Sesja 3, panel dyskusyjny

Zapraszam państwa na trzeci paneldyskusyjny.Panom profesorom serdecznie dziękuję zawygłoszone wykłady i podzielenie się znami swoją wiedzą i doświadczeniem.Dostaliśmy bardzo dużo pytań.Myślę, że ten temat jesttak interesujący, ta tematyka, że dostaliśmynaprawdę sporo pytań.Nie jestem przekonana, czy zdołamyomówić wszystkie i jeśli nie zdołamy,to będą one omówione wnastępnym panelu dyskusyjnym.

Pan profesor Tadeusz Zielonka opowiedziałnam dużo o teleporadzie w zakażeniachukładu oddechowego i chyba jestemprzekonana co do tego, że jednaknie jest to najlepsze, najlepszerozwiązanie, że lepiej zobaczyć pacjenta wgabinecie i zbadać go osobiście,bo pamiętajmy, że ponosimy taką samąodpowiedzialność prawną niezależnie od tego,czy pacjenta konsultujemy poprzez teleporadę, czyosobiście w naszym gabinecie.Panie Profesorze, co powinniśmy zrobić,jeśli pacjent odmawia przyjścia do gabinetuz infekcją i nalega nateleporadę?Mówi, że chce tylko antybiotyk,bo on mu pomaga.Zazwyczaj mu pomagał.Oczywiście lekarz poucza pacjenta, zapisujew dokumentacji, że ma się zgłosić,ale jeśli odmawia, to ordynujemyjakieś leczenie, czy konsekwentnie zapraszamy dogabinetu i na tym kończymy?No poruszyła Pani sprawę, notaką kluczową, jak sobie radzić zpacjentem, który nie chce współpracować

i on może telefonicznie, czy taksamo w gabinecie nie wykazywać.No ja tutaj jednak bymzaczął od tego, że jestem wielkimzwolennikiem relacji lekarz-pacjent, którą trzebazbudować.Telefon nie jest dobrym, niejest dobrym narzędziem do budowania relacji,bo tak naprawdę relacje budujesię od wejścia pacjenta, od przywitania,od jakby kontaktu wzrokowego.To nie jest tak, żemy możemy tu prawny aspekt ułożyć.Ja bym jednak zaczął mówićo tym, co my gubimy, bomy mamy procedury i gubimyto, że my niezależnie od tego,że mamy coś komuś poradzić,zapisać czy zrealizować procedurę, to mypowinniśmy wzbudzić jego zaufanie, nawiązaćkontakt.

Szczerze?Ja nigdy nie miałem pacjentów,którzy nie zrealizowali moich zaleceń.Czasem się opierali, ale, boprzychodzili nawiedzeni.To nie jest tak, żeja nie mam takich pacjentów, tylkoja od razu pracuję nadznalezieniem wspólnego z nim języka.Bo to nie jest tak,że to my mamy być zawszetacy sami, a pacjent sięma do nas dostosować i niekażdy słucha tych samych argumentów.W związku z tym jaanalizuję, co jest po tej drugiejstronie takim elementem, który good medycyny, od tych zasad sztukiodrzuca i próbuje znaleźć jegokryteriami, jakimiś, którymi on uważa zaważne, znaleźć argument dla niego.I to myślę, że jestrzeczą, o której my mało mówimy.I ja na to zwracamod dawna uwagę.I tak się składa, żesytuacja dała mi w tej chwiliniezwykle silny argument, dlatego żeprzed laty bardzo wielu lekarzy, moikoledzy mówili - my jesteśmyod rozwiązywania problemów, od merytorycznego działania,

a nie od nawiązywania kontaktuz chorym, bo ja od 30lat o tym piszę.Ja napisałem w latach 90-tychartykuł Paternalis czy partnerstwo?Trzydzieści kilka lat ma tenartykuł.Wtedy jeszcze nikt o tymnie mówił.Dlaczego ja o tym wspominamdziś?Proszę państwa, my za chwilęprzegramy ze sztuczną inteligencją, z wiedzą.

Czym wygramy?Z relacją, jaką nawiążemy, boon ze sztuczną inteligencją nie nawiążerelacji.W związku z tym mypowinniśmy budować sobie umiejętność nawiązywania zpacjentem relacji, ponieważ on masztuczne inteligencje, informacje, a my mamywzbudzić jego zaufanie i powiedzieć,które informacje są dla niego wartościowe.Stąd ja bym bardzo zwracałuwagę nie na ten element takiprawny, bo oczywiście ja sięzawsze zabezpieczę wpisem w dokumentację odpowiednim,bo sobie nie pozwalam nato, że sobie coś tam powiem,a pacjent zrobi po swojemu,a ja zostaję z papierami, którenie rozstrzygną, a wtedy zawszena nas spada wina.My musimy mieć dokumentację takzrobioną, że w razie czego mymamy pokazane, że myśmy jednaktę sprawę zrobili.

Także ja bym jednak inaczejustawiał punkt ciężkości.Budujmy z pacjentem relacje.Też ta komunikacja przychodzi zczasem pracy.To tak- nie jest takiełatwe.Tylko nie ma dobrych wzorców,ponieważ ten model proceduralny nie jestwzorcem dla relacji.I ja ciągle słyszę właśnie,że pacjenci się nie słuchają, pacjencisię naczytali.Pacjenci...Ja wiem, moi też sięnaczytali.Moi też przychodzą z różnymitymi...Natomiast to nie zwalnia mniez tego, że ja ich przekonujędo siebie i te argumentytrzeba, nie, że ja mam zawszedla każdego ten sam argument.Ja to mówię studentom. Że jeślion jako młody człowiek ma staruszkęi ma młodą dziewczynę, starszegopana osiemdziesiąt, dziewięćdziesiąt lat i-i-i młodego

chłopaka czy młodą dziewczynę.On nie może tak samomówić.On nie może znajdować tychsamych jakiś kluczy do przekonania się-No tak, ale to jestzagubione gdzieś w naszej edukacji.To jest coś- Duży tematna dłuższą dyskusję.Dokładnie.Więc ja bym tutaj jednakbardzo uczulał na to, że każdawizyta jest inna i mymusimy za każdym razem ja traktujęswój zawód tak, że przychodzipacjent, nieważne tysiąc razy rozwiązałem problem.Ja za tysiąc pierwszym jestemod początku rozliczony, czy ja rozwiążęjego problem?Rozumiem.Bardzo dziękuję, panie profesorze.

Teraz pytanie do pana profesoraMarka Kulusa odnośnie zapalenia płuc.Czy podejrzewając klinicznie zapalenie płuci mając możliwość ponownej konsultacji wciągu jednego do dwóch dniz wynikiem RTG klatki piersiowej, czywstrzymujemy się z włączeniem antybiotykudo czasu potwierdzenia w badaniu RTG?Tak jak powiedziałem, decyzja powinnazapaść od razu i na samympoczątku- Jak najszybciej wdrożyć lek.Tak jest, także jeżeli rozpoznaliśmy,podejrzewamy etiologię wirusową, bo są wirusowezapalenia płuc, to nie leczymyantybiotykiem.Jeżeli podejrzewamy etiologię bakteryjną, tozaczynamy antybiotykoterapię.I rentgen nam tutaj naprawdędo niczego nie jest potrzebny.Może nam coś podpowiedzieć, aleczasami może nam przeszkodzić.

Panie profesorze, a jeszcze odnośniezapalenia płuc u pacjentów starszych, doktórych idziemy na wizytę domowąi nie mamy możliwości wykonania badaniaobrazowego klatki piersiowej.Ci pacjenci są przewlekle leżący.Też jest problem logistyczny, żebypacjenta przewieźć na takie badanie.Co wtedy?Rozumiem, że też rozpoczynamy antybiotykoterapię.Jeszcze raz podkreślam rozpoznanie tojest rozpoznanie kliniczne.Natomiast dlatego pokazywałem Państwu teprzenośne takie głowice USG, bo one

są naprawdę w tym, wtym momencie bardzo, bardzo istotne.Jeżeli Państwo macie pacjenta, któryma POChP, który ma trudne dooceny objawy, czy to jużjest coś więcej, czy to jesttylko zaostrzenie, prawda?Czy to jest zapalenie płuc?No to wtedy powinniśmy jednakno posługiwać się jakimiś narzędziami.Słuchawka czasami to jest zamało.A głowica USG, myślę, żew tym pokoleniu to jest przyszłość.Także tutaj zachęcam.Kurs trwa, ja sobie czasamiżartuję ze swoich asystentów, którzy prawiewszyscy przeszli to szkolenie.Kurs trwa tydzień.Po dwóch tygodniach Państwo jesteścieekspertami, jeżeli tego używacie.

No zgadzam się.USG w podstawowej opiece zdrowotnejbardzo jest dobrym narzędziem diagnostycznym.Chociaż dodam, że musimy popracowaćjako opinio liderzy, bo ja zwróciłemna to uwagę, że mamyEBM i zgadzam się z tąopinią, ale proszę mi pokazaćzalecenia, które włączyły USG na równorzędną,a nawet lepszą pozycję niżrentgen.Czyli opinio liderzy jeszcze nienadążyli za EBMem.

Ja dodam w przypadku osóbstarszych to może bardziej kwestia, czyleczyć to zapalenie płuc wwarunkach ambulatoryjnych, czy w szpitalu, bojeżeli dochodzą zaburzenia świadomości wiekpo sześćdziesiątym piątym roku życia, powiedzmyi jeszcze tylko szybko doszpitala.Pamiętajmy, że zawodowiec to jestbardzo groźna choroba.Pokazywałem skalę oceny ryzyka ipodkreślałem to, ale ja zwrócę uwagęcoś, co nie interesuje PZ,ale to ma wpływ wielki nalos pacjentów.My nie czytamy zaleceń, któresą napisane również u nas, żechorzy powyżej stu trzydziestu punktóww skali porta mają leżeć naOIOM-ie w Polsce.Na OIOM-ie trafiają ludzie, którzynie oddychają- Jak już nie oddychają.To jest błąd w sztucei my tracimy niepotrzebnie grupę pacjentów,których wysłaliśmy do szpitala.Ale to jest tak, jakbyśmyzostawili w domu, bo to byłoza niskie piętro, bo powinienbyć w szpitalu.On trafia do szpitala, alemy go na zwykłą salę niemonitorowaną

umieszczamy, a powinien być naOIOM-ie.My tego kompletnie nie realizujemy-Tych miejsc jest za mało, prawdopodobniebrakuje miejsc, bo to jestobiektywnie.Ale to jest myślenie, boto chodzi o to, żeby ratowaćżycie ludzkie.Kwestia finansowania, bo finansują wentylację,a nie finansują powietrze.Dokładnie, bo nie opłaca sięuratować życia ludzkiego.Nie opłaca się finansowo, nie.Realizujemy procedurę, a zgon jesttak samo policzony, jak uratowanie życia.

Panie Profesorze, pytanie jeszcze odnośnieoktenidyny, o której Pan wspomniał.Tak, tak.Myślę, że swoją popularność zyskaław czasie w 2020-21 roku, gdydość sporo mieliśmy tych infekcjidróg oddechowych.W jakim mechanizmie stosowanie oktenidynymoże powodować antybiotykooporność?Czy w takim razie stosowaćrównocześnie z probiotykiem albo zastąpić innymlekiem?No właśnie, ale jak stosowaćprobiotyki do jamy ustnej?Bo my mamy.No właśnie, to ja teżwywołuję, dlatego że my wiemy, żeto niszczy mikrobiotę jamy ustnej,a leki, które stosujemy, mamy naprzewód pokarmowy w dalszym jegoodcinku.Więc ja się zastanawiam, wjaki sposób my odbudujemy tą zniszczonąprzez oktenidynę.

To jest świetna metoda doran operacyjnych, do-do uszkodzenia skóry izostała przeniesiona do infekcji gardła,gdzie zupełnie nie ma tych samychwskazań, bo my chcemy jałowąranę.Ale czy my chcemy jałowegardło?Przecież to jest niezgodne znaszymi celami terapeutycznymi.Ale nie jest to pierwszylek.Przecież zwróćmy uwagę, że tychleków do ssania miejscowych jest mnóstwoi generalnie samo te reklamy,co w telewizji lecą reklama płynunp.Do płukania jamy ustnej, prawda?-Myślę, że znaczenie mikrobiomu jamy ustnejjest dużo mniejsze niż jednakjelit.Tak, ale jest parę rzeczy.No ta antybiotykooporność jest udowodniona.A druga rzecz no bijemywszystko w jamie ustnej, ona odgrywaw jamie ustnej na pewno

rolę ochronną przed zakażeniem.No przecież to wiemy to-tona pewno.Czyli to, co mamy wjamie ustnej, w gardle, pewną równowagę,którą my tym sposobem zabijamy.Zresztą to jest fajne, żeone zabijają te bezotoczkowe, niebezotoczkowe, czylirinowirusa, nie tykają, czyli najczęstszegopatogenu górnych dróg- Z poza komórkowe.Trudno, żeby do komórki wnikały.

Ale ja się zastanawiam, bogeneralnie istota podawania leków powiedzmy tychmiejscowych jest taka, że onemają mniej działań niepożądanych niż leczenieogólne.Czyli może ja bym zadałpytanie inne czy wolałbyś, żeby nadużywanebyły leki stosowania miejscowego czydo stosowania, czy antybiotyki?Ale nie, nie przepraszam bardzo.Na receptę.Ale ty ich masz- Alenie, ale co jest w zaleceniach?W zaleceniach jest bardzo powiedzianemiejscowe, przeciwzapalne.Tak. I na przykład diklofenak tojest miejscowy przeciwzapalny lek.Do płukania myślisz?Dokładnie, nie, bo on jest,bo w zaleceniach jest miejscowe podawanieleków przeciwzapalnych, diklofenaku podawany miejscowodo płukania spełnia rolę przeciwzapalną, przeciwbólową,ale nie bije wsjo- ymiejscowo spełnia rolę to, co chcemy-przeci- zmniejsza ból, zmniejsza obrzękto, co chcemy, czyli on osiągacele nie tłucząc flory bakteryjnej,wirusowej, grzybiczej wokół.Czyli dokładnie osiągamy cel.My nie respektujemy dając oktydinęto, co ja mówię, że robić,bo ja tu pokazałem naslajdzie, tak miejscowe leczenie przeciwzapalne, aletakim leczeniem jest diklofenak.Co my bierzemy na przeziębienie?Miej-- leki przeciw- przeciwzapalne, anie bierzemy leku antyseptycznego właśnie,żeby zmniejszyć stan zapalny, anie żeby pobić wszystko co tamjest.Przecież dajemy przeciwzapalny.Czyli ja mówię tak miejscowyprzeciwzapalny.Ok.Czyli NLPZ na przykład diklofenak-Dokładnie, diklofenak miejscowo.

Ech, no dobrze, skończył namsię czas, więc drodzy państwo, musimyzakończyć na tym pytaniu tenpanel dyskusyjny.Pytanie odnośnie antybio- probiotyków zadampanu profesorowi na następnym panelu dyskusyjnymi dziękuję bardzo i dozobaczenia.