Biocenoza pochwy – dlaczego tak niewiele o niej wiemy?

Cześć, dobry wieczór, a dlaoglądających nas później w ciągudnia - dzień dobry.Ja nazywam się Jakub Borowiec,jestem lekarzem stażystą, redaktorem Remedium idzisiaj mam przyjemność moderować webinarpod tytułem Biocenoza pochwy - dlaczegotak niewiele o niej wiemy?moim i Państwa gościem jestnasz ekspert w tej dziedziniedoktor Marek Bielewicz.Dzień dobry doktorze.Nasz ekspert jest specjalistą zdziedziny ginekologii i położnictwa, absolwentem WydziałuLekarskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.Przez wiele lat pracowałw Katowickim Centrum Onkologii na oddzialepołożniczo-ginekologicznym z pododdziałem onkologii ginekologicznejoraz w Klinice Położnictwa i Ginekologiiwe Frankfurcie nad Menem podkierownictwem profesora Bendera.W 1997 ukończył kurs laparoskopiii zdał egzamin European Institute ofTelesurgery.Zdobywca stu czterdziestu siedmiu certyfikatóworaz uczestnik licznych kursów zaro-- kursówzarówno z tematyki lekarskiej, jaki diagnostyki laboratoryjnej.Główne obszary zainteresowań naszegoeksperta to leczenie niepłodności, wpływ infekcji,w tym HPV na powstawaniestanów przednowotworowych oraz raków szyjki macicy.Ocena ekosystemów pochwowych ichwpływ na zdrowie pacjentek.Aktualnie pan doktor prowadzidziałalność w gabinecie lekarskim Centrum DiagnostykiAbi-- Abim, przepraszam, Abimw Katowicach.Czy wszystko się zgadza,panie doktorze?Czy jeszcze chciałby pan cośdodać?Tak, tak, wszystko się zgadza.To moje skromne CV .

Dobrze.Zanim, panie doktorze, oddam panugłos, mam kilka słów do naszychwidzów.Ten, jak i inne webinary,podcasty, kursy znajdziecie na naszejstronie, Remedium w zakładceMedia.Ten konkretny webinar, wzakładce VOD.Także jeżeli będziecie musieli wtrakcie jego trwania wyjść spodoba Wamsię tak, że będziecie chcieligo jeszcze raz odsłuchać, bądź spodobaWam się tak, że będzieciechcieli go pokazać znajomym, jest takamożliwość.Strona Remedium, zakładka Media, VOD.Podczas trwania części prezentacyjnej,naszego eksperta zachęcamy do zadawania pytańna żywo, ponieważ po częściwykładowej Q&A-- po części wykładowej nastąpiczęść Q&A, w której wybierzemypytania, na które nasz ekspert odpowie.Jeżeli nie będziemy mieć wystarczającejilości czasu, wtedy wkleimy artykuł, gdziepostaramy się na wszystkie zadanena czacie pytania odpowiedzieć.A teraz już nie przedłużając,oddaję Panu, panie doktorze głos.

Bardzo dziękuję.Dziękuję za miłe przedstawienie ibardzo cieszę się, że mogę domoich przesympatycznych kolegów, doktorów ipań doktor przekazać troszkę wiedzy.Ta wiedza będzie przekazywana nażywo.W związku z tym, jeżeliPaństwo później, tak jak powiedział tutajpan doktor, będziecie mieli domnie jakieś pytania, to oczywiście serdeczniezapraszam do ich zadawania zewzględu na to, że na pewnoto rozbuduje aspekt czysto praktyczny,bo z takim właśnie przesłaniem tutajdo Państwa przyszedłem, czyli chodzimi głównie o to, żeby Państwoprzekonali się, że biocenoza pochwyto nic takiego strasznie trudnego orazżeby Państwo polubili tą tematykęi przełożyli ją na aspekt czystopraktyczny.Ta praktyczność w Państwa przypadkuprzełoży się też na leczenie pacjentek,na skuteczność terapii i myślę,że będziemy z tego zadowoleni.Ja z powodu tego, żetroszkę tej wiedzy mojej odstąpiłem Państwu,a Państwo dlatego, że tąwiedzę posiedliście.

W pierwszym w zasadzieslajdzie, który napisałem, napisałem o tym,że oglądam bakteriologię od 32lat i jest to stosunkowo rzadkarzecz, jeżeli chodzi o lekarzy.Lekarze jakoś nie za bardzopokochali to narzędzie, jakim jest mikroskopi myślę, że trochę niesłusznie.Mikroskop jest naprawdę bardzo wdzięcznyminstrumentem.Nie jest on przeznaczony tylkoi wyłącznie dla diagnostów laboratoryjnych, czynie jest on tylko przeznaczonydla osób, które zajmują się mikrobiologią.Jest on też bardzo, bardzoprzydatny dla nas.I tu pozwoliłem sobie zadaćkilka, pytań odnośnie tego, czymikroskopowanie jest trudne.Nie, nie jest trudne.Dla mnie jest proste, alemyślę, że dla większości osób teżbędzie to proste.Czy jest czasochłonne?Nie.Maksimum dwie minuty to jestczas podany, jeżeli chodzi o kwestięobejrzenia jednego preparatu.Czy będzie to preparat natywny,gdy się zdecydujemy na jego oglądanie,czyli niebarwiony, czy też zostawimysobie go na wieczór po przyjmowaniuna przykład pacjentek i będzieon wybarwiony.To oczywiście już jest kwestiadalszych decyzji, ale jest to wkażdym razie sprawa naprawdę,prosta.I tu zadam pytanie, dlaczego,tak mało spośród lekarzy torobi?Odpowiedź jest prosta - niewiem.

A ja-Tutajchciałbym, aby państwo, podjęli podczastego dzisiejszego wykładu lub możetego wykładu, który będzie, drugączęścią za około trzy tygodnie.Decyzję, czy bardziej będziecie chcielikorzystać ze współpracy z pracownią mikrobiologiczną,czy też bardziej będziecie chcieliPaństwo wykonywać te badania sami.Pracownia mikrobiologiczna jest cudownym narzędziem,z którego możemy korzystać.I tam siedzą osoby, którepotrafią robić te badania biocenozy pochwynaprawdę na bardzo wysokim poziomiei niezależnie od tego, czy użyjądo tego stopnia biocenozy pochwy,czy użyją do tego skali Nugenta,to ta ocena będzie bardzo,bardzo precyzyjna.Natomiast cały problem, który chciałbymw ten sposób Państwu przybliżyć, polegana czymś zupełnie innym.Ocena w pracowni mikrobiologicznej tojest ocena, która wiąże się zpewnego rodzaju odcinkiem czasu, gdydo nas, do gabinetu, do szpitala,do przychodni przychodzi pacjentka, onaprzychodząc z objawami infekcji pochwowej, onapotrzebuje mieć tą pomoc, najczęściejnatychmiastową.To są rzeczy, które zaczęłysię w sposób ostry i wtedy,kiedy tak jest, ta pomocczym szybciej nadejdzie, tym jest lepiej.To jest asumpt, który przemawiaza tym, że wkładając ten preparatbakteriologiczny na te dwie minutypod mikroskop i oglądając go samodzielnie,my możemy tej pacjentce zapisaćwłaśnie takie leki, jakich ona odnas oczekuje.Oczywiście możemy tutaj posługiwać sięlekami o szerokim spektrum działania, alewówczas nie będzie to leczenie,które będzie takim leczeniem typowym, zadedykowanymdla danego schorzenia.

Tutaj pozwoliłem sobie pokazać slajd,w którym mamy ocenę stopnia czystościpochwy według pani doktor Kuczyńskiej.Ta skala powstała w 1975roku, czyli prawie pół wieku temu.Jest ona skalą, która jestnadal skalą dobrą, nadal skalą ponadczasową.Natomiast z punktu widzenia praktykiginekologicznej niestety ona jest troszkę małoprzejrzysta do przekładania się nasposób leczenia.Dla mikrobiologa jest to skalaidealna.Możesz się tutaj wykazać swojąogromną wiedzą, potrafieniem zakwalifikowania pacjentki dojednego z dziesięciu stopni, boaż tyle tutaj w tej skalimamy.Natomiast z punktu widzenia praktyki,no, jest to troszkę mniej skalaprzydatna.Te zdjęcia po stronie prawejpreparatu, po stronie prawej slajdów oneobrazują nam preparaty, które widzimypod mikroskopem.To są akurat zdjęcia zpowiększenia tysiąckrotnego.Powiększenie tysiąckrotne jest takim złotymstandardem, który my stosujemy w ocenachbiocenozy pochwy.Jest ono związane z tym,że musimy używać olejku imersyjnego ito troszeczkę nam wydłuża czas.Natomiast w późniejszej części webinarupowiem Państwu, jak możemy tego problemuuniknąć i jak możemy spowodować,że imersję zamienimy na tak zwanycyfrowy zoom.Brak sprzętu w dzisiejszych czasachnie stanowi problemu, problemu, bo faktyczniewydatki na mikroskop to sąbardzo niewielkie wydatki.Dziś chciałem tutaj przywieźć Państwutaki mikroskop, jeden z trzech, naktórych pracujemy po to, żebyzobaczyli Państwo, jak to naprawdę niejest duże urządzenie, ale teżzobaczyli, jak rozbudowanie tego urządzenia omałą kamerę i o małymonitor u góry albo podłączenie godo tabletu czy laptopa rozszerzanam tą możliwość diagnostyczną i istniejemożliwość zoomowania drobnoustrojów, gdzie naprawdęjakość tego obrazu jest bardzo, bardzoniesamowita.A teraz troszkę przejdziemy do

tematu już konkretnie samej biocenozy pochwy.Ja będę się starał niepowielać tutaj tego, co jest napisanena slajdach, tylko mówić państwujak gdyby troszkę inne rzeczy, aPaństwo będziecie w międzyczasie czytaćtą treść slajdów.Faktycznie, ekosystem pochwowy jest bardzoskomplikowanym układem, który, fajnie jest,jak dobrze funkcjonuje.Natomiast wiemy w praktyce ginekologicznejszczególnie te osoby, które pracują wprzychodniach ginekologicznych, że większość pacjentek,które przychodzi do nas, to sąpacjentki, które borykają się zinfekcjami pochwowymi.Jest to naprawdę na tyleduża grupa pacjentek, że warto sięnad tym tematem skupić iwarto w tej dziedzinie działać wsposób bardziej profesjonalny niż jestto dotychczas.Tu pokrótce pokazałem trzy zczynników, które mają znaczenie przy równowadzebiocenozy.Styl życia tu oczywiściejest, to istotna sprawa.Nie wspomniałem tutaj o aktywnościseksualnej, o częstości zmiany partnerów, bote rzeczy również mają oczywiściewpływ na naszą tendencję do zakażaniasię.Nie zawsze tak jest, aleczasami tak jest, że-Wymieniamy te mikrobiomy- partner i partnerka iczasami nie są one ze sobąkompatybilne.Jeżeli tak jest, to wtedy,yym, odtworzenie tego ekosystemu prawidłowego pozwalacieszyć się radością wynikającą zprawidłowości biocenozy pochwy.

Antybiotyki.Antybiotyki faktycznie nie zawsze, aleczasami mogą zniszczyć ekosystem pochwowy.Działa to na tej zasadzie,że one, niszczą ten mikrobiompochwy i w ten sposóbułatwiają głównie pojawianie się infekcji grzybiczych.Infekcje grzybiczne po antybiotykach tonajczęstsze powikłanie.Wiąże się to z tym,że antybiotyk powoduje, że w pochwiezaczyna istnieć, można powiedziećpustka.Pustka w aspekcie bakteryjnym.Czyli zanikają prawidłowe pałeczki kwasumlekowego, zanikają saprofityczne drobnoustroje, z którymijesteśmy zżyci i to powoduje,że w początkowym okresie czasu dochodzido pojawienia się tak zwanejdysbakteriozy, czyli sytuacji, gdzie mamy znaczniezmniejszoną ilość bakterii sprzyjających nam,a potem najczęściej do nadkażenia grzybiczego.

Zmiany hormonalne.Zmiany hormonalne, są wpewnym okresie życia pacjentek bardzo trudnedo zaakceptowania i sprawiają oneim duży kłopot.Mówię tutaj oczywiście o okresiemenopauzy.Tam, gdzie dochodzi do spadkupoziomu estrogenów, najczęściej mamy również sytuację,że zupełnie inaczej zaczyna zachowywaćsię ekosystem pochwowy.Tam znacznie częściej dochodzi donadkażeń bakteryjnych.Te pacjentki odczuwają często dolegliwościw postaci suchości pochwy.Jeżeli są to pacjentki aktywneseksualnie, a bardzo często tak jest,że one są aktywnie seksualne--aktywne seksualnie, wówczas, ten problemzaczyna jeszcze bardziej się potęgowaći mamy wtedy takie błędne koło.Często jest taka sytuacja, żepacjentka, która mając z powodu równieżspadku poziomu estrogenów obniżenie libido,mając jeszcze dodatkowo dolegliwości miejscowe wpostaci albo niedoboru dobrych drobnoustrojóww pochwie, albo nadmiernej suchości, zaczynapo prostu unikać współżycia, coprzekłada się oczywiście na, niekorzystnie na,całe jej życie.

Skład prawidłowego ekosystemu tw-- pochwy,tworzy przede wszystkim pałeczka kwasumlekowego.Tych gatunków pałeczek kwasu mlekowegojest naprawdę bardzo wiele.Gdy w drugiej części webinaru,która odbędzie się bodajże trzynastego grudnia,będę Państwu pokazywał bardzo dużoslajdów, obrazów spod mikroskopu i,przetwarzał obraz widziany pod mikroskopemna nazwanie tych drobnoustrojów, które tamsą i na zastosowanie leczenia,zobaczycie Państwo, jak olbrzymia różnorodność jestpałeczek kwasu mlekowego.Ale, tak naprawdę pomimotej olbrzymiej ilości pałeczek kwasu mlekowegozwrócicie Państwo uwagę na to,że, one wszystkie są wtak zwanym bardzo czystym tle,czyli pod obrazem spod mikroskopu zobaczyciePaństwo, że to jest obrazzdrowej pacjentki i nieważne, czy tobędzie pałeczka kwasu mlekowego, mniejsza,czy to będzie pałeczka kwasu mlekowegowiększa.Czy to będzie nawet Leptotrixvaginalis, nie będziecie mieli problemu zrozpoznaniem jej.Główną funkcją pałeczki kwasu mlekowegojest obniżanie pH pochwy.Gdybyśmy zadali sobie pytanie, jakienormy są dla pH pochwy?To odpowiedź jest między trzyi pół a cztery i pół.Większość papierków lakmusowych jest odczterech, a wszystko, co mieści sięmiędzy cztery a cztery ipół to jest prawidłowe pH pochwy.Za wytwarzanie tych, tego pHjest właśnie odpowiedzialna prawidłowo funkcjonująca pałeczkakwasu mlekowego.Drobnoustroje bakterie nie namnażają siętam, gdzie pH pochwy jest prawidłowei jedynym wyjątkiem są infekcjegrzybicze, ale do tego dojdziemy jeszczew późniejszej części webinaru.

Kolejną, kolejnymi drobnoustrojami są drobnoustrojesaprofityczne.Tutaj ilość tych drobnoustrojów saprofitycznychjest bardzo duża.Będę opowiadał o tym przyoglądaniu slajdów, natomiast proszę sobie wyobrazić,że część drobnoustrojów, które sądrobnoustrojami saprofitycznymi, jeżeli występują w niewielkichilościach i towarzyszy im stosunkowoduża ilość pałeczek kwasu mlekowego, wcalenie są dla nas nieprawidłowe.Pacjentki z tego typu ekosystemamipochwy wcale nie muszą być leczone.Dlatego też, jeżeli zrobimy samposiew i nie będziemy kierować sięobrazem biocenozy pochwy, możemy wyjmować--możemy wyciągać błędne wnioski.Jeżeli spojrzelibyśmy na przykład natakie drobnoustroje jelitowe jak Escherichia coliczy Enterococcus faecalis, to wmomencie, kiedy one występują w ekosystemiepochwy w niewielkich ilościach, tostanowią one fizjologiczną florę bakteryjną, czylistanowią saprofity, które nie przeszkadzająw niczym. Natomiast gdy uzyskamy bardzo wysokiemiano w postaci posiewu, naglerodzi się dysonans.I jak tutaj odpowiedzieć?Czy to jest pacjentka, którąmusimy leczyć?Czy to jest pacjentka, którejnie musimy leczyć?Entercoccus faecalis albo Escherichia coli.Brzmi groźnie, prawda?Więc najczęściej podejmujemy to leczenie.Natomiast nie mając biocenozy pochwy,nie zawsze jest to decyzja słuszna.

Ja zawsze porównuję, bo czasamipytają się mnie znajomi, dlaczego jajestem takim wielkim zwolennikiem tejbiocenozy pochwy.Zawsze porównuję badanie biocenozy pochwydo badania ogólnego moczu, a badanieposiewu z pochwy do posiewumoczu.Tu sytuacja wydaje się odwielu lat prosta i bardzo jednojak gdyby, no niewymagająca żadnegokomentarza.Trudno jest leczyć na podstawiesamego posiewu pacjentkę posiewu moczu zewzględu na to, że będziemywyciągać nieidealnie prawidłowe wnioski i zobaczymy,że u danej pacjentki naprzykład w drogach, w drogach moczowychwyhodujemy drobnoustroje Escherichia coli ibędziemy chcieli podejmować leczenie.To dla nas ma bardzoistotne znaczenie.Czy w tym preparacie ogólnymbadania moczu mamy leukocyty w ilościpięć do dziesięciu, a możetrzydzieści do pięćdziesięciu, a może mamypowyżej siedemdziesięciu?Czyli mamy do czynienia zropomoczem.To decyduje o tym, jakbardzo musimy zastosować intensywną antybiotykoterapię, jakdługą antybiotykoterapię i czy późniejtej antybiotykoterapii nie uzupełnić w postaci,powiedzmy sobie, jakiegoś leczenia uzupełniającego,na przykład preparatami ziołowymi, preparatami roślinnymi.

I tutaj taka króciutka dygresja,którą chciałbym, żeby Państwo sobie zapamiętali.Część laboratoriów w przypadku posiewupochwy w uwagach robi dopisek: brakbadania biocenozy pochwy.To znaczy, że laboratorium zwracanam uwagę, że sam ten wynikposiewu z pochwy nie jestbadaniem kompletnym.Mnie też czasami tak wbadaniach niektóre laboratoria piszą, gdy robięposiew z pochwy.Na szczęście jestem w tejkomfortowej sytuacji, że u wszystkich swoichpacjentek zawsze pobieram biocenoza pochwy.Teraz chciałbym Państwu zapro-- zaproponować

zapoznanie się z kilkoma skalami ocenymikrobiologicznej, które zaistniały na przestrzenilat.Pierwsza skala w ogóle, którapowstała, to była skala z 1914roku.Proszę sobie zobaczyć, jak straszniedawno to jest ponad sto lattemu.Jeżeli weźmiemy sobie pod uwagę,że Lactobacillus został wynaleziony w dziewiętnastymwieku, to już na początkudwudziestego wieku mieliśmy ocenę biocenozy pochwy.To podkreślało, jak niezwykle ważnąsprawą w aspekcie zdrowotności u pacjentekjest właśnie ten ekosystem pochwy.Pierwsza skala, którą chciałem dzisiajomówić, to jest skala Kuczyńskiej.To bardzo ciekawa skala, któratak jak wcześniej wspominałem, powstała w1975 roku przez bardzo doświadczonąmikrobiolog i to podobnie jest znów,jak ja często lubię robićporównania biocenozy pochwy do skal cytologicznych,które są nam bliżej znane.Czas jednak powoduje to, żepewne skale troszeczkę tracą na wartości.I tu ta skala, którajest naprawdę troszkę ponadczasowa poprzez to,że jest bardzo rozbudowana itrochę nie zgadzam się z punktemzero, a później wytłumaczę Państwu,dlaczego.No, myślę, że już niejest to skala, która powinna byćjeszcze w czasach stosowana.Ona została około jedenaście lattemu zmodyfikowana i ta modyfikacja jestbardzo korzystnym zwrotem i powoduje,że ta skala sprzed powiedzmy sobieokoło dziesięciu lat jest naprawdęskalą dużo ciekawszą.

Skala Amsela.Tutaj pozwoliłem sobie żartobliwie napisać,że jest to dla mnie najbardziejzabawna skala.Jest to rozpoznawanie bakteryjnego zapaleniapochwy na podstawie stwierdzenia trzech spośródczterech charakterystycznych objawów.Pierwszy z objawów to jestodczyn pH, czyli kwasowość pochwy.Jeżeli oznaczymy sobie papierkiem lakmusowympobranym z pochwy pH.Możemy to zrobić w dwojakisposób albo wkładając ten papierek bezpośredniodo pochwy, albo na patyczkupobierając wydzielinę i tą wydzielinę przenosimyna papierek.Ten drugi sposób jest zdecydowaniesposobem lepszym i wygodniejszym.Staramy się oczywiście używać patyczkówdo pobierania wymazów sterylnych.To ta wydzielina pokaże namswoje pH.Czy to jest idealny sposóbi czy zawsze możemy na nimsię opierać?No niestety nie.Ze względu na to, żejeżeli wyobrazimy sobie, że pacjentka jestw fazie owulacji. A śluz szyjkowyjest o pH zasadowym i pobierzemynasz wymaz z bocznych sklepieńpochwy, to bardzo prawdopodobne jest, żeuzyskamy podwyższone pH nie zpowodu tego, że istnieje choroba, tylkoz powodu tego, że mamyowulację i duża ilość śluzu szyjkowegomoże zmienić nam to pH.Czy tak się zawsze zdarza?Nie.To jest krótki moment, którymamy podczas owulacji.Ale co to dla nasi jakie to dla nas maznaczenie?Ano zawsze proszę, jeżeli szkolęmłodsze osoby, to proszę o to,że gdy kierują pacjentki dobadania w laboratorium albo pobierają samiwymazy, żeby napisać dzień cyklu,to jest olbrzymie ułatwienie.Albo data ostatniej miesiączki, anajlepiej, jeżeli to jest data ostatniejmiesiączki i dzień cyklu.Jakie to ma przełożenie?W tym momencie, kiedy laborantocenia ten preparat, to wówczas dlaniego ta ocena będzie zdecydowaniebardziej prosta, bo też w okresiena przykład w okresie owulacyjnymekosystem pochwowy może wyglądać inaczej.Jednorodna wydzielina pochwy z brakiemlub pojedynczymi leukocytami.To już jest obraz spodmikroskopu, czyli skala Amsela, w zasadziedla nas jest taką skalą,która powoduje, że my musimy itak do tego mikroskopu sięgnąć.Czyli cóż z tego, żebędziemy wiedzieli, jakie jest pH?Czy rozpoznamy zapach tej wydzieliny?Jeżeli i tak musimy wrzucićsobie ten preparat pod mikroskop?Pamiętajmy, że mamy trzy spośródczterech preparatów, trzy spośród czterech charakterystycznychobjawów, żeby móc rozpoznać.Natomiast dwa spośród tych parametrówsą parametrami typowo mikroskopowymi, prawda?Bo trzeci spod punktów tojest obecność clue cells.Przepraszam, że jest błąd literóweczkaclue cells, ale przez ce pisane,czyli komórki jeżowe, komórki nabłonkaopłaszczone bakteriami.Później pokażę Państwu jak towygląda na slajdach.Te clue cells są bardzocharakterystycznym obrazem i proszę mi wierzyć,jak ktoś zobaczy dziesięciokrotnie cośtakiego, nie pomyli już clue cells,czyli komórek jeżowych nigdy zżadnym innym preparatem.I czwarty stopień, który akurattutaj nie znalazł się na slajdzie,to jest tak zwana charakterystycznawoń albo po dodaniu roztworu KOH,albo po stosunku.

I tutaj znowuż możemy zastanawiaćsię, jak to jest z tąobiektywnością oceny.Jeżeli wyobrazimy sobie, że musimybakterię aerowaginosis ocenić naszym powonieniem, toteraz, w okresie pocovidowym, nodosyć duża ilość osób niestety maten węch upośledzony i stądteż możliwość obiektywnej oceny staje sięcoraz trudniejsza.Natomiast dodanie KOH do tejwydzieliny no jest też rzeczą, którajest bardzo, bardzo czasochłonna.Minuta w dzisiejszych czasach tojest naprawdę, naprawdę dużo.Natomiast jeżeli weźmiemy ten drugielement, czyli nieprawidłowy zapach, tak zwanyrybi zapach po stosunku postcoitus, to sytuacja jest jeszcze bardziejskomplikowana.No nie możemy oczywiście kazaćpacjentkom przychodzić do nas po współżyciuze względu na to, żebiocenoza pochwy oczywiście korzystnie jest, jeżelioceniamy w momencie, kiedy odtego stosunku upłynęło co najmniej dwadni, ale pacjentki wiemy, żenie zawsze będą nam mówiły prawdę.Często jest tak, że pacjentkawspółżyje kilka godzin wcześniej i przychodzido nas na biocenozę pochwyi radośnie pod mikroskopem stwierdzamy obecnośćplemników oprócz drobnoustrojów.Ale przyjmijmy, że mamy bardzozdyscyplinowane pacjentki i czy one wyczuwająten zapach po współżyciu?No zdecydowanie łatwiej tak zewzględu na to, że ten zapachnieprzyjemny w momencie, kiedy tawydzielina stanie się na zewnątrz, jestdla pacjentek bardziej odczuwalna.I gdzieś mniej więcej okołoczterdzieści procent kobiet powie nam, żepo współżyciu odczuwają bardzo nieprzyjemnyzapach z pochwy.Czyli jeden z tych czynników,które mamy, może znaleźć tutaj zastosowanie.

I teraz jeszcze chciałem Państwuzaproponować nową skalę pięciostopniową, która powstałaniedawno w 2021 roku.I to jest skala, którajak gdyby ma, żebym został tutajdobrze zrozumiany, zostać zaakceptowana przezśrodowisko ginekologów.Środowisko ginekologów jest i położników,środowisko ginekologów jest dość hermetyczne iwplecenie czegokolwiek nowego nie jestsprawą prostą.Natomiast tutaj zrobiliśmy pewien układodniesienia, aby ta skala była bardzouproszczona, ale poprzez to, żebybyła bardzo akceptowalna dla wszystkich lekarzy.I mamy tam punkt pierwszyi punkt drugi, które nie wymagająleczenia. Następnie jest punkt trzeci, któryokreślony jest jako punkt biocenozy granicznej.Biocenoza graniczna, którą opiszę troszkępóźniej, jest takim pewnego rodzaju wyzwaniem,szczególnie gdy rozpoczynamy mikroskopowanie alboczasami, gdy dostajemy wyniki z pograniczaz laboratorium.W tej chwili skala panidocent Kuczyńskiej została zmodyfikowana, tak jakmówiłem około dziesięć lat temu.I tam mamy te punktybardzo ładnie rozpracowane granicznie, ale naprawdęjest wiele czynników, które musządecydować o tym, jak do tegozagadnienia podejść, które omówimy sobiepóźniej.A punkt czwarty i piątywymagają bezwzględnego leczenia.

Czyli jeszcze raz reasumując, mamypięciostopniową skalę.Pierwsza, pierwszy punkt to jestbiocenoza prawidłowa.Drugi punkt to jest biocenozaw granicach normy i te dwapunkty nie wymagają leczenia.Następnie mamy biocenozę graniczną.To jest trzeci stopień ita wymaga uwzględnienia objawów klinicznych.I później mamy punkt czwarty,czyli biocenozę, przepraszam, nieprawidłową ipunkt piąty, czyli biocenozę patologiczną,które bezwzględnie wymagają od nas leczenia.A teraz jak do tegopodejdziemy, jeżeli nie będziemy wykonywali biocenozypochwy?

No myślę, że tojest tak jak pamiętam, zaczynałem pracęna swoim pierwszym ultrasonografie.Było to naprawdę dawno imiałem olbrzymią radość, że nie musiałemsię już zastanawiać na podstawiechwytów Leopolda, gdzie mam główkę, gdziemam pośladki, tylko widziałem todokładnie.A potem coraz większa ilośćszczegółów pokazywała się coraz lepiej.Widzieliśmy ginekologię, potem kolorowy Doppleri tak dalej, i tak dalej.Ten rozwój był niesamowity.Podobnie jest z mikrobiologią iz oceną biocenozy pochwy.Ten system przez cały czasewoluuje, ewoluuje.On się robi coraz bardziejdoskonały.Ale skąd nagle ten pomysłz tym takim dużym uproszczeniem tejskali?

Ano stąd, że życie jeststrasznie szybkie i skale, które sąbardzo rozbudowane, nie dla wszystkichmogą być akceptowalne.Ci wszyscy, którzy nauczą siętych skal i będą chcieli znich skorzystać, oczywiście to jestich wybór.Ci, którzy wybiorą skalę uproszczoną,to też jest ich wybór, prawda?No i jakie mamy celewykonywania biocenozy pochwy?

Dobro pacjentki, w bardzo szerokimtego słowa znaczeniu.Właściwe leczenie.Minimalizacja lekooporności.Co to znaczy minimalizacja lekooporności?Jeżeli wyobrazimy sobie, że będziemystosować przez cały czas leki obardzo szerokim spektrum działania, toautomatycznie ta lekooporność będzie coraz bardziejnam się nasilała.To dotyczy już bardzo wielupreparatów, w których badania współczesne zaczynająpotwierdzać, że zaczynają działać corazsłabiej albo wymagają stosowania dużo wyższychdawek.Abstrahując od biocenozy pochwy, jeżelispojrzymy sobie na nasz kraj waspekcie lekooporności antybiotykowej, to proszęmi wierzyć, jesteśmy wielką czerwoną różowąplamą z niewielkimi zielonymi wypustkami.Natomiast gdybyśmy spojrzeli na takiekraje jak Szwecja, Norwegia czy innekraje skandynawskie, tam mamy całezielone pola, czyli tam mamy obszary,gdzie antybiotykooporności nie ma.Skąd to się bierze?Ano z tego, że nienadużywamy antybiotyków, po pierwsze, a jeżelijuż je stosujemy, to stosujemyje pod kontrolą badań laboratoryjnych.No i czwarty punkt zmniejszenieinfekcji przewlekłych.To jest niesamowicie ważna sytuacja.Ja mam ogromną ilość irzeszę pacjentek, które przychodzą do mniepo kilku latach leczenia albobacterial vaginosis, albo po leczeniu nieudanymgrzybicy pochwy, u których tenawroty są dla nich strasznie uciążliwe,to negatywnie rzutuje na ichzwiązki partnerskie, małżeńskie, to negatywnie rzutujena ich komfort.Proszę sobie wyobrazić, że wprzypadku infekcji grzybiczych świąd pochwy, którypojawia się, jest czasami takuciążliwy, że utrudnia egzystowanie.

Pamiętam kiedyś to może jakotaki krótki przerywnik.Jeżeli Państwo jesteście trochę zmęczeni,to jest taka historia, gdzie kiedyśmiałem włączony telefon i zadzwoniłado mnie pacjentka o godzinie drugiejw nocy i mówi domnie Panie doktorze, no jest strasznahistoria, odczuwam straszny świąd pochwydo tego stopnia, że nie mogęspać.Ja oczywiście nie byłem ztego telefonu zbyt szczęśliwy i napewno udzieliłbym pacjentki-- pacjentce informacji,co może zrobić w godzinach nocnych.Natomiast zapytałem się jej, odjak dawna ta dolegliwość jest.A ona mi powiedziała, żeod dwóch tygodni, prawda?W związku z tym, nouznałem, że rozmowę wtedy zakończę bezwskazówek medycznych. Um, wracając jeszcze dopoprzedniego slajdu zmniejszenie infekcji przewlekłych.

Pamiętam jak kiedyś, gdy prowadziłemhobbystycznie laboratorium, prowadziłem to laboratorium przezdziesięć lat.Wtedy też udało mi sięuzyskać tytuł diagnosty laboratoryjnego.Postanowiłem zakupić do laboratorium fantastyczneurządzenie firmy Becton Dickinson.Mogę wymieniać nazwę ze względuna to, że to urządzenie jużprzestało być produkowane, a przestałobyć produkowane ze względu na to,że miało zbyt małe zainteresowanie.Za mało osób chciało gokupować.Natomiast na czym polegała fantastycznośćtego urządzenia?W roku 1996 było tychurządzeń w Polsce kilka, natomiast onerobiły na zasadzie metody hybrydyzacjiDNA trzy rodzaje drobnoustrojów Gardnerella vaginalis,Candida albicans i Trichomonas vaginalis.I proszę sobie wyobrazić mojąjedyną rzeczą, dla której postanowiłem tourządzenie kupić i używać gow gabinecie, a czasami w późniejszymczasie w laboratorium, była jednaprzesłanka.Były, było weryfikowanie ze stuprocentowąskutecznością, a taką właśnie miało tourządzenie.Czy nie mamy jeszcze doczynienia z infekcją grzybiczą?To jest bardzo trudne.Odpowiedź-- to jest bardzo trudnaodpowiedź na pytanie.Oglądamy preparat mikrobiologiczny, nie widzimygrzyba, robimy posiew z pochwy mykologiczny,przychodzi wynik ujemny, a pacjentkama nadal świąd.I wtedy jak gdyby pozostajemyw bardzo trudnej sytuacji, bo niewiemy, jak ją mamy traktować.Czy to już pozostało jakostres gdzieś tam zakodowany w jejpsychice, czy też jest toreakcja alergiczna, czy też ilość nici,pseudogrzybni czy postaci grzyba jesttak mała albo inna odmiana grzyba,że po prostu nie jesteśmyw stanie jej zidentyfikować.I tutaj muszę Państwu powiedzieć,że to urządzenie przychodziło mi zogromną pomocą, gdy wszystkie dwiemetody zawodziły.Wówczas wiedziałem tak naprawdę, jakmam leczyć pacjentkę, jeżeli były toreakcje alergiczne, a każde zdrobnoustrojów i również w pochwie możepowodować w konsekwencji pojawienie sięreakcji alergicznych.Wtedy jak gdyby, no udawałomi się tym pacjentkom pomóc, alew zgoła inny sposób.

A teraz zaprezentuję Państwu kilkaslajdów.To będą slajdy spod mikroskopu,ale proszę o tym pamiętać, żew dzisiejszych czasach kilkaset złotychdorzucone do niedrogiego zakupu mikroskopu, tojest wrzucenie naszych informacji zkamery na tablet, laptop lub surface.Lub część z tych mikroskopówma już u góry zainstalowany dokamery monitor, na przykład mającysiedmio-- my akurat pracujemy na siedmiokrotnympowiększeniu.Znaczy, przepraszam, siedmiocalowym ekranie.Natomiast możliwość zoomowania jest czterokrotna.I proszę sobie teraz wyobrazić,jeżeli przeciętnie oglądamy preparat na powiększeniuczterysta razy, abdymersja na powiększeniutysiąc razy, to proszę zobaczyć, jeżelipowiększymy teraz ten obraz tysiąckrotniedo czterech tysięcy, to co mywidzimy?No, my widzimy wszystko.Widzimy w klasycznym mikroskopie, poprzezzoom cyfrowy widzimy praktycznie rzecz biorącwszystko.A teraz już praktyczne slajdyi obrazy spod mikroskopu.

Biocenoza prawidłowa, czyli to jestta grupa pierwsza, niewymagająca leczenia.W biocenozie prawidłowej obserwujemy przedewszystkim pałeczki kwasu mlekowego.Pałeczki kwasu mlekowego są bardzo,bardzo charakterystyczne.Jeżeli wyobrazicie sobie Państwo, żete duże różowe komórki andrzaste tosą komórki nabłonka pochwy, wprawidłowym preparacie najczęściej tych pałeczek, tychpałeczek kwasu mlekowego w proporcjido ilości komórka, komórek nabłonka jestsytuacja dość równomierna.Czyli mamy dużo komórek nabłonka,takich właśnie eleganckich jak tutaj idużo pałeczek kwasu mlekowego, któresą pałeczkami gram dodatnimi, bardzo charakterystycznymiw obrazie.Jeżeli zobaczymy sobie na slajdpo lewej stronie.Widać tutaj trzy komórki nabłonkai pomiędzy nimi takie pałeczki, króciuteńkiekreseczki i tak jak powiedziałem,to są pałeczki kwasu mlekowego.Nic poza tym w tympreparacie nie ma.Czyli mamy idealny preparat.Komórki nabłonka, pałeczki kwasu mlekowego.Teraz spoglądamy na slajd drugi.Tutaj powiększenie jest odrobinkę większe.Tu jest wykorzystany zoom cyfrowyi znów mamy fragment komórki nabłonkai większość w tym obraziepałeczki kwasu mlekowego.I jeżeli dokładnie się temuobrazowi przyjrzymy, to zobaczymy, że mamyrównież pojedyncze w preparacie...Pałeczki, którebarwią się w sposób gram ujemny,ale do tego przejdziemy wpóźniejszej części.Tutaj mamy bardzo mało leukocytówi dlatego ten preparat również klasyfikujemyjako pierwsza grupa i trzeciz kolei preparatów preparat po prawejstronie.Mamy dwie komórki nabłonka irównież bardzo dużo ilość, bardzo dużąilość pałeczek kwasu mlekowego.Teraz omówimy sobie biocenozę w

granicach normy.Tamta biocenoza była biocenozą prawidłową.Ta biocenoza jest w granicachnormy i to jest drugi stopień.Tu oprócz pałeczek kwasu mlekowegomogą pojawiać się pojedyncze leukocyty inajczęściej przyjmujemy, że jest tozero do pięciu.Oraz pojedyncze bakterie.Natomiast przez cały czas dominujew obrazie pałeczka kwasu mlekowego.Troszkę inaczej będzie oczywiście upacjentek w okresie menopauzy.Ze względu na to, żetam, gdzie mamy niskie stężenia hormonów,tam ilość pałeczek kwasu mlekowegojest albo bardzo mała, albo niewystępują one w ogóle.Ale o tym jeszcze będziemymówili w następnej części.

Trzecia grupa to jest biocenozagraniczna - trójeczka to stan, wktórym kilka czynników wpływa nadecyzję, czy podejmujemy leczenie.O co chodzi?Gdy patrzymy na obraz mikroskopowy,albo gdy dostajemy wynik z laboratorium,możemy dostać te wyniki, któresą przedstawiane w sposób tak zwanygraniczny i w skali Nugenta.Państwo, co znajdziecie i wzmodyfikowanej skali Kuczyńskiej będziecie mieli Państwodwie strefy.Strefę błękitną, która obejmuje tedrobnoustroje i te obrazy biocenozy, któresą prawidłowe i strefę czerwonąlub strefę różową.Dla ułatwienia oznaczone, gdzie będzieciePaństwo mieli już obrazy nieprawidłowe.Ale między tymi dwoma koloramijest taki błękitny róż.I to jest właśnie tatrzecia grupa, przy której naprawdę musimysię pochylić i wymaga totroszkę od nas intuicji, ale topokazuje nam też, jak bardzomamy dużą przewagę nad osobą, którajest w laboratorium.O co chodzi?Laborant, który ogląda najczęściej jestto diagnosta laboratoryjny, niejednokrotnie z wykształceniemmikrobiologicznym, spogląda na preparat iwidzi w nim obraz trzeciego stopnia.Musi się do niego odnieść.Fragment obrazu, który dostaje naszkiełku, nie jest zbyt duży.To jest fragment obrazu, któregomusi jeszcze dodatkowo wybrać obraz najbardziejreprezentatywny.I w momencie, kiedy niema danych klinicznych, tak naprawdę niejednokrotniesam staje w obliczu wątpliwości,jak ten preparat zakwalifikować.Natomiast my, lekarze, mamy otyle dobrą sytuację, że widzimy stankliniczny pacjentki.Ten stan kliniczny pacjentki jesto tyle fajną sytuacją, że pacjentkanam mówi, że: ale paniedoktorze, czuję się świetnie.Nie mam żadnych dolegliwości.Znamy tą pacjentkę, wiemy, żeod dziesięciu lat nie miała żadnejinfekcji i wiemy, że tojest stan, w którym ta pacjentkanie wymaga żadnego leczenia.Albo ta pacjentka nam mówi:panie doktorze, mam upławy, które pojawiłysię od dwóch tygodni.To mi dokucza.To oczywiście przerzuca nasze rozpoznaniew przypadku tak zwanej biocenozy granicznejna biocenozę, która będzie wymagałaleczenia.Jakie mamy objawy kliniczne, codo których musimy zwrócić uwagę upacjentki?I je wbić ten jakgdyby nasz lekarski sposób podejścia dotego, czy odczuwa nieprzyjemne upławy?

Co to są nieprzyjemne upławy?Często pacjentka mówi: tak, mamupławy.Natomiast pacjentki często nie różnicują,czy upławy to jest sprawa fizjologiczna,na przykład w środku cyklu,czy sprawa patologiczna.W związku z tym mymusimy dopytać zawsze pacjentkę, jak wyglądacharakter tych upławu.I trzy podstawowe pytania tosą, to jest pytanie o kolorwydzieliny.Wiadomo, kolor wydzieliny pochwowej powinienbyć albo przeźroczysty, szczególnie gdy tojest pierwsza faza cyklu domomentu owulacji lub może być kolorbiały, gdy to jest poowulacji.Inne koloru typu żółty, pomarańczowy,zielony najczęściej będą wskazywały nam nato, że jednak mamy doczynienia z infekcją.Nieprawidłowy zapach?No, jest to rzecz trochęsubiektywna.Część pacjentek, przyznam szczerze, napodstawie swojej długoletniej praktyki, ma naprawdęsłabe powonienie ze względu nato, że niejednokrotnie, jak ja tookreślam, mam diagnozę, pacjentka kładziesię na fotelu, ja nie muszęjej pobierać badania biocenozy, aczkolwiekzawsze to robię, bo czuję, żemamy do czynienia z infekcjągardnerellą vaginalis albo z innym drobnoustrojemw ramach tak zwanego bakteriowaginosis.Czy czasami się mylę?Mając powiedzmy sobie wieloletnie doświadczenie,wiecie Państwo, przyznaję się, że tak.A dlaczego?Dlatego, ponieważ czasami, jeżeli pacjentkamiała w stosunkowo krótkim okresie czasustosunek, może się okazać, żeto, co czujemy, wcale nie jestzapachem wydzieliny pochwowej i fizjologicznym,tylko nieprawidłowym zapachem nasienia, w którymna przykład jest dosyć dużakolonizacja drobnoustrojów.Czy popełnimy wtedy błąd?No tojuż na, na dłuższą rozmowę.Świąd lub pieczenie to bardzocharakterystyczne objawy.W jakich infekcjach najczęściej mamyświąd lub pieczenie?To jest grupa piąta, czyliświąd i pieczenie mamy najczęściej wprzypadku, kiedy mamy albo bakteriowaginosis,albo infekcje grzybicze.A skąd świąd i pieczeniew trzeciej grupie?Ano jest czasami tak, takagrupa pacjentek, które są niezwykle wrażliwe.Ja nieraz szukam pod mikroskopem,candidy i znajduję ją naprzykład w jedenastym polu widzeniai mówię sobie tak mam cię,bo tej candidy jest naprawdębardzo niewiele, ale pacjentka jest takwrażliwa, że po prostu wyczuwają przy tak niewielkich ilościach.No pieczenie podobnie, analogicznie.

Biocenoza nieprawidłowa to jest grupaczwarta.Tu już bezwzględnie musimy bezwarunkowopodjąć leczenie.Pamiętacie Państwo, znów odwołujemy siędo skali Papanicolaou, w skali Papanicolaou,grupa czwarta i grupapiąta to były biedne pacjentki, któremiały już do czynienia znowotworem.Tutaj oczywiście ciężar gatunkowy tegorozpoznania jest znacznie mniejszy, ale jeżeliweźmiemy sobie pod uwagę, żena przykład mamy do czynienia zpacjentką ciężarną, to czy takjest do końca?No nie powiedziałbym.Jak na przykład podejść dosytuacji, kiedy mamy biocenozę nieprawidłową wprzypadku pacjentki, która, jestna przykład w piątej ciąży, madość wiotką szyjkę macicy ima nieprawidłową biocenozę, nie ma żadnychobjawów, natomiast, jej kanałszyjki jest stosunkowo, wiotki iłatwo może przepuszczać drobnoustroje.No, po drugiej stronie comamy?Mamy amnionitis, czyli mamy ryzykopojawienia się infekcji, początkowo dolnegoodcinka, pęcherza płodowego.Później może to objąć całypęcherz płodowy, co może zaowocować namalbo pojawieniem się odpłynięcia przedwczesnym,odpłynięcia wód płodowych.Czy mamy taką sytuację?A no bardzo często.Pamiętam, miałem taką passę możez piętnaście lat temu, gdzie miałemserię pacjentek, które przychodziły domnie z poronieniami między szesnastym adwudziestym tygodniem ciąży.Tak zwane późne poronienia lubno późne poronienia generalnie rzecz biorąc.I proszę mi wierzyć, żeu bardzo dużej-- spośród tej ilościpacjentek stwierdzałem, infekcje,gardnerellą vaginalis lub innymi z grupybakteriowaginosis.Można było tego uniknąć?Myślę, że czasami tak.Nie zawsze, ale czasami tak.Czyli biocenoza nieprawidłowa, szczególnie uosób ciężarnych, musi stanowić sygnał dlalekarza prowadzącego, że albo trzebazrobić posiew, albo trzeba zastanowić się,czy nie podjąć leczenia.

Biocenoza patologiczna to jest tabiocenoza oznaczona cyfrą pięć, gdzie zawszemusimy podjąć leczenie.Tam mamy tak zwane infekcjespecyficzne, czyli mamy bakteriowaginosis, candida lubtrichomonas.I tu odnosimy znów siędo tego, że w przypadku bakteriowaginosislub trichomonas może to miećbardzo niekorzystne przełożenie na zdrowie pacjentki.Jak to wygląda w przypadkugardnerelli vaginalis czy innych patogenów zgrupy bakteriowaginosis?W przypadku tychże infekcji upacjentek ginekologicznych?To są bardzo drobno-- małedrobnoustroje, które mają stosunkowo dużą łatwośćw przemieszczaniu się w górnepiętra narządu rodnego.Jeżeli na przykład wyobrazimy sobiepacjentkę z klasyczną wkładką wewnątrzmaciczną, gdzieniteczki mogą stanowić drogę zakażeniawstępującego, to musimy się liczyć ztym, że tam, gdzie mamydługotrwałe bakteriowaginosis, tam znacznie częściej będziedochodziło do stanów zapalnych błonyśluzowej macicy, co również może sięobjawiać w postaci obfitych krwawieńmiesiączkowych.Czyli nie tylko hamowanie czynnikaósmego krzepnięcia poprzez miedź zawartą wewkładce, ale również tak zwanyendometritis, czyli stan zapalny błony śluzowej.To również jest czynnik, którymoże mieć znaczenie przy infekcji wstępującej.Oczywiście infekcja może pójść daleji może przekształcić się w infekcjęprzydatków, a to wiadomo, żemoże mieć negatywne następstwa, jeżeli chodzio przyszłą, płodność.Tutaj oczywiście liderem jest Chlamydiatrachomatis, o której troszeczkę wspomnimy później,bo niestety jej nie możemyróżnicować pod mikroskopem i temu służązupełnie inne badania.

W badaniach biocenozy pochwy, jaki standardowych posiewach nie wykrywamy Chlamyditrachomatis, ureoi, mycoplasmy, HPV orazw posiewach tlenowych nie wykrywamy bakteriibeztlenowych.Proszę zobaczyć, większość laboratoriów wPolsce wykonuje badania w warunkach tlenowych.Znam świetne laboratoria, które wykonująrównież badania w warunkach beztlenowych.Między innymi tutaj w Krakowiemamy fantastyczne laboratorium specjalizujące się wbadaniach biocenozy.Stąd też tutaj z Krakowawyłoni się bardzo fajny podręcznik poświęconysprawom biocenozy pochwy. W Katowicach,u nas też mamy laboratorium, którepobiera w warunkach beztlenowych.Ale jak długo musimy czekaćna wynik?Ano najczęściej około czternastu dni.Bakterie beztlenowe rosną zdecydowanie wolniej.Czy mając infekcje beztlenową,możemy opierać się na wynikach tejżeszoceny?Oczywiście tak.To jest badanie cenne, bowtedy identyfikujemy drob-- dobrze drobnoustrój ijesteśmy w stanie powiedzieć też,czy on jest, patogenem, zktórym spotykamy się szczególnie wprzypadkach infekcji przewlekłych.Także biocenoza pobierana-- posiew pobieranyw warunkach beztlenowych ma też swojemiejsce w całej diagnostyce, pomimotego, że tak trudno go jesteśmyw stanie uzyskać.Tam, gdzie wykonamy tenposiew i uzyskamy te badania, jesteśmynaprawdę w stanie diagnozować tepacjentki, u których mamy te infekcjew sposób bardzo precyzyjny iw sposób bardziej precyzyjny dobierać sposóbleczenia.I tutaj krótkie zdanie.Powyższa ocena biocenozy pochwy,pokazuje, jak bardzo ona jest przydatnymbadaniem podstawowowym i stanowi onapunkt wyjścia do ewentualnego rozszerzenia badańo posiewy lub badania genetycznedrobnoustrojów.No genetyka zro-- w ogólezrobiła niesamowity przełom w tym wszystkim.My jesteśmy w tej chwiliw stanie oceniać sobie drobnoustroje iniektóre laboratoria na świecie napodstawie genetyki w, w ciągukilkunastu godzin, czyli poprzez dobrzedobrane badanie genetyczne.Może akurat nie ma totakiego dużego znaczenia w przypadku ocenybiocenozy pochwy, ale w przypadkachna przykład potężnych infekcji, w przypadkachsepsy jesteśmy w stanie metodągenetyki zdiagnozować, infekcje, które naprawdęsą w stanie uratować pacjentowi,życie.

I tutaj pozwoliłem sobie na,przytoczenie kilku, zdjęć spodmikroskopu drobnoustrojów, które wchodzą wskład, biocenozy patologicznej.Na pierwszym slajdzie po lewejstronie mamy, grzybka .Ładnie on sobie wygląda.Jest on w dużym powiększeniu,więc jak gdyby wygląda całkiem sympatycznie,ale dla pacjentek zdecydowanie mniej.Na zdjęciu, po stronieprawej u góry również grzybek.Zdjęcie, my to oceniamyfachowo jako, nićpseudogrzybni.Zdjęcie na dole po lewejstronie to już obraz, z którymczęściej spotkamy się w naszymklasycznym mikroskopie świetlnym czy kontrastowo-fazowym, czyteż w mikroskopie polaryzacyjnym.Te mikroskopy mają niesamowitą,niesamowite przełożenie na diagnostykę biocenozy.W niektórych przypadkach tych mikroskopówmy nie musimy w ogóle barwićpreparatów.No i czwarty preparacik podobnie.U góry pierwszy polewej preparat, to jest preparat,który pokazuje nam, że wbadaniu metodą Grama mamy, dwaistotne kolory.Mamy kolor niebieski lub granatowyi to jest ten kolor, którynajczęściej lubimy, może z wyjątkiemgrzybów, ale mamy też kolor czerwony.Na kolor czerwony wybarwiają siębakterie Gram-ujemne.Widzicie Państwo, że mamy tutaj,dość dużą ilość drobnoustrojów, któresą bakteriami gram-ujemnymi.Czyli tu będziemy mogli rozpoznawaćinfekcje w grupie, czwartej.Piąty slajd, -- piąty slajdobejmuje tak zwane komórki jeżowe.

W następnym cyklu naszego spotkaniapokażę Państwu bardziej charakterystyczny obraz, alekomórki jeżowe to komórki, któreopłaszczają komórki nabłonka.Bardzo charakterystyczny obraz i takjak powiedziałem dziesięć razy zobaczycie infekcjęBV, bakterio waginosis i będzieciejuż wiedzieć, jak wygląda klasyczna komórkajeżowa.Bodajże doktor Peterek chyba taknazwał klucels.To angielska nazwa, atutaj komórki jeżowe ze względu nato, że one przypominają,jeża, te, ob-- te drobnoustrojeGardnerelli Vaginalis pokrywają w sposóbbardzo charakterystyczny komórki nabłonka.Inne drobnoustroje najczęściej znajdują sięobok komórek.Te uwielbiają komórki nabłonka itam na nich osadzają się.Slajd po stronie,lewej na dole to slajd mieszanejinfekcji, gdzie mamy i troszkędrobnoustrojów, i troszkę leukocytów i troszkęnici pseudogrzybni.Natomiast piękne, piękne nici pseudogrzybni mamy na slajdzie czwartym, czylislajdzie po prawej stronie nadole.Te układające się w,...Takie rozetki obok komórek nabłonkowych.Dług-długie nici to właśnie obrazcharakterystycznej grzybicy.Grzybica zawsze układa się wdługie nici i bardzo często układasię w postaci właśnie takichcharakterystycznych rozetek.Ile razy tutaj będziemy musieliobejrzeć grzybicę?No w grzybicy nie będzietak prosto jak z Clusell's.Będziecie musieli obejrzeć około pięćdziesięciupreparatów, żeby nie mieć wątpliwości, żeto jest grzyb.Tutaj po lewej stronie tooczywiście jest obraz graficzny.Jak wygląda gardnerella vaginalis opłaszczonana komórce nabłonka?W formie takiej, można powiedziećtrójwymiarowej.Widać jądro komórkowe, cytoplazmę, błonękomórkową komórki, a na niej przyczepionedrobnoustroje, drobnoustroje z grupy bacterialvaginosis.No i to samo mamyna slajdzie obok, tylko już widzianepod mikroskopem.Myślę, że obraz ten tutajjest bardzo, bardzo warty zapamiętania.Jądro komórkowe, komórka i wokółniego pełno, pełno drobnoustrojów.Ech...

To w obrazowaniu slajdowym możewszystko.Natomiast chciałem Państwu jeszcze podkreślićraz, czego nie zobaczymy w warunkachbiocenozy pochwy i w standardowychposiewów-wach.Myślę, że to dla Państwajest akurat kwestia oczywista.Chlamydia trachomatis, Ureomykoplazma, HPV orazw posiewach tlenowych bakterie.I taka ważna uwaga, gdyzdecydujemy się sami na mikroskopowanie, zawszemamy możliwość, że ten sampreparat, który zrobiliśmy, nie musimy sięniczego wstydzić.Każdy z nas się kiedyśuczył.Ja też na początku robiłempreparaty zbyt grube, zbyt cienkie.Najlepszy jest preparat do ścianki.Możemy ten sam preparat, któryoglądaliśmy pod mikroskopem, dać do laboratorium.Co wtedy uzyskamy?Laborant, który obejrzał tych preparatówjuż kilka tysięcy albo kilkadziesiąt tysięcy.Właśnie ostatnio sobie liczyłem, ileobejrzałem preparatów przez trzydzieści dwa lataoglądania.No, sześćdziesiąt tysięcy.Także jest to trochę dużo.Ale co nam to da?Jeżeli będziemy już troszkę mikroskopować,ta porównanie z oceną ze stronydiagnosty laboratoryjnego pozwoli nam wyciągnąćkrytyczne wnioski.On na przykład napisze nam,że widzi tam nici pseudogrzybni, któremy przeoczyliśmy.Albo napisze nam, że widziGardnerellę vaginalis, którą wzięliśmy za innydrobnoustrój.Na początku oglądając.Jedenasty preparat już będziecie robićbez pomyłki.

I teraz nieco o leczeniu. Ten aspekt leczniczy będziemy poruszali na webinarze trzynastego grudnia. Natomiast tutaj zaznaczę Państwu tylko pokrótce, jakie leki proponujemy. W 2020 roku ukazały się wytyczne Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Pod-- praca ukazała się pod chyba auspicjami profesora Zimmera z Wrocławia i tam mamy bardzo dokładnie wytyczony sposób postępowania. Warto, żebyście Państwo przed rozpoczęciem leczenia w nowy sposób zapoznali się z tymi wytycznymi. One są naprawdę ciekawe. Tam również jest omówione bardzo dużo zagadnień, które ja pominąłem. Czy zrobiłem to specjalnie? Tak, zrobiłem to specjalnie, bo chciałem, żeby Państwo zapoznali się z tymi wytycznymi z 2020 roku, które mówią o dużej części kwestii teoretycznej. Natomiast ja Państwu chciałem zwrócić uwagę bardzo na aspekt praktyczny tego zagadnienia, czyli to, co robimy tutaj, można porównać do pewnego rodzaju warsztatów, tak żebyście państwo nie musieli tracić czasu z przekładaniem sobie wiedzy czysto teoretycznej na wiedzę czysto praktyczną. Czy mi się to udało? No, miejmy nadzieję, że tak.

I teraz mamy Gardnerella vaginalis lub inne infekcje beztlenowe, czyli bacteria vaginosis. Oczywiście tutaj będą moje bardziej lub mniej ulubione leki. Niektóre z nich pominę, bo ich w ogóle nie lubię. Natomiast w wytycznych będziecie mieli je Państwo wyszczególnione, praktycznie rzecz biorąc wszystkie nawet ze związkami jodu, które raczej traktujemy jako przygotowawcze do zabiegów operacyjnych. Natomiast no przy terapii dobuchowej one nie do końca się sprawdzają, natomiast mają dosyć dużo działań ubocznych, szczególnie u pacjentek. A teraz ich mamy ogrom z chorobami tarczycy. Chlorowodorek dekfaliny, dekfalina. Cóż to za związek? To związek bardzo ciekawy, który w omawianej i powoływanej się przeze mnie publikacji z 2020 roku znajduje naprawdę duże uznanie. Ogrom badań na temat tego związku. Który tak naprawdę jest związkiem starym, ale który powrócił z powrotem w postaci tabletkowej. Dawniej stosowali go najczęściej Włosi w postaci płynów. Włosi w ogóle, jeżeli chodzi o mikrobiologię, podobnie jak Francuzi w ekosystemach pochwowych naprawdę są fantastyczni i leczyli już tym związkiem bardzo, bardzo dawno temu. Natomiast chlorek dekwaliny jest fantastycznym związkiem, który jest cenny, jeżeli chcemy uzyskać bardzo szybki efekt. Proszę sobie wyobrazić, że w przypadku tego leku, my po godzinie czasu nie mamy około dziewięćdziesięciu procent drobnoustrojów. Czy to jest rekord? No, myślę, że jest to na pewno jeden z rekordzistów szybkości. Uzyskać w przypadku bakteriarii waginosi tak kapitalny efekt to jest, em, mistrz szybkości, czyli sprinter. Ale czy możemy poprzestać na tej jednej globulce, która w sześćdziesiąt minut nam załatwi dziewięćdziesiąt procent? Nie. Musimy dokończyć całą kurację poprzez sześć dni, bo te dziesięć procent wróci nam jak bumerang. Czyli jeżeli nie chcemy mieć nawrotu u pacjentki, musimy je uprzedzić. Jeżeli będzie pani lek dobrze tolerowała, a naprawdę pacjentki dobrze tolerują ten lek, to proszę, bardzo proszę brać je przez sześć dni. Oczywiście nie bierzemy go podczas miesiączek. Nie powinny go stosować również pacjentki, które nie rozpoczęły współżycia. Mogą go stosować pacjentki w ciąży. Dekfalina jest preparatem, który jest rzadko stosowany albo nieczęsto stosowany. Dlaczego? Nie wiem. Chyba mamy takie przyzwyczajenia, że trochę z mniejszą wiarygodnością podchodzimy do tych leków, które ukazały się później, a wierzymy tym, które już są bardzo długo na rynku. Moim zdaniem to pokutuje. Nie chciałbym być teraz złośliwy, ale pamiętam, jak kiedyś rozmawiałem z przedstawicielką firmy, która zajmuje się sprzedażą produktów obejmujących głównie pałeczki kwasu mlekowego. Nie będę wymieniał tutaj nazwy preparatu, którego bardzo nie lubię, ale spytałem się jej, dlaczego ten produkt jeszcze jest sprzedawany, skoro jest produktem obejmującym tylko jeden szczep pałeczki kwasu mlekowego, prawda? Nie będę odpowiadał teraz, jaką odpowiedź usłyszałem, ale uśmiechnąłem się, no bo pokazało to jednak, że życie to życie. Pamiętajcie państwo, przy pałeczkach kwasu mlekowego, jeżeli mamy trzy, cztery typy pałeczek kwasu mlekowego, które podajemy, te typy będą bardziej szczególne. Czy są preparaty, w których możemy mieć jeden typ pałeczki kwasu mlekowego? Oczywiście, że są. Czy one są też świetne? Też będą świetne, ale muszą być troszkę inne uwarunkowania. Czyli wtedy musimy bardzo, bardzo wpłynąć korzystnie na regenerację błony śluzowej pochwy poprzez zastosowanie niskodawkowanej hormonoterapii.

Drugi z preparatów, który jest często stosowany w bakteriarii waginosis to jest metronidazol. Metronidazol to bardzo fajny preparat, ale niestety doniesienia współczesne pokazują nam, że istnieją już szczepy drobnoustrojów, które troszkę przy tym metronidazolu wykazują oporność. A teraz trochę z praktyki Państwu powiem, jak ja robię w przypadku, kiedy na przykład trafia do mnie pacjentka, która męczy się z infekcją bakteriarii waginosis przez dziesięć lat. Czy takich pacjentek jest mało? Nie. Jest dosyć dużo ich. A dlaczego? Ano ze względu na to, że bakteriaria waginosis bardzo często lubi dawać biofilm. Jeżeli teraz my tego biofilmu nie zlikwidujemy, to sytuacja będzie bardzo trudna. Czy czasami musimy leczyć w takim wypadku, takiej długotrwałej infekcji gardnerellą vaginalis partnera? Tak, to jest właśnie ten rodzaj drobnoustroju, gdzie leczenie partnera, gdy pacjentka leczy się bezskutecznie przez dziesięć lat, jest bardzo często przyczyną naszego sukcesu. Jeżeli ten partner zrobi sobie posiew na przykład nasienia albo posiew moczu, albo posiew mocz- nasienie-mocz, jak robią Francuzi w badaniach i okaże się, że nic tam nie wykryjemy, to nie ma się co dziwić. Będziemy robili trzy posiewy w warunkach beztlenowych, a on da beztlenową Gardnerellę, prawda? I czy exiuvantibus musimy podjąć takie leczenie? Jeżeli pacjentka ma stałego partnera i przez dziesięć lat nawraca jej ta infekcja, oczywiście. Leczymy partnera metronidazolem drogą podawaną doustnie. Trzecia, trzeci lek klindamycyna w postaci kremu dopochwowego. To jest też bardzo fajny preparat. Powstaje antybiotykooporność na klindamycynę? No powstaje, jak na każdy z leków może powstawać. Czy na związki chemiczne powstaje rzadziej? Na szczęście tak i dzięki temu, dzięki dekfallinie możemy leczyć pacjentów, przepraszam pacjentki bardziej skutecznie, ale ona też ma swój, swoje miejsce i tam, gdzie czasami mamy na przykład infekcje mieszane, gdzie mamy Gardnerellę vaginalis i dominującą jednak florę gram ujemną, my też-Tam bardzo często klindamycyna znajdzie miejsce swojego zastosowania.

Grzybica. W przypadku grzybicy mamy naprawdę dużą ilość leków. One są tutaj po kolei wyszczególnione. Związków pochodnych ketokonazolowych jest naprawdę już bardzo duża lista. Dlaczego je tworzono? No, ze względu na to, że walczono w ten sposób z pojawiającą się opornością. Czy związki ketokonazolowe działają? Nadal działają. Czy działają u wszystkich? Nie. Dlatego za chwilkę przedstawię Państwu to i schemat, który ja często proponuję do stosowania w przypadku przewlekłych infekcji grzybiczych.

Pamiętajcie Państwo, że w przypadku infekcji grzybiczych mamy infekcje ostre i infekcje przewlekłe. Infekcje ostre to naprawdę bardzo prosta sprawa. Dlaczego prosta? Ze względu na to, że zastosujemy jakikolwiek lek przeciwgrzybiczy, zastosujemy później odtworzenie pałeczki kwasu mlekowego i mamy pacjentkę zdrową, czyli ostrą grzybicę po antybiotykoterapii, ostrą grzybicę w przypadku wyjałowienia, ostrą grzybicą pobasenową. Stosujemy lek nawet w postaci bardzo krótkiej, jednej, trzech dawek i mamy sprawę już załatwioną. Ale grzybica przewlekła to jest problem, z którym zmagają się również i Państwo, bo mam od moich młodszych kolegów sygnały, że chcieli Państwo usłyszeć też na tym webinarze, jak leczyć te infekcje przewlekłe.

Ja powiem Państwu, jaki schemat wypracowałem sobie kilkanaście lat temu, a oglądając później kontrolne bakteriologie pod mikroskopem, widzę, że ten schemat się bardzo, bardzo sprawdza. Myślę, że w przypadkach infekcji przewlekłych nie ma sensu tych pacjentek narażać na ich ciągłe wracanie. Rozpiszmy im schemat półrocznej kuracji, ale dawki są naprawdę śladowe. Czyli cóż podajemy? Oprócz tego, że leczymy pacjentkę dopochwowo? Czy tak musimy zrobić? Oczywiście bezwzględnie tak. Dlaczego? Bo jeżeli będzie sytuacja, gdzie będziemy mieli do czynienia z masywną infekcją w pochwie, tam drobnoustroje nie znikną nam pod wpływem leczenia preparatami doustnymi.

Czasami, jeżeli na przykład przyjmuję pacjentkę, u której widzę, że mam olbrzymią ilość wydzieliny charakterystycznej, czyli takiej wydzieliny, gdzie jest bardzo duża ilość strzępek pseudo grzybni, to jest wydzielina, która jest mocno przyczepiona do ścianek pochwy i oceniana jest tak poprzez porównanie do tak zwanej wydzieliny serowatej i ta ilość wydzieliny jest bardzo duża, to wtedy czasami jako olbrzymi przeciwnik stosowania irygacji, stosuję irygację. Mamy kilka preparatów, które służą do wykonywania irygacji i tak naprawdę nie ma to większego znaczenia, który z nich zastosujemy. Natomiast chodzi o to, że my bardzo dużą ilość drobnoustroju, który jest w pochwie mechanicznie wypłuczemy. Natomiast ten drobnoustrój jest silnie przytwierdzony do ścianek. Czasami patrzymy, mamy potężną, potężną kolonię grzybów, prawie tak wyglądającej jak na szalce Petriego, a pacjentka nie ma żadnych objawów i czasami mówi nam tak: Panie doktorze, ale ja mam tylko dolegliwości po współżyciu wtedy, kiedy ta wydzielina wydostaje się na zewnątrz No tak, ze względu na to, że podczas współżycia ta mocno przytwierdzona wydzielina wydostaje się na zewnątrz i pochwa, która jest słabiej unerwiona, nie odczuwa tego, a srom, który jest bardzo silnie unerwiony, odczuwa zdecydowanie łatwiej pieczenie czy swędzenie.

W związku z tym po około pół do godziny od zastosowania tych dwóch, góra trzech irygacji, nie stosujemy więcej, wprowadzamy któryś-- pacjentka wprowadza sobie któryś z leków przeciwgrzybiczych w terapii jedno, trzy lub pięciodniowej, ale w przypadkach infekcji przewlekłej ja jestem zwolennikiem tego, że minimum musi to być, musi to być terapia sześciodniowa, a później stosuję już przez kolejne trzy dni bez irygacji, trzy kolejne globulki leku przeciwgrzybiczego, a preparat flukonazolu w dawce dwieście miligramów lub sto pięćdziesiąt miligramów u pacjentek drobniejszych stosuję w takim rozpisie: pierwszy, czwarty i piętnasty dzień. To jest preparat, który stosujemy doustnie. Natomiast po zakończeniu tego nieco wyższego stężenia flukonazolu podajemy jedną tabletkę raz w miesiącu przez sześć miesięcy. Ten schemat w mojej ocenie nadal jest bardzo skuteczny, choć stosuję go przez wiele lat i osoby również, którym przekazałem tą wiedzę, a również i Francuz, twórca tej metody ją rozpropagował, naprawdę są bardzo, bardzo zadowolone, że tą metodę stosują. I następne zdanie na temat infekcji bakteriowej vaginosis.

Proszę o tym pamiętać, żenie ma leczenia bakteriala vaginosis bezodtworzenia prawidłowego ekosystemu pochwowego.Jednym ze schematów, które możemystosować, po zakończeniu leczeniana przykład, yhm, preparatami chemicznymidopochwowymi jest zastosowanie pałeczek kwasu mlekowegowraz z dodatkiem niewielkiej ilościestriolu.W publikacji z 2020 rokubędziecie Państwo mieli też dokładnie omówionebadania i piśmiennictwo, na podstawiektórego te rekomendacje są rekomendacjami obowiązującymii są rekomendacjami bardzo trafnymi.Ma to ogromne znaczenie upacjentek menopauzalnych, ale nie tylko.Proszę sobie wyobrazić, że tam,gdzie powstaje biofilm, mamy nawet czasamiuszkodzenie komórek śródbłonka.Mamy uszkodzenie czasami, komórekzwiązanych z naczyniami krwionośnymi i powstaniebiofilmu jest procesem, który nieustępuje już sam.Natomiast walka farmakologiczna z biofilmem,który może się pojawić w szczyciepochwy, na szyjce, jest walkąbardzo, bardzo trudną.Mogą to też potwierdzić wszyscyci, którzy zajmują się, kwestiamikolposkopowania i, widzą, jakwpływ infekcji HPV na pacjentki, uktórych mamy również i problemdotyczący biofilmu, zaczyna nagle stawać sięzdecydowanie bardziej niebezpieczny, bo wtej grupie mamy zdecydowanie większą ilośćkarcinogenezy.Czyli jeżeli mamy dobry ekosystempochwowy bez infekcji i mamy obecnąktóryś z typów HPV, mato zdecydowanie mniejsze znaczenie, jeżeli nainfekcję HPV nakłada się biofilmw pochwie.

Teraz omówimy sobie grupę czwartą,czyli tu leczenie jest proste.Stosujemy leki przeciwbakteryjne drogą dopochwową,a następnie odtwarzamy sys-- ekosystem pochwowy,jak w punkcie piątym.Czyli leki przeciwbakteryjne, to sąleki, które ogólnie są Państwu znane.Szczegółowo, porównując to zobrazem mikrobiologicznym, porównując to nawet zdrobnoustrojami, które uzyskamy w posiewie,omówimy sobie to w następnym webinarze.Grupa trzecia.W tej grupie decydujemy,czy musimy stosować leczenie, czy nie.To oczywiście jest, tenpunkt, gdzie musimy, zwracać uwagęna objawy kliniczne.Punkt trzeci podobnie jak wcytologii, tak zwanej cytologii, gdziemieliśmy później trzy podtypy dysplazjitypu A, B i C, tenteż jest bardzo wielopłaszczyznowym, aleon jest typem, gdzie możemy wykazaćnasze umiejętności, nasze umiejętności leczeniapacjentek.Proszę pamiętać, że jeżeli będziemyleczyli terapię pałeczkami kwasu mlekowego, aczasami w typie trzecim tojest jedyna terapia, która jest potrzebna,to możemy tą terapię połączyćz terapią drogą doustną.Jak te dwa mechanizmy wzajemnieze sobą implifikują?A no prosto.Gdy stosujemy pałeczki kwasu mlekowegodrogą dopochwową, mamy szybszy efekt namnażaniasię, ale niestety też troszkękrótszy czasokres istnienia ich w pochwie,jeżeli one znów będą miałytrochę niekorzystny ekosystem.Natomiast jeżeli połączymy to zpałeczkami kwasu mlekowego połączonymi, podawanymi drogądoustną, to z kolei mamywolny od tworzenia ekosystemu pochwowego, aletroszkę bardziej długotrwałe.Proszę więc pamiętać, że niema sensu, żeby pacjentka wzięła dziesięć,piętnaście pałeczek, kapsułek doustnie.Minimalny czas trwania kuracji dwadzieściadni, najlepiej czterdzieści dni.Te pałeczki drogą doustną, takjak napisałem, musimy popijać wodą.Tak, trzynasty grudzień, środa,

to jest omówienie dokładniej slajdów spodmikroskopu.Proszę się nie wystraszyć tego.Będzie ciekawiej.Może.Mam nadzieję, mam nadzieję, żedzisiaj Państwa nie zanudziłem.

Natomiast również będzie o tyleto sprawa bardziej praktyczna, że będziez jednej strony wynik zlaboratorium, obraz spod mikroskopu i wskazówkiterapeutyczne.

Jeszcze taka mała dygresjaodnośnie leczenia pacjentek po menopauzie.Tutaj takie oczywiste stwierdzenie, żetam, gdzie mamy pacjentki menopauzalne, tospada ilość paczek kwasu mlekowego,czasami do wartości zerowych i mamydużą ilość saprofitów.To znów pokażę Państwu nazdjęciach.Czasami będziemy mieli taki obraz,że będziemy się zastanawiać, mamy samesaprofity, czy to są saprofity,czy to są patogeny?Tu to już wymaga porównaniaz obrazem mikroskopowym. Ah, natomiast tam,gdzie będziemy mieli grupę czwartąi grupę piątą u pacjentek wmenopauzie bezwzględne leczenie.Grzybica to rzadkość upacjentek po menopauzie.

I teraz taki aspekt praktyczny,który ja bardzo często, obserwuję.Państwo też na pewno obserwujecie,a jest on szczególnie fajnie widoczny,jeżeli posłużymy się sterylną pałeczką,która ma kolor biały i podbierzemynią, biocenozę pochwy.Najlepiej jest pobierać biocenozę pochwykilkupunktowo.Ja czasami, jeżeli mam przypuszczenie,że dana biocenoza będzie mi sprawiaławiększą trudność, to, pobieramje, dwoma, trzema pałeczkami.Czasami używałem dwóch szkiełek, aleto, naprawdę nie jest częstasprawa.Tu, jeżeli uzyskamy obraz upacjentki w menopauzie, szczególnie w głębokiejmenopauzie, na patyczku taki charakterystyczny,pomarańczowy, -żowy kolor to wiemy już,że mamy do czynienia zatroficznym zapaleniem pochwy.I ku naszemu zdziwieniuokaże się, że większość z tychpacjentek nie odczuwa żadnych dolegliwości.Natomiast co będą nam pisalicytolodzy?Ano cytolodzy najczęściej nam będąpisali, że mamy atrofię i mamystan zapalny lub infekcję.Dlaczego ja to tak rozgraniczyłem?Stan zapalny i infekcje.Komunikacja między cytologiem a,lekarzem albo między cytologiem i mikrobiologiemi lekarzem, to jest bardzoważna nić, połączenia, która czasamijest mylnie interpretowana.Bardzo proszę Państwa, żebyście zapamiętali,że mamy w opisach cytologicznych dwarodzaje opisów.Mamy odczyn zapalny lub stanzapalny i mamy infekcję.Dwie, te dwie rzeczy niesą równoznaczne.Stan zapalny to jest obecnośćleukocytów, infekcja to jest obecność bakteriii często leukocytów.Czy zawsze?Nie.Ze względu na to, żew przypadku na przykład infekcją gardnerellavaginalis najczęściej tych leukocytów niebędziemy mieli w ogóle.Także proszę pamiętać, ja tobędę podkreślał Państwu na naszym następnymwebinarze.W cytologii stan zapalny iinfekcja — musimy to w zupełnieinny sposób interpretować.A po to robimy bakteriologię,żeby wiedzieć, czy musimy pacjentkę leczyć,czy nie.Jeżeli w skali Nugenta dostaniemyna przykład jedynkę, a mamyopis cytologii, stan zapalny,czy musimy to leczyć?Pacjentka nie ma od piętnastulat, nigdy nie miała infekcji.Oczywiście, że nie.Dobrze...

Tutaj takie zdanie poświęconehormonalnej terapii zas-zastępczej.Ja czasami oglądając bakteriologię kładziesię pacjentka mająca siedemdziesiąt lat iprzecieram oczy i mówię sobiekurde blade, gdyby to nie jest,zjawisko następujące w odstępiekilkunastu minut od pobrania bakteriologii,to może bym nie uwierzył.Patrzę, a tam piękny obrazpaleczek kwasu mlekowego.Pacjentka nie stosuje żadnej terapiihormonalnej, a ekosystem pochwowy jest fantastyczny.To dotyczy kilkudziesięciu procent pacjentek,ale na pewno poniżej pięćdziesięciu procent,u których dzięki dobrym stężeniom,estriolu, albo może bardziejestronu i estradiolu ten ekosystempochwowy funkcjonuje dobrze.Poza tym część to sąkwestie genetyczne.Mamy pacjentki, które są biednei borykają się z infekcjami pochwowymi,bardzo często.Wystarczy, że pójdą na baseni już mają kłopoty.A mamy pacjentki, które niejednokrotnie,bardzo często mogłyby być chore,a mają tak potężnie wyrobiony,dobrze funkcjonujący mikrobiom pochwy, żenie chorują nigdy, prawda?Życie nie zawsze jest sprawiedliwe....

Jeżeli chodzi o kwestie,omówienia leczenia partnera i jak jestosować, to potężny, długitemat.Natomiast proszę pamiętać, że specyfikaw budowie anatomicznej kobiety i mężczyznyjest zgoła inna.U mężczyzny, jeżeli nie mamyobaw co do tego, że możeon być osobą, która przenosiz powrotem infekcje, czasami wystarczy zastosowaćprosty środek odkażający, domycia, na przykład mydło w płynieze środkiem odkażającym raz dzienniei to może być wystarczający czynnik,gdy uwolnimy pacjentkę od, -ynawrotu infekcji.Czy to jest często jedynyczynnik?Bardzo często to jest jedynyczynnik.Czyli namawiamy, żeby pacjentka partnerowipodsunęła przez okres dziesięciu, dwunastu dnitak długo, jak trwa jejkuracja, zastosowanie mydła w płynie, którema właściwości przeciwbakteryjne.W hipermarketach takich preparatów jestdużo.No, nie wiem, czy mogępowiedzieć, ale powiem - ja uwielbiampreparat, który się nazywa Carex,ale jest też Protex.Staram się, żeby pacjentki stosowały,zapi-- kupowały te hypoalergiczne ze względuna to, że one działająwtedy, ...Mniej wysuszająco na skórę.Czy stosować to dłużej?Nie, absolutnie nie.Ze względu na to, żeczęść tego ekosystemu musimy zachować iona nas chroni.U mężczyzn sprawa jest otyle prosta, że my stosujemy tona zewnątrz, czyli środek, któryaplikujemy sobie, jest po prostu bardzołatwy w zastosowaniu.Natomiast u kobiet wiadomo pochwajest narządem, którego nie możemy poprostu wymyć.

Podsumowanie i wnioski.No, wiedza to siła.Mam nadzieję, że Państwa niezanudziłem, że percepcja Państwa pozwoliła nawychwycenie tego tutaj.Jak Pan doktor wspominał, mamymożliwość sięgnięcia po ten wykład, gdykomuś umknęło to lub gdyktoś akurat dzisiaj nie mógł tegowebinaru osłuchać.Zachęcam do tego.A teraz jeżeli są jakieśpytania od Państwa to bardzo proszę.Dobrze doktorze, dziękujemy za bardzociekawy wykład o takim praktycznym wycinkudiagnostyki ginekologicznej.Zanim przejdziemy do pytań zczatu, serdecznie zapraszam na drugą częśćwebinaru z doktorem, która odbędziesię o tej samej porze zadwa tygodnie, 13 grudnia.I teraz tak przechodzimy do

q and a z pytań zczatu.I pierwszy tak pan TomaszMajewski pyta.Panie doktorze, jak z kompetencjamilekarzy oceniających biocenozę pochwy pod mikroskopem?Czy możemy w jakiś sposóbugruntować swoją wiedzę na przykład stosownymszkoleniem czy certyfikatem, tak abymieć pewność, że postępujemy zgodnie zEBMem?

Tak, to bardzo cenne pytaniei to jest ogromny problem, którypan doktor tutaj poruszył.Mamy dwie możliwości do wyboru.Mamy możliwość pozostawić tą sytuacją--sytuację taka, jaką jest.Albo mamy możliwość poszerzyć całądiagnostykę o punkt widzenia praktyczny.Jeżeli bardzo chcemy kierować sięmedycyną opartą na faktach, niewątpliwie niezbudujemy tego systemu zbyt prędkoi okaże się, że tak jakz ultrasonografią było potrzebne około20 lat, żeby ona stała natym poziomie.Szkolenia mikrobiologiczne, które możemy prowadzić,też bardzo rozciągną w czasie.Natomiast jeżeli przyjmiemy sobie cośtakiego, że mając do wyboru pracowaći postawić tą diagnozę wsposób bardziej prosty niż tylko iwyłącznie na podstawie oceny makroskopowej,to ja podpisuję się pod tym,żeby zrobić ten drugi wariant.Postęp, który dzieje się naświecie, zawsze musi być postępem szybkim.Czy będą tutaj nadużycia?Myślę, że nie.Oczywiście, jeżeli wszyscy ci, którzybędą oglądali pod mikroskopem to, czegonie mogą obejrzeć w laboratorium,będą uczciwi.Myślę, że nasza wiedza irozszerzenie tego badania będzie na pewnocenną sprawą.

Jak to wygląda z punktuwidzenia praktycznego?To wyobraźmy sobie na przykładdoktora będącego w małej miejscowości, któryma w poczekalni dwadzieścia pięćpacjentek i pracownię mikrobiologiczną, na przykładw Krakowie, najbliższą albo wKatowicach, albo w mieście wojewódzkim.Nawet jeżeli przyjmiemy, że jestkurier, który gdzieś tam te materiałyzbiera, to mamy pacjentkę, którapotrzebuje diagnozy dziś, teraz.I mamy wynik badania, którymamy za trzy, siedem, dziesięć, czternaściedni.Taki wynik oczywiście możemy daćdo laboratorium i absolutnie nie chciałbymtutaj w jakikolwiek sposób podważaćprzydatności laboratoriów, ale jeżeli tak chcemy,to musimy z tych badańlaboratoryjnych korzystać szybciej.Natomiast i częściej.Natomiast-- czyli musimy przyspieszyć tądrogę, prawda?Natomiast jeżeli będziemy posiadali trochęwiedzy w tej dziedzinie, nikomu tonie zaszkodzi, bo tak jakpowiedziałem, to szkiełko, które pobraliśmy iktóre może spowodować, że wypiszemyjuż pacjentce receptę wstępną, możemy zawszeskierować do pracowni mikrobiologicznej idostaniemy ten wynik w czasie takim,jak pracownia potrafi je wykonać.Nie wiem, czy ta wypowiedźusatysfakcjonowała pana doktora, ale jeżeli tak,to proszę o kolejne pytanie,rozszerzy to.Tak, kolejne pytanie.

Dwa są pytania od paniDominiki Nowakowskiej i pierwsze: czy skoropodczas samodzielnego badania biocenozy niejesteśmy w stanie wykryć niektórych bakterii,warto w ogóle wykonywać jew ten sposób?Nie lepiej po prostu wysłaćposiew do laboratorium?To trochę pan doktor przedchwilą o tym opowiedział, o możliwościachlogistycznych, po prostu.To bardzo fajne pytanie.Oczywiście, pani doktor, tutaj odrazu już muszę sprostować.Nie, nie lepiej.Ze względu na to, żeto jest to zdanie, które prosiłem,żeby państwo zwrócili uwagę, żebardzo istotną rzeczą jest, jeżeli chcemyposłać posiew do laboratorium, żemusimy posłać też biocenozę.Jeżeli poślemy posiew bez-To kilkalaboratoriów, które w Polsce wiedzą, jakważne jest, ważna jest biocenozaodpisze nam brak wyniku biocenozy pochwy.Czyli kochani państwo, posiew jakw przypadku posiewu moczu jest jednymz badań.Biocenoza jest podstawą.Posiew jest bardzo, bardzo cennymuzupełnieniem.Dla mnie nie istnieje wykonaniesamego posiewu bez badania biocenozy pochwy.W niektórych krajach jest touznawane za postępowanie nieprawidłowe.

I drugie pytanie od paniDominiki: jak leczyć metroni-metronidazolem pacjentki zsuchością pochwy, u których tabletkinie ulegają pełnemu rozpuszczeniu?no to proste.Mamy postać globulkową, postać globulkowaw postaci dwóch globulek.Ja często w przypadku infekcjibakteriowaginosis, szczególnie tych takich bardziej nasilonych,stosuję metronidazol w postaci globulekw ten sposób, że stosuję dwieglobulki, dwa dni przerwy ipóźniej następne dwie globulki.Te globulki dobrze się rozpuszczają,także tabletka metronidazolu może się nierozpuścić, globulka rozpuszcza się dobrze.Teraz czy możemy zastosować cośinnego?Oczywiście, że tak.Mamy krem dopochwowy, który obejmujedalacin, który jest też lekiem, którystosujemy podczas infekcji.Tam już nie mamy problemurozpuszczania się, czyli podamy dalacin wpostaci sześciu lub siedmiu aplikacjidopochwowych.On bardzo ładnie wypełni nampochwę i zadziała.Proszę tylko pamiętać pani doktoro tym, że koniecznie po tymleczeniu odtworzenie ekosystemu, czyli pojawieniesię tak, żeby pojawiła się pałeczkakwasu mlekowego.To nie ma nawet znaczenia,czy u pacjentki zastosujemy to pomenopauzie i czy ta pałeczkasię nam namnoży w mniejszym lubwiększym stopniu.Ale tak samo i pomenopauzie musimy podać pałeczkę kwasu mlekowego,w przypadku bakteriowaginosis.Mhm.Pytanie od pani Katarzyny Mączki:Dobry wieczór.Czy obserwuje się jakieś typowezaburzenia biocenozy pochwy u kobiet zchorobami autoimmunologicznymi?

Przyznam szczerze nie zaobserwowałem tegotypu związku.Bardzo możliwe, że tak jest,ale nie czuję się kompetentnym tutaj,żeby odpowiedzieć w pełni nato pytanie.Robiąc tę bakteriologię przez tylelat, najczęściej mamy do czynienia zpacjentkami z chorobą Hashimoto.Czasami mamy do czynienia zczęstszymi infekcjami grzybiczymi w przypadku choróbz autoagresji.Tu, w tym wypadku napewno, podobnie jak w cukrzycy, musimysię liczyć z tym, żete pacjentki będą miały charakter, teinfekcje u tych pacjentek będąmiały charakter nawrotowy.Także, jeżeli spojrzymy na częśćchorób z autoagresji, na pewno jednaktu będziemy mieli troszkę częściejmieli do czynienia zarówno z infekcjamigrzybiczymi, jak i z infekcjamimieszanymi, infekcjami bakteryjnymi.Jeżeli chodzi o kwestie sposobówleczenia, to w momencie, kiedy mamypostawioną diagnozę, to wiadomo, żebędziemy wiedzieli, jak dostosować to leczeniedla danej pacjentki.Mhm.Dalej pyta pan Paweł Pobudejski,czy takie leczenie, chodzi o flukonazolw schemacie jeden, cztery ipiętnasty dzień.Czy takie leczenie ma dobrycompliance?W tym schemacie łatwo zapomniećo przyjmowaniu.Czy warto zaprosić pacjentkę naponowną wizytę?

Myślę, że tak.Zawsze, jeżeli chcemy, szczególnie wprzypadku infekcji grzybiczych przewlekłych, mieć dobryodbiór tego, czy dana infekcjazostała wyleczona, to wykonanie kontrolnego badaniajest badaniem bardzo pożądanym.Tam, gdzie mamy infekcje przewlekłe,a tych infekcji naprawdę jest dosyćdużo, gdy będziemy polegali tylkoi wyłącznie na objawach klinicznych, możesię okazać, że dana infekcja,gdzieś tam, ma charakter bardzo niewielkii znów będziemy mieli nawrót.Także jak najbardziej.Dlatego tutaj też w tymschemacie jest zaproponowane to, żeby razw miesiącu, po tym pierwszym,czwartym i piętnastym dniu, raz wmiesiącu stosować przez sześć miesięcydodatkowo jeszcze jedną tabletkę.Czy pacjentki to stosują?Ja myślę, że każda pacjentka,szczególnie tutaj panie doktor, mogą powiedziećna ten temat, gdy sametego typu dolegliwości kiedyś doświadczyły, jesttak zdeterminowana, żeby infekcję przewlekłąwyleczyć, że ona będzie tego bardzoprzestrzegała.Ja niejednokrotnie mówię, że możnasobie na przykład zapisać z punktuwidzenia praktycznego, w telefonie przypomnieniai wtedy nie zapomnimy o tejtableteczce, oczywiście podawanej zawsze poposiłku.Tu flukonazol, proszę pamiętać, żelepiej się wchłania po posiłku.Jeszcze pan Tomasz Majewski dopytuje:nasunęło mi się dodatkowe pytanie, czymoże pan doktor podzielić sięorientacyjnym kosztem biocenozy, oceny biocenozy upacjentki?

Chodzi o sprzęt, jaki trzebaprzygotować, materiały eksploatacyjne, badania w laboratorium.Tak.To znaczy chodzi panu doktorowio wykonanie tego badania w laboratorium,tak?Myślę, że chodzi i osamodzielne- Samodzielnie?Rozumiem, rozumiem, rozumiem.Panie doktorze, no to bardzofajne pytanie, bo jeżeli chodzi osamodzielne wykonanie tego badania, tokoszt jest taki, że musimy mniejwięcej wybrać sobie mikroskop, którychcemy pokochać.Ja osobiście pracuję na kilkumikroskopach, a to ze względu namoje zamiłowanie do biocenozy, alejeden mikroskop na przykład z optykąwykonaną w dobrych zakładach jestwystarczający.Ja kupuję mikroskop najczęściej chiński,który ma optykę wykonywaną w tychsamych zakładach, w których wykonujesię optykę dla bardzo znanych firm,na przykład dla Karla Zeissa.Koszt takiego mikroskopu przeciętnie tojest około pięć i pół tysiącado sześciu i pół tysiąca,jeżeli chcemy go jeszcze wyposażyć- Złotych?Złotych.Tak, tak, tak.Jeżeli chcemy go jeszcze wyposażyćw jakąś fajną, fajną kamerę imonitor siedmio, dziesięciocalowy, to nampodroża koszt gdzieś mniej więcej ojakieś pięćset, tysiąc dwieście złotych.Czyli cały koszt naprawdę niejest wysoki.A dla wszystkich tych, którzyna przykład mają zmęczone oczy poprzezkolposkopowanie albo na przykład nielubią patrzeć przez okular mikroskopu, jestto fajne rozwiązanie.Jak ja patrzę na biocenozę,ja jestem klasykiem.Ja jednak większość swoich biocenozoglądam klasycznie, natomiast później, gdy mamwątpliwości, wrzucam sobie je naSurface'a i uzyskuję to powiększenie, naprzykład czterokrotne, nie tracąc zupełniena jakości.Obraz w mikroskopie dla mniejest takim obrazem jak patrzę wkolposkop, też przestrzennym w obrazie,który mamy już na monitorze, tojest dwuwymiarowy obraz, ale tojest kwestia przyzwyczajenia.To i to można bardzopolubić.To i to jest wpełni diagnostyczne, analogicznie jak w kolposkopach.Też mamy wideo kolposkopy, którejuż nie każą nam patrzeć naszyjkę macicy w-poprzez okulary, tylkomamy powiedzmy sobie to na ekranie.To również bardzo fajnie namrozszerza możliwość, gdy chcemy robić dokumentacjętych obrazów, bo podłączenie podtableta czy laptopa możemy sobie otworzyćtam możliwość zarejestrowania wszystkich tychobrazów.Możemy sobie porównywać na przykładpodczas kontrolnego badania.I ja osobiście jestem zdania,że jeżeli chcecie Państwo zaczynać mikroskopowaniew dzisiejszych czasach, to naprawdęwarto jest zrobić to przynajmniej zwyjściem kamery do tableta iobrazować sobie to, to później niekonieczniemusimy wracać do tego szkiełka,szukać go.Wklikujemy sobie w komputerze ijuż mamy ten obraz.Porównujemy obraz sprzed na przykładmiesiąca i jaki jest teraz.I wnioski terapeutyczne kapitalne, naprawdękapitalne.Mhm, a koszt takiego badaniaw laboratorium?W laboratorium jest bardzo różnyten koszt.Myślę, że najniższe ceny badaniaw laboratorium to jest koszt międzypiętnaście złotych a trzydzieści złotych.To nie jest wysoki koszt.Natomiast wracając jeszcze do tegopytania, jaki jest koszt, gdy mybędziemy to pobierali?To jest koszt szkiełka jeszczedodatkowo, ponieważ musimy ten rozmaz wykonaćna szkiełku i koszt jednegosterylnego patyczka, czyli pałeczki z wacikiemna końcu.Żadnych szczoteczek nie musimy używać.Koszt patyczka jest trzy, czterokrotnietańszy niż koszt szczoteczki cytologicznej, czylion nie będzie-- może byćokoło złotówki.Koszt szkiełka jest kosztem groszowym.Proszę pamiętać tylko, żeby jesobie dobrze opisać i jeżeli chcemywysłać je do laboratorium, tomamy koszt własny gdzieś na poziomieokoło dwóch złotych.Jeżeli wysyłamy preparaty do laboratorium,nie musimy ich w jakikolwiek sposóbutrwalać.Gdy chcemy je sobie wjakiś sposób przechowywać, no to wypadałobyje utrwalić w ten sposób,że wrzucimy je sobie pod-- wypalimyje w palniku spirytusowym.To trwa około dziesięć sekundi wtedy z jednej strony mamypreparat, który jest wyjałowiony, az drugiej strony jest on przygotowanydo barwienia.Mhm, pani Karina Marynowska pyta,jak wygląda biocenoza pochwy, gdy pacjentkastosuje PapiroCare, preparaty anty-HPV.Czy trzeba cały czas stosowaćglobulki z kwasem hialuronowym i dodatkowoprobiotyk dołączyć do leczenia?Mhm, tak.PapiroCare, ja akurat mam dosyćdużo pacjentek, które stosowały PapiroCare.Niekoniecznie ja musiałem go wprowadzać,ale których oglądałem biocenozy.Jest preparatem, który stosunkowo rzadkozaburza biocenozę pochwy.On nawet w swoim siedmioskładnikowym składzie zawiera kwas hialuronowy.To jest jeden z chemicznychskładników, bo pozostałe sześć składników PapiroCare'uto są składniki roślinne, fenomenalneskładniki roślinne.Ze względu na to, żejeżeli spojrzymy sobie na wrośniaka różnobarwnego,to mamy jedno źródło beta-glukanu,a drugim źródłem beta-glukanu jest beta-glukan,który tam jest dostarczony miejscowo.Beta-glukan jest bardzo ciekawą substancją,która podnosi miejscową odporność i stądteż dlatego czasami stosujemy wtakich przypadkach bardzo trudnych PapiroCare'u nawetjako lek, którym próbujemy zwalczyćbardzo oporne infekcje.Ja do PapiroCare'u praktycznie rzeczbiorąc nigdy nie dodaję już żadnychdodatkowych leczeń.Czy zdarzyło mi się, żepacjentki czasami po PapiroCare'rze wracały zinfekcją pochwową?Myślę, że było to natyle rzadko, że nie różniło sięto od populacji pacjentek, którenie brały PapiroCare'u.Każda pacjentka stosując preparat przeztrzy do sześciu miesięcy, a taknajczęściej podajemy PapiroCare, u niejma prawo pojawić się infekcja.Myślę, że ta częstotliwość pacjentek,u których, które miałam z PapiroCare'mnie różniła się nic odgrupy pacjentek, które by nic wtym czasie nie stosowały.Mhm i myślę, że jużna koniec pisze pan Jarosław Herzykbardzo ciekawy wykład.Katowickie Centrum Onkologii pozdrawia ichyba tylko- Pozdrawiamy oczywiście całe KatowickieCentrum Onkologii i wszystkich doktorówi nie tylko.Pozdrawiamy i w związku ztym, że nie mamy już więcejpytań, widzimy się za dwatygodnie.Dziękuję bardzo.Bardzo dziękuję.Dziękuję ślicznie.Bardzo dziękuję.<span data-href="