Diagnozuj i lecz: kardiomiopatia przerostowa zawężająca

Kardiomiopatia przerostowa (HCM, hypertrophic cardiomyopathy) jest chorobą mięśnia sercowego charakteryzującą się nieprawidłowym pogrubieniem ścian lewej komory, którego nie można wyjaśnić innymi przyczynami, takimi jak nadciśnienie tętnicze czy wada zastawkowa. U części chorych występuje postać zawężająca (oHCM), w której dochodzi do utrudnienia odpływu krwi z lewej komory do aorty. Choroba może powodować duszność wysiłkową, zmniejszoną tolerancję wysiłku, kołatanie serca, a niekiedy także zawroty głowy lub omdlenia [1, 2].

U pacjentów z objawową oHCM dolegliwości mogą utrzymywać się pomimo standardowej farmakoterapii, której intensyfikacja bywa ograniczona przez działania niepożądane. W takich sytuacjach konieczne jest rozważenie innych możliwości leczenia. W ostatnich latach postępowanie poszerzyło się o inhibitory miozyny sercowej, w tym mawakamten, który wpływa na mechanizm nadmiernej kurczliwości mięśnia sercowego. W Polsce lek może być stosowany u pacjentów w ramach programu lekowego B.162 [1, 3].

Do gabinetu lekarza POZ zgłosiła się 54-letnia pacjentka z powodu narastającej od kilku miesięcy duszności wysiłkowej. Kobieta zauważyła pogorszenie tolerancji codziennych aktywności – podczas wchodzenia po schodach musi zatrzymywać się na odpoczynek. Dodatkowo zgłasza okresowe kołatania serca, osłabienie i sporadyczne zawroty głowy.

Cztery lata wcześniej u pacjentki rozpoznano kardiomiopatię przerostową. Początkowo stosowano bisoprolol, jednak próba zwiększenia dawki leku wiązała się z bradykardią i nasilonym osłabieniem. Z tego powodu zmieniono leczenie na werapamil o przedłużonym uwalnianiu w dawce 240 mg raz na dobę. Mimo stosowanej terapii pacjentka nadal zgłasza stopniowe pogorszenie objawów, w tym duszność wysiłkową i spadek tolerancji codziennych aktywności. W wywiadzie rodzinnym stwierdzono HCM u matki.

W badaniu przedmiotowym ciśnienie tętnicze wynosiło 118/72 mmHg, a częstość rytmu serca 58/min. Osłuchowo stwierdzono szmer skurczowy. W EKG obecne były cechy przerostu lewej komory.

Ze względu na pogarszającą się tolerancję wysiłku mimo leczenia lekarz POZ skierował pacjentkę na konsultację kardiologiczną. W wykonanej echokardiografii stwierdzono m.in.:

• asymetryczny przerost przegrody międzykomorowej do 20 mm, 
• zachowaną frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF 68%), 
• istotne zawężanie drogi odpływu lewej komory (LVOT), 
• gradient ciśnienia wynoszący 58 mmHg w spoczynku i 86 mmHg podczas próby Valsalvy.

Wyniki echokardiografii wskazują, że istotną przyczyną nasilających się dolegliwości pacjentki jest zawężanie drogi odpływu lewej komory (LVOT, ang. left ventricular outflow tract). Pomimo zachowanej LVEF choroba wyraźnie ogranicza jej codzienną aktywność. 

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2023 roku u dorosłych rozpoznanie HCM opiera się między innymi na stwierdzeniu grubości ściany lewej komory wynoszącej co najmniej 15 mm. U osób z dodatnim wywiadem rodzinnym znaczenie diagnostyczne mogą mieć wartości od 13 mm [1, 2].

W ocenie postaci zawężającej szczególne znaczenie ma gradient ciśnienia w LVOT:

• ≥30 mmHg – wskazuje na obecność zawężania drogi odpływu lewej komory;
• ≥50 mmHg – stwierdzony w spoczynku lub podczas prowokacji ma istotne znaczenie przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych [1, 2].

U omawianej pacjentki gradient LVOT wynosi 58 mmHg w spoczynku i wzrasta do 86 mmHg podczas próby Valsalvy. W połączeniu z nasileniem objawów odpowiadającym III klasie NYHA potwierdza to kliniczne znaczenie zawężania.

W praktyce POZ kluczowe jest wychwycenie pogorszenia wydolności wysiłkowej u pacjenta z rozpoznaną HCM, szczególnie gdy objawy utrzymują się mimo stosowanego leczenia. Taka sytuacja uzasadnia ponowną konsultację kardiologiczną i ocenę dalszych możliwości terapeutycznych.

Zgodnie z wytycznymi ESC z 2023 roku podstawą leczenia objawowej oHCM są beta-adrenolityki bez właściwości wazodylatacyjnych, takie jak bisoprolol czy metoprolol. Zmniejszają one częstość rytmu serca, poprawiają warunki napełniania lewej komory i mogą ograniczać nasilenie objawów [1].

U chorych, którzy nie tolerują beta-adrenolityków lub mają przeciwwskazania do ich stosowania, można rozważyć werapamil albo diltiazem. Jeżeli mimo leczenia objawy utrzymują się, należy ocenić możliwość zastosowania innych metod, w tym dizopiramidu, inhibitora miozyny sercowej – mawakamtenu lub leczenia zabiegowego [1].

W przypadku przedstawionej pacjentki dalsza intensyfikacja dotychczasowej farmakoterapii jest utrudniona. Istotne zawężanie LVOT oraz dolegliwości ograniczające codzienną aktywność uzasadniają rozważenie leczenia ukierunkowanego na mechanizm choroby.

Program lekowy B.162 

W Polsce dorośli pacjenci z objawową kardiomiopatią przerostową zawężającą mogą uzyskać dostęp do leczenia mawakamtenem w ramach programu lekowego B.162 „Leczenie pacjentów z kardiomiopatią (ICD-10: E85, I42.1)” [3].

Mawakamten (Camzyos) jest selektywnym inhibitorem miozyny sercowej. Zmniejsza nadmierną kurczliwość mięśnia sercowego, co może ograniczać zawężanie drogi odpływu lewej komory i poprawiać tolerancję wysiłku [1, 6].

W badaniach EXPLORER-HCM i VALOR-HCM wykazano, że mawakamten zmniejsza gradient ciśnienia w drodze odpływu lewej komory i poprawia stan czynnościowy pacjentów z oHCM. W badaniu VALOR-HCM po 16 tygodniach poprawę o co najmniej jedną klasę NYHA uzyskano u 63% pacjentów leczonych mawakamtenem, w porównaniu z 21% w grupie placebo [4, 5].

Do podstawowych kryteriów kwalifikacji należą:

• wiek co najmniej 18 lat;
• rozpoznanie kardiomiopatii przerostowej zawężającej;
• grubość ściany lewej komory co najmniej 15 mm lub co najmniej 13 mm w rodzinnej postaci choroby;
• objawy odpowiadające II lub III klasie NYHA;
• gradient LVOT wynoszący co najmniej 50 mmHg w spoczynku lub po próbie Valsalvy;
• LVEF wynosząca co najmniej 55%;
• niewystarczająca skuteczność optymalnego leczenia beta-adrenolitykiem lub antagonistą kanału wapniowego albo przeciwwskazania czy nietolerancja takiej terapii [3].

Kwalifikacja wymaga również wykluczenia innych przyczyn przerostu lewej komory oraz przeciwwskazań do stosowania mawakamtenu – listę ośrodków leczących oHCM w ramach Programu Lekowego B.162 można znaleźć tutaj. 

Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań specjalistycznych potwierdzono objawową kardiomiopatię przerostową zawężającą (oHCM), z istotnym gradientem LVOT i ograniczeniem wydolności wysiłkowej odpowiadającym III klasie NYHA.

Ze względu na utrzymywanie się objawów mimo standardowej farmakoterapii kardiolog skierował pacjentkę do ośrodka specjalizującego się w leczeniu HCM, w celu oceny możliwości kwalifikacji do leczenia mawakamtenem w ramach programu lekowego B.162.

U przedstawionej pacjentki występuje kilka istotnych przesłanek do skierowania na kwalifikację: objawowa oHCM w III klasie NYHA, gradient LVOT przekraczający 50 mmHg, zachowana LVEF oraz ograniczona tolerancja intensyfikacji standardowego leczenia.

Pacjentce zalecono regularne kontrole kardiologiczne, odpowiednie nawodnienie i dostosowanie aktywności fizycznej do aktualnej wydolności. Omówiono również objawy wymagające pilnego kontaktu z lekarzem, szczególnie omdlenia, nasilającą się duszność i utrzymujące się kołatania serca.

Ze względu na rodzinne występowanie HCM wskazana jest także ocena kardiologiczna krewnych pierwszego stopnia [1].

Kardiomiopatia przerostowa zawężająca może prowadzić do stopniowego pogarszania tolerancji wysiłku. Zachowana frakcja wyrzutowa lewej komory nie wyklucza istotnego zawężania LVOT ani znacznego nasilenia objawów.

W praktyce POZ kluczowe jest rozpoznanie pogorszenia stanu klinicznego u pacjenta z HCM i skierowanie go do kardiologa. U chorych z utrzymującymi się objawami mimo leczenia warto pamiętać o możliwości kwalifikacji do programu lekowego B.162 [1, 3].

Mawakamten stanowi jedną z opcji terapii objawowej oHCM, ukierunkowaną na mechanizm nadmiernej kurczliwości mięśnia sercowego. Jego zastosowanie wymaga specjalistycznej kwalifikacji oraz regularnego monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa.

Współpraca lekarza POZ, kardiologa i ośrodka realizującego program lekowy pozwala odpowiednio wcześnie identyfikować pacjentów wymagających modyfikacji leczenia i zapewnić im dostęp do odpowiednich metod terapeutycznych.

Nr akceptacji: 3500-PL-2600180
Materiał powstał we współpracy z Bristol Myers Squibb.