Wyszukaj w poradnikach

Spis treści

Dławica piersiowa

Ból w klatce piersiowej
100%

Krótka teoria

Dławica piersiowa (ang. angina pectoris) to zespół kliniczny charakteryzujący się występowaniem bólu w klatce piersiowej wskutek niedokrwienia mięśnia sercowego wywołanego zwykle wysiłkiem fizycznym lub stresem (ale może też występować samoistnie) i niezwiązanego z martwicą kardiomiocytów. Objawy te są wyrazem niedostatecznej podaży tlenu w stosunku do zapotrzebowania mięśnia sercowego. Przyczyną jest najczęściej zwężenie nasierdziowej tętnicy wieńcowej przez blaszkę miażdżycową, co powoduje spadek rezerwy wieńcowej. Typowy przewlekły zespół wieńcowy rozpoznajemy, jeśli objawy nie uległy nasileniu w przeciągu ostatnich 2 miesięcy.

charakter bóluucisk, dławienie, gniecenie, objaw Levine’a (pacjent obrazuje ból w klatce piersiowej poprzez przyłożenie zaciśniętej pięści do klatki piersiowej)
charakter bólu
ucisk, dławienie, gniecenie, objaw Levine’a (pacjent obrazuje ból w klatce piersiowej poprzez przyłożenie zaciśniętej pięści do klatki piersiowej)
umiejscowienie bólu
zamostkowo, promieniuje do: szyi, żuchwy, nadbrzusza, lewego ramienia
równoważniki/maski bólu dławicowego
duszność wysiłkowa, zmęczenie, ból brzucha, nudności
czynniki wywołujące ból
wysiłek fizyczny, stres emocjonalny, pora dnia (rano), zimna i wietrzna pogoda, obfity posiłek
czas trwania objawów
kilka minut
łagodzenie bólu
nitrogliceryna s.l., odpoczynek po wysiłku

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Interna Szczeklika 2023. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna. Wydanie 15. 2023

Wywiad

  • W jakim wieku i jakiej płci jest pacjent? zazwyczaj dławica piersiowa stabilna pojawia się po 40. r.ż. u mężczyzn i po 50. r.ż. u kobiet; częściej występuje u mężczyzn;
  • Jak pacjent opisuje ból?
    • Gdzie jest zlokalizowany ból? Czy promieniuje? typowa lokalizacja bólu dławicowego to ból zamostkowy, który promieniuje do szyi, żuchwy, nadbrzusza, ramienia lewego;
    • Jaki charakter ma ból? typowy ból dławicowy jest gniotący, piekący, dławiący;
    • Czy ból pojawił się nagle, czy stopniowo narastał? różnicowanie bólu przewlekłego i ostrego, który wymaga szybkiej diagnostyki i interwencji;
    • Jak długo trwał ból? typowy ból dławicowy trwa 2-10 minut;
    • Czy są czynniki wywołujące ból? ból dławicowy często poprzedza wysiłek fizyczny, stres emocjonalny, zimne powietrze, obfity posiłek;
    • Czy ból ustępuję po zaprzestaniu wysiłku lub przyjęciu nitrogliceryny? w przypadku przewlekłego zespołu wieńcowego ból ustępuje;
    • Czy taki rodzaj bólu już kiedyś wystąpił, czy była to pierwszorazowa sytuacja? dławica piersiowa często nawraca i ból ma podobny charakter jak wcześniej;
  • Jakie inne objawy zgłasza pacjent? inne objawy w dławicy piersiowej to m.in. duszność, zmęczenie, bóle brzucha i nudności;
  • Czy pacjent choruje przewlekle? Czy przyjmuje leki na stałe? przebyte w przeszłości epizody sercowo-naczyniowe zwiększają ryzyko dławicy piersiowej;
  • Czy pacjent ma czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (nieprawidłowe żywienie, palenie tytoniu, mała aktywność fizyczna, podwyższone ciśnienie tętnicze, zwiększone stężenie cholesterolu LDL, zwiększone stężenie triglicerydów, stan przedcukrzycowy lub cukrzyca, nadwaga lub otyłość)? czynniki te zwiększają ryzyko dławicy piersiowej i OZW;
  • Czy w rodzinie występują choroby sercowo-naczyniowe? dodatni wywiad rodzinny zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia dławicy piersiowej u pacjenta;
  • Czy pacjent pali papierosy? Czy używa narkotyków? W jakich ilościach pije alkohol? używki predysponują do chorób układu sercowo-naczyniowego; 

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien dać wskazówki, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

  • Stan ogólny pacjenta:
    • stan przytomności, tętno, pomiar saturacji, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała,
    • pomiar masy ciała i obwodu brzucha pacjenta, obliczenie BMI – ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych jest większe wśród osób otyłych;
  • Osłuchiwanie serca i płuc w celu poszukiwania mechanicznych powikłań zawału serca (w postaci szmerów) i/lub objawów niewydolności lewokomorowej (rzężenia, świsty);
  • Badanie jamy brzusznej w dławicy piersiowej pacjent może zgłaszać bóle brzucha, należy wykluczyć ostry brzuch;
  • Ocena pacjenta w skali CCS (klasyfikacja nasilenia dławicy piersiowej według Canadian Cardiovascular Society).

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

  • Silny ból w klatce piersiowej (piekący, dławiący, gniotący lub ściskający), promieniujący do szyi, żuchwy, ramion, łokci, podbrzusza; trwający >20 min oraz nieustępujący po przyjęciu azotanu – podejrzenie OZW – wezwij ZRM, w czasie oczekiwania wykonaj wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG, podaj kwas acetylosalicylowy (150-300 mg p.o. dla osób nieprzyjmujących go wcześniej), w razie potrzeby podaj opioid; (dokładne postępowanie patrz: “Kołatanie serca. Zaburzenia rytmu serca”, sekcja: UWAGA! CZERWONA FLAGA!);
  • Silny, nagły ból w klatce piersiowej o charakterze rozdzierającym, szmer niedomykalności aortalnej, asymetria ciśnienia tętniczego na kończynach i objawy wstrząsu (tachykardia, hipotensja, wydłużenie powrotu włośniczkowego, anuria, splątanie) – podejrzenie rozwarstwienia aorty wezwij ZRM;
  • Ból klatki piersiowej o charakterze opłucnowym z towarzyszącą dusznością, tachykardią, tachypnoe, kaszlem, a niekiedy krwiopluciem – podejrzenie zatorowości płucnej wezwij ZRM;
  • Nagły ból o charakterze opłucnowym, gwałtownie nasilająca się duszność, kaszel, cechy hipotensji i hipoksemii (tachykardia, sinica, tachypnoe), uraz w wywiadzie, jednostronne ściszenie szmeru pęcherzykowego, wypuk bębenkowy podejrzenie odmy prężnej wezwij ZRM (dokładne postępowanie patrz: “Ból w klatce piersiowej”, sekcja: UWAGA! CZERWONA FLAGA!).

Postępowanie diagnostyczne

  • 12-odprowadzeniowe EKG spoczynkowe u większości chorych bez przebytego zawału serca wynik EKG będzie prawidłowy, natomiast w czasie bólu dławicowego u około 50% pacjentów widoczne będzie obniżenie odcinka ST (cechy niedokrwienia);
  • Badanie laboratoryjne stężenie kreatyniny i eGFR, morfologia krwi, glikemia na czczo i HbA1c, profil lipidowy na czczo, troponiny sercowe, hormony tarczycy, próby wątrobowe, kinaza kreatynowa.

Zalecenia

  • Kontrola czynników ryzyka miażdżycy: rzucenie palenia papierosów, ograniczenie spożywania alkoholu, modyfikacja stylu życia, kontrola farmakologiczna nadciśnienia tętniczego, zwiększenie aktywności fizycznej (bez przekraczania progu dławicy, 30-60 min/d., min. 5 dni w tygodniu);
  • Leczenie chorób mogących nasilać niedokrwienie, tj.: niedokrwistości, chorób tarczycy, arytmii;
  • Coroczne szczepienie przeciwko grypie;
  • Leczenie farmakologiczne:
    • kwas acetylosalicylowy (ASA) 75 mg 1x/d, ew. w przypadku nietolerancji/przeciwwskazań do stosowania ASA zamiana na klopidogrel 75 mg 1x/d;
    • statyny: w celu zmniejszenia stężenia LDL <55 mg/dl oraz zmniejszenia stężenia LDL o ≥50% w stosunku do wartości wyjściowej; 
    • ACEI lub ARB: szczególnie zalecane u chorych ze współistniejącą: cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, dysfunkcją skurczową lewej komory;
    • krótko działający azotan: nitrogliceryna s.l. (doraźnie) w celu zniesienia dolegliwości bólowych lub przed planowanym wysiłkiem fizycznym;
    • β-bloker: u chorych po zawale serca i/lub z niewydolnością serca;
    • blokery kanału wapniowego: werapamil i diltiazem – zamiast β-blokerów w razie przeciwwskazań lub nietolerancji; pochodne dihydropirydyny – w skojarzeniu z β-blokerami, gdy leczenie samym β-blokerem jest nieskuteczne;
    • leki drugiego wyboru: azotany długo działające (diazotan i monoazotan izosorbidu lub nitrogliceryna (tabletka o przedłużonym uwalnianiu), iwabradynaranolazynatrimetazydyna;
  • Skierowanie do poradni kardiologicznej: rozszerzenie diagnostyki kardiologicznej o badania specjalistyczne: ECHO, testy wysiłkowej.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent (lat 62) zgłosił się z powodu powtarzających się od kilku miesięcy bólów w klatce piersiowej, ostatni około 3 tygodnie temu. Bóle te najczęściej pojawiają się po wysiłku fizycznym, trwają kilka minut i ustępują samoistnie po odpoczynku w pozycji siedzącej. Pacjent opisuje je jako ściskające i obrazowo przykłada zaciśniętą pięść na klatkę piersiową. Ból nie promieniuje. Mężczyzna pali papierosy (40 paczkolat, aktualnie około 20 papierosów dziennie), leczy się na cukrzycę typu 2 – przyjmuje metforminę 1000 mg 1-1-1. Nie kontroluje ciśnienia tętniczego. 

Badanie przedmiotowe 

Stan ogólny dobry. Pacjent w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Zmierzona masa ciała – 100 kg przy wzroście 165 cm. BMI=36,73 kg/m2. Temperatura ciała 36,7 oC. Skóra czysta, bez wykwitów. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Czynność serca miarowa, o częstości ok 124/min. BP 135/78 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Objawy otrzewnowe i objaw Goldflama obustronnie ujemne. Neurologicznie bez odchyleń. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Saturacja zmierzona pulsoksymetrem – 95%.

Zalecenia i leczenie

Wysunięto podejrzenie stabilnej dławicy piersiowej. Wykonano 12-odprowadzeniowe EKG, w którym stwierdzono rytm zatokowy, miarowy, z akcją serca około 90/min, wydłużenie odcinka PQ około 240 ms, bez cech niedokrwienia. Pacjent został poinformowany o konieczności modyfikacji stylu życia, który obejmuje: 

  • rzucenie palenia papierosów, 
  • ograniczenie spożywania alkoholu, 
  • modyfikację sposobu odżywiania, 
  • zwiększenie aktywności fizycznej (bez przekraczania progu dławicy, 30–60 min/d., min. 5 dni w tygodniu). 

Zlecono wykonanie badań laboratoryjnych: 

  • stężenie kreatyniny i eGFR, 
  • morfologia krwi, 
  • glikemia na czczo i HbA1c, 
  • profil lipidowy, 
  • hormony tarczycy, 
  • próby wątrobowe, 
  • kinaza kreatynowa. 

Przepisano doraźnie nitroglicerynę s.l. Pacjent został poinformowany, że w przypadku przedłużającego się bólu w klatce piersiowej i braku poprawy po zastosowaniu nitrogliceryny konieczne jest natychmiastowe wezwanie ZRM. 

Kody ICD-10

Referencje:

  1. Interna Szczeklika 2023. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna. Wydanie 15. 2023
  2. Straburzyńska-Migaj, E., Lesiak, M., Kardiologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018.
  3. Opolski, G., Filipiak, K. J., & Piątkowski, R. (2003). Stabilna dławica piersiowa - leczenie. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs, 4(7), 32–39. https://www.termedia.pl/Czasopismo/Przewodnik_Lekarza-8/Streszczenie-1204 
  4. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych (2019). Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania w przewlekłych zespołach wieńcowych. Zeszyty edukacyjne. Kardiologia Polska 1/2020 

Kalkulatory związane z poradnikiem:

Zaloguj się

lub
Logujesz się na komputerze służbowym?
Nie masz konta? Zarejestruj się
Ten serwis jest chroniony przez reCAPTCHA oraz Google (Polityka prywatności oraz Regulamin reCAPTCHA).