjmujących go wcześniej), w razie potrzeby podaj opioid; (dokładne postępowanie – patrz: “Kołatanie serca. Zaburzenia rytmu serca”, sekcja: UWAGA! CZERWONA FLAGA!);
• Silny, nagły ból w klatce piersiowej o charakterze rozdzierającym, szmer niedomykalności aortalnej, asymetria ciśnienia tętniczego na kończynach i objawy wstrząsu (tachykardia, hipotensja, wydłużenie powrotu włośniczkowego, anuria, splątanie) – podejrzenie rozwarstwienia aorty – wezwij ZRM;
• Ból klatki piersiowej o charakterze opłucnowym z towarzyszącą dusznością, tachykardią, tachypnoe, kaszlem, a niekiedy krwiopluciem – podejrzenie zatorowości płucnej – wezwij ZRM;
• Nagły ból o charakterze opłucnowym, gwałtownie nasilająca się duszność, kaszel, cechy hipotensji i hipoksemii (tachykardia, sinica, tachypnoe), uraz w wywiadzie, jednostronne ściszenie szmeru pęcherzykowego, wypuk bębenkowy – podejrzenie odmy prężnej – wezwij ZRM (dokładne postępowanie – patrz: “Ból w klatce piersiowej”, sekcja: UWAGA! CZERWONA FLAGA!).

• 12-odprowadzeniowe EKG spoczynkowe – u większości chorych bez przebytego zawału serca wynik EKG będzie prawidłowy, natomiast w czasie bólu dławicowego u około 50% pacjentów widoczne będzie obniżenie odcinka ST (cechy niedokrwienia);
• Badanie laboratoryjne – stężenie kreatyniny i eGFR, morfologia krwi, glikemia na czczo i HbA1c, profil lipidowy na czczo, troponiny sercowe, hormony tarczycy, próby wątrobowe, kinaza kreatynowa.

• Kontrola czynników ryzyka miażdżycy: rzucenie palenia papierosów, ograniczenie spożywania alkoholu, modyfikacja stylu życia, kontrola farmakologiczna nadciśnienia tętniczego, zwiększenie aktywności fizycznej (bez przekraczania progu dławicy, 30-60 min/d., min. 5 dni w tygodniu);
• Leczenie chorób mogących nasilać niedokrwienie, tj.: niedokrwistości, chorób tarczycy, arytmii;
• Coroczne szczepienie przeciwko grypie;
• Leczenie farmakologiczne:
  • kwas acetylosalicylowy (ASA) 75 mg 1x/d, ew. w przypadku nietolerancji/przeciwwskazań do stosowania ASA zamiana na klopidogrel 75 mg 1x/d;
  • statyny: w celu zmniejszenia stężenia LDL <55 mg/dl oraz zmniejszenia stężenia LDL o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowej; 
  • ACEI lub ARB: szczególnie zalecane u chorych ze współistniejącą: cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, dysfunkcją skurczową lewej komory;
  • krótko działający azotan: nitrogliceryna s.l. (doraźnie) w celu zniesienia dolegliwości bólowych lub przed planowanym wysiłkiem fizycznym;
  • β-bloker: u chorych po zawale serca i/lub z niewydolnością serca;
  • blokery kanału wapniowego: werapamil i diltiazem – zamiast β-blokerów w razie przeciwwskazań lub nietolerancji; pochodne dihydropirydyny – w skojarzeniu z β-blokerami, gdy leczenie samym β-blokerem jest nieskuteczne;
  • leki drugiego wyboru: azotany długo działające (diazotan i monoazotan izosorbidu lub nitrogliceryna (tabletka o przedłużonym uwalnianiu), iwabradyna, ranolazyna, trimetazydyna;
• Skierowanie do poradni kardiologicznej: rozszerzenie diagnostyki kardiologicznej o badania specjalistyczne: ECHO, testy wysiłkowej.
  

Wywiad 

Pacjent (lat 62) zgłosił się z powodu powtarzających się od kilku miesięcy bólów w klatce piersiowej, ostatni około 3 tygodnie temu. Bóle te najczęściej pojawiają się po wysiłku fizycznym, trwają kilka minut i ustępują samoistnie po odpoczynku w pozycji siedzącej. Pacjent opisuje je jako ściskające i obrazowo przykłada zaciśniętą pięść na klatkę piersiową. Ból nie promieniuje. Mężczyzna pali papierosy (40 paczkolat, aktualnie około 20 papierosów dziennie), leczy się na cukrzycę typu 2 – przyjmuje metforminę 1000 mg 1-1-1. Nie kontroluje ciśnienia tętniczego. 

Badanie przedmiotowe 

Stan ogólny dobry. Pacjent w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Zmierzona masa ciała – 100 kg przy wzroście 165 cm. BMI=36,73 kg/m². Temperatura ciała 36,7 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Czynność serca miarowa, o częstości ok 124/min. BP 135/78 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Neurologicznie bez odchyleń. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Saturacja zmierzona pulsoksymetrem – 95%.

Zalecenia i leczenie

Wysunięto podejrzenie stabilnej dławicy piersiowej. Wykonano 12-odprowadzeniowe EKG, w którym stwierdzono rytm zatokowy, miarowy, z akcją serca około 90/min, wydłużenie odcinka PQ około 240 ms, bez cech niedokrwienia. Pacjent został poinformowany o konieczności modyfikacji stylu życia, który obejmuje: 

• rzucenie palenia papierosów, 
• ograniczenie spożywania alkoholu, 
• modyfikację sposobu odżywiania, 
• zwiększenie aktywności fizycznej (bez przekraczania progu dławicy, 30–60 min/d., min. 5 dni w tygodniu). 

Zlecono wykonanie badań laboratoryjnych: 

• stężenie kreatyniny i eGFR, 
• morfologia krwi, 
• glikemia na czczo i HbA1c, 
• profil lipidowy, 
• hormony tarczycy, 
• próby wątrobowe, 
• kinaza kreatynowa. 

Przepisano doraźnie nitroglicerynę s.l. Pacjent został poinformowany, że w przypadku przedłużającego się bólu w klatce piersiowej i braku poprawy po zastosowaniu nitrogliceryny konieczne jest natychmiastowe wezwanie ZRM. 

1. Interna Szczeklika 2023. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna. Wydanie 15. 2023
2. Straburzyńska-Migaj, E., Lesiak, M., Kardiologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018.
3. Opolski, G., Filipiak, K. J., & Piątkowski, R. (2003). Stabilna dławica piersiowa - leczenie. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs, 4(7), 32–39. https:​/​/​www.​termedia.​pl/​Czasopismo/​Przewodnik_​Lekarza-​8/​Streszczenie-​1204 
4. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych (2019). Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania w przewlekłych zespołach wieńcowych. Zeszyty edukacyjne. Kardiologia Polska 1/2020