Paracetamol – najczęstsza przyczyna ostrej niewydolności wątroby

Wraz z rozwojem medycyny i farmacji możemy liczyć na ciągłe zwiększanie arsenału, za pomocą którego walczymy z różnorodnymi jednostkami chorobowymi. Najlepiej, gdy nad przebiegiem leczenia czuwa doświadczony lekarz, ale z drugiej strony, obecność w aptekach lub nawet sklepach spożywczych leków OTC (z ang. over-the-counter), czyli leków bez recepty, przyspiesza wdrożenie terapii przed uzyskaniem pomocy lub nawet eliminuje konieczność korzystania z porady lekarskiej, co znacznie ułatwia życie chorego. Kategoria leków OTC sprzedawanych w największych ilościach to środki stosowane w uśmierzaniu bólu, takie jak ibuprofen czy temat główny tego artykułu – paracetamol.

Niestety łatwa dostępność wiąże się z ryzykiem nieodpowiedniego zastosowania leku, które zamiast pomóc, pogorszy stan zdrowia, ponieważ brak konieczności posiadania recepty nie oznacza, że leki OTC nie mogą wyrządzić krzywdy.

Czym jest paracetamol?

Paracetamol, czyli acetaminofen to lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy zsyntetyzowany na przełomie XIX i XX w., a sprzedawany od lat 50. XX w. [1]. W przeciwieństwie do leków przeciwbólowych z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych wykazuje bardzo słabe działanie przeciwzapalne i nie zaburza procesu krzepnięcia krwi [2]. Paracetamol hamuje biosyntezę prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym. Metabolizowany jest głównie w wątrobie, a wydalany z moczem. Średni okres półtrwania to czas od 1 do 4 godzin. Maksymalna dawka dobowa to 4 g [3].

Ostra niewydolność wątroby

A jak definiowana jest ostra niewydolność wątroby (ONW)? To nagłe i szybko postępujące pogorszenie czynności wątroby u chorych, u których nie stwierdzono wcześniej przewlekłej choroby wątroby. Do objawów charakterystycznych należą m.in.:

• żółtaczka;
• osoczowe zaburzenia krzepnięcia z INR > 1,5;
• zwiększona aktywność ALT, AST, GGTP, LDH;
• encefalopatia wątrobowa [4].

Do szczególnego i najczęściej występującego rodzaju ONW należy polekowe uszkodzenie wątroby (drug-induced liver injury – w skrócie DILI), którego częstość występowania rośnie w ostatnich latach. Do jego najczęstszych przyczyn w krajach rozwiniętych zaliczane jest przedawkowanie paracetamolu, zarówno w sposób nieświadomy jak i w celach samobójczych [5].

Przebieg

W większości przypadków przebieg ONW w ciągu pierwszych 24 h jest bezobjawowy lub występują objawy ogólne, takie jak nudności, wymioty, osłabienie.

W 2-3 dobie dochodzi do:

• wystąpienia bólu w prawym, górnym kwadrancie brzucha;
• wzrostu aktywności AST, ALT, INR, stężenia bilirubiny;
• wystąpienia objawów hipoglikemii i kwasicy metabolicznej.

Encefalopatia wątrobowa pojawia się w 4. dobie wraz z piorunującą niewydolnością wątroby. 

Po tej fazie dochodzi do zgonu lub stopniowej regeneracji w ciągu 7-14 dni [4].

Rokowanie

Pomimo ciężkiego stanu zdrowia chorego i ostrego przebiegu polekowe uszkodzenie wątroby zwykle wiąże się z korzystnym rokowaniem, szczególnie jeśli istnieje swoiste leczenie i zostanie ono wystarczająco wcześnie wdrożone, tak jak w przypadku zatrucia paracetamolem. W tym przypadku szanse na przeżycie wynoszą 60-80%, gdzie przy intoksykacji innymi lekami jest to 20-40%.

Warto jednak pamiętać, że przy ponad 3-krotnym przekroczeniu normy stężenia bilirubiny u chorych z miąższowym uszkodzeniem wątroby ryzyko zgonu wynosi 10% [5].

N-acetylocysteina – swoista odtrutka

Nie wszystkie trucizny posiadają swoje specyficzne odtrutki, które zwiększają szanse powodzenia w ratowaniu życia i zdrowia. Na szczęście w przypadku paracetamolu istnieje antidotum, a jest to N-acetylocysteina, w skrócie NAC. Powinna być zastosowana jak najwcześniej po ustaleniu przyczyny zatrucia. Podawana jest dożylnie w schemacie:

• 150 mg/kg mc. w 200 ml 5% glukozy lub 0,9% NaCl w ciągu 60 min,
• 50 mg/kg mc. w 500 ml 5% glukozy lub 0,9% NaCl w ciągu kolejnych 4 h,
• 100 mg/kg mc. w 1000 ml 5% glukozy lub 0,9% NaCl w ciągu 16 h.

Jeśli możliwe jest tylko podanie doustne, to dawka wynosi 140 mg/kg, a następnie 70 mg/kg co 4 h, aż do 18 dawek [6].

Po zakończeniu podaży NAC należy skontrolować parametry laboratoryjne i ewentualnie kontynuować terapię, gdy:

• poziom paracetamolu w surowicy wynosi więcej niż 10 µg/ml;
• ALT wynosi równo lub więcej niż 2 x ggn lub gdy nastąpi podwojenie wyjściowych wartości;
• INR > 1,3.

Kontynuację podaży NAC należy też rozważyć w przypadku utrzymujących się podwyższonych wartości ALT oraz cech kwasicy, koagulopatii, ostrego uszkodzenia nerek czy hiperbilirubinemii [4, 6].

Postępowanie w ostrym zatruciu

Jednorazowa dawka toksyczna paracetamolu dla dorosłego to > 150 mg/kg mc. Do szpitala należy przekazać pacjenta, który:

• przyjął w ciągu godziny > 75 mg/ kg mc.;
• jest nieprzytomny;
• przyjął lek w celach samobójczych;
• występują objawy intoksykacji;
• nastąpiło wielokrotne przyjęcie dawki.

W ciągu 1h od przyjęcia toksycznej dawki paracetamolu można wykonać płukanie żołądka lub podać 50 g węgla aktywowanego. Następnie należy podjąć próbę oznaczenia stężenia leku w surowicy. Z kolei jeśli minęły 24 h od zatrucia, konieczne jest natychmiastowe podanie NAC. Jeśli nie minęła doba, w celu podjęcia decyzji o wdrożeniu leczenia można posiłkować się normogramem Rumack-Matthew, który uwzględnia stężenia paracetamolu w surowicy i czas od przyjęcia toksycznych ilości leku (dawkowanie NAC przedstawiono powyżej). W przypadku masywnego przedawkowania, o którym świadczy stężenie substancji > 800 mg/l w surowicy można rozważyć hemodializę. Leczenie należy kontynuować zgodnie z zasadami intensywnej terapii.

Czy można stosować paracetamol u pacjentów z uszkodzeniem wątroby?

Według wielu źródeł paracetamol może być bezpiecznie stosowany u pacjentów z chorobami wątroby w wywiadzie, jednakże w zredukowanych dawkach. Dotyczy to szczególnie przypadków ciężkich lub zdekompensowanych uszkodzeń wątroby, u osób niedożywionych, z masą ciała poniżej 50 kg. Należy również pamiętać o wszystkich chorobach towarzyszących oraz równolegle przyjmowanych lekach [7]. Na przykład w przypadku stłuszczenia wątroby należy zredukować dawkę do 2 g dziennie według zaleceń Irish Liver Foundation [8]. W przypadku ostrego uszkodzenia wątroby oczywiście paracetamol pozostaje niewskazany [9], podobnie jak u osób nadużywających alkoholu [10]. Jeśli zalecamy pacjentowi z przewleklą chorobą wątroby paracetamol, warto oznaczyć parametry funkcji wątroby po 2-3 tygodniach [11].

Take home message

Paracetamol to stary i zdecydowanie bardzo dobry lek przeciwbólowy. W przypadku kobiet w ciąży jest nawet jedynym dozwolonym preparatem o takim działaniu. Natomiast należy pamiętać, że w terapii bólu posiadamy szeroką gamę substancji, których schemat stosowania prezentuje piramida leczenia bólu i nie ma potrzeby ograniczania się tylko do paracetamolu. Warto pamiętać, że można stosować więcej niż jedną grupę leków przeciwbólowych, uwzględniając interakcje między nimi oraz choroby towarzyszące pacjenta.