Sesja 2, panel dyskusyjny

Proszę państwa, tutaj pojawiły siępytania.Pierwsze pytanie, czy istnieje obecniemożliwość zakwalifikowania pacjenta do programu lekowegobez wcześniejszego leczenia lekami takimijak metotreksat, cyklosporyna?Czy nieskuteczność tego leczenia jestwarunkiem koniecznym do spełnienia?Myślę, że pewnie wszyscy byśmyodpowiedzieli na to pytanie, bo takjak i pan profesor Owczarek,tak i nasza klinika, klinika MSWiAna ulicy Wołoskiej również prowadziprogram lekowy leczenia łuszczycy.Natomiast ja poproszę pana profesoraOwczarka, bo to jest pana profesoratemat o udzielenie odpowiedzi.

Oczywiście.Natomiast program zapewnia taką możliwość,w dwóch różnych sytuacjach, tak,dlatego że jedną jest występowanieprzeciwwskazań do, do stosowania takich lekóww określonych charakterystykach produktu leczniczego.W takich przypadkach można niestosować te-- takiej terapii, czyli brakmożliwości zastosowania.Są takie przypadki, -ymm dajemożliwość tylko i wyłącznie rozpoczęcia takiegoleczenia od, od lekówinnowacyjnych w programie lekowym, natomiast musibyć to uzasadnione przez lekarza,który tak naprawdę do tego programukwalifikuje.

Drugą, drugą możliwością, która jestteż możliwa, dlatego, że programdaje możliwość, leczenia się,pacjentkom, które, które są wróżnego rodzaju programach,jakby promujących zajście w ciążę.I my też mamy takąmożliwość, że jeżeli są to osoby,które są to panie, któresą w takim programie, sąw trakcie takiego cyklu,z różnych powodów, tak, i majązaświadczenia od ginekologa.Są to pacjentki, które, które,jakby podejmują taką decyzję iwtedy też istnieje taka możliwość,że na podstawie zaświadczenia ginekologa oleczeniu w takim programie ikwalifikacji można się, można się kwalifikowaćdo, do takiego programu.

Czyli jeden jest przeciwwskazaniem, innyna przykład inna forma, forma leczenia,która, która kwalifikuje do takiego,do takiego programu.

Bardzo dziękuję, panie profesorze.Tylko uzupełnię, że jeżeli pacjentkajest w ciąży, może przyjmować cyklosporynę,

nie ma przeciwwskazań do przyjmowaniacyklosporyny.Natomiast metotreksat, acytretyna są absolutnieprzeciwwskazane, bo są to preparaty teratogene.

Proszę państwa, kolejne pojawiło siępytanie, czy zespół Stevens-Johnsona bądź tenmogą być leczone również woddziałach internistycznych, czy powinny być przekazywanena oddział dermatologii?

W zależności od nasilenia,zmian skórnych, czyli Stevens Johnson jaknajbardziej podlega leczeniu u nasw Klinice Dermatologii.Natomiast kiedy mamy do czynieniaz toksyczną nekrolizą naskórka, to bardziejodpowiada oddział, tak naprawdę oddziałintensywnej terapii, gdyż jest to stanzagrożenia życia dla tego pacjenta.I tutaj kompleksowa taka właśnieopieka w oddziale intensywnej terapii jestwskazana u pacjenta.

Proszę państwa, kolejne pytanie pewniedo mnie, witam.Czy można rozpoznać półpaśca bezświądu, dolegliwości bólowych z samymi charakterystycznymizmianami skórnymi?

Tak, proszę państwa, czasami pacjenci,którzy są immunoniekompetentni leczeni lekami immunosupresyjnymifaktycznie nie mają dolegliwości bólowych,mogą nie mieć świądu i teżtakie przypadki występują.Natomiast oczywiście jest to rzadkie,bo to, co jest taką cechącharakterystyczną, to te objawy prodromalne,czyli ten ból i świąd pojawiającesię z reguły po jednejstronie ciała.Ale też grupa szczepionych, czyligrupa szczepionych może mieć poronne zmiany,natomiast bez dolegliwości.To się zdarza, to sięobserwuje, bo tych szczepień na, napółpasiec jest teraz, jest terazzdecydowanie więcej.Szczepienie nie zapobiega przed rozwojowipółpaśca, natomiast zdecydowanie zmienia jego przebieg.I jest to grupa, która,która również może mieć taki, nopowiedzmy, nazwijmy to niemy, niemypółpasiec.

I kolejne pytanie pewnie znówdo profesora Owczarka.Jak wyglądają szczepienia w przypadkuleczenia biologicznego w łuszczycy oraz najakie działania niepożądane tego leczeniaszczególnie zwrócić uwagę, kiedy kierować pacjentado szpitala poradni na foto?To trzy pytania w sumietak?

Więc przede wszystkim, jeżeli chodzio szczepionki inaktywowane, czyli te martwe,to tak naprawdę nie maprzeciwwskazań w przypadku stosowania tych szczepionek.Warto też pamiętać, że onepowinny być dostosowane do cyklu podawanialeku i raczej podawane pomiędzyposzczególnymi cyklami.Jeżeli chodzi o szczepienia żywe,to powinien taki kalendarz zostać zakończonyprzed rozpoczęciem takiego leczenia, więctrzeba też się zastanowić nad tym,czy pacjent takiego leczenia potrzebuje,jeżeli taką szczepionkę należy podać naprzykład w trakcie z jakichśpowodów, to, to powinno się jąpodawać po trzech, sześciu miesiącachod ostatniej dawki leku.

Natomiast te działania niepożądane tychleków, one są ukierunkowane trochę nagrupy leków, bo tak możebędzie bardziej łatwiej można je podzielići nie są to jakieśszczególnie może istotne, jeżeli chodzi oczęstotliwość ich występowania w całejgrupie pacjentów.Tak, jeżeli chodzi głównie ote ciężkie działania niepożądane powodujące przerwanieleczenia, bo takich występujących najczęściejjak różnego rodzaju infekcje czy infekcjenosogardła, czy objawy infekcyjne wtych grupach pacjentów jest dużo, alenie są też to takiedziałania, które prowadzą, prowadzą do przerwaniaterapii.

Natomiast warto też zaznaczyć, żepewne grupy, jak na przykład leki,które blokują TNF, częściej powodująciężkie zakażenia.Między innymi mogą powodować równieżreaktywację zakażenia gruźlicy lub większą podatnośćna zakażenie gruźlicy.Leki, które blokują interleukinę siedemnastąmogą powodować częściej zakażenia drożdżakowe poprzezswój mechanizm działania.Najmniej takich charakterystycznych dla grupydziałań niepożądanych jest związanych ze stosowaniemleków blokujących interleukinę dwudziestą trzecią.

Natomiast z tą fototerapią toteż warto pamiętać, że zdecydowanie zmniejszasię jej jakby rola, dlategoże po pierwsze, -jeżeli chodzio samą, samą dostępność metody,to fotochemoterapia nie jest tak naprawdęna dzień dzisiejszy dostępna zpowodu tego, że nie ma psorerenówuwrażliwiających pacjenta na światło napromieniowanieUVA.Z drugiej strony ewidentnie udowodnionokarcynogenne efekty takiego działania i serietakich zabiegów powodują zwiększone ryzykowystępowania raków skóry w przyszłości.Stąd też zwracamy się częstow kierunku konkretnych przypadków leczenia selektywnąfototerapią, ponieważ tutaj bezpieczeństwo jestzdecydowanie większe, natomiast dedykowane jest onadla poszczególnych grup chorych itam, gdzie mamy do czynienia zinnowacyjnymi terapiami, one zastępują taknaprawdę miejsce tych, tych fototerapii, dlategoże pamiętajmy, że są tostrasznie czasochłonne procedury, ponieważ pacjent musipojechać do takiego szpitala, wykonywaćte procedury w różnych cyklach.Te cykle są często wielotygodniowei efektywność takiego postępowania, szczególnie wtych postaciach umiarkowanych i ciężkich,jest, jest często ograniczona izdecydowanie mniejsza niż leków ogólnych.

Natomiast jest duża grupa chorych,gdzie nie mamy innej opcji terapeutyczneji fototerapia jest metodą z

wyboru w różnych, w różnych innychdodatkowych elementach.Więc rozważenie takiej, takiej formyna pewno powinno mieć znaczenie, alepowinniśmy brać różne opcje terapeutyczne,ale też możliwość dojazdu pacjenta dodanej poradni, która zajmuje się

takim leczeniem. I kolejne pytanie, które siępojawiło czy półpasiec u dziecijest częstym zjawiskiem?Czy obliguje nas do wykonaniadodatkowych badań u dziecka w kierunkuniedoboru odporności?

Generalnie półpasiec jest bardzo rzadkimzjawiskiem u dzieci.Jeżeli dotyczy, to są toz reguły dzieci bą-bądź na leczeniuimmunosupresyjnym, bądź dzieci z nowotworami.Szczególnie białaczki, chłoniaki to utych dzieci często.Natomiast oczywiście, jeżeli u pozorniezdrowego dziecka występuje półpasiec czy kolejnynawrót półpaśca, na pewno wartotakie dziecko przebadać, bo być możejest to pierwszy objaw właśnieobniżenia odporności.

Natomiast też, pamiętajmy, że,dzieci aktualnie szczepione są naospę wietrzną.Dużo dzieci się szczepi- Iw tej grupie pacjentów poronne półpaśceto jest bardzo częste zjawiskoi okazuje się, że trzeba teżpytać tak naprawdę rodziców czy,czy państwo często wiecie, czy rzeczywiściejest tak, że, że dzieckobyło szczepione, ponieważ okazuje się, żeprzychodzą często ze zmianami bezdolegliwości, które są typowym półpaścem wynikającymze wcześniejszego tak naprawdę szczepienia,bo pacjent ma podane.Więc jakby to jest grupa,która nagle z powodu tego, że,że te szczepienia się pojawiły,okazuje się, że takich właśnie niemychpółpaśców rzeczywiście jest bardzo dużo.One nie zajmują całych dermatomówjak u ludzi starszych, często takichchorujących, ale pojedyncze ogniska, naprzykład na plecach, w-w miejscu takichcharakterystycznych dermatomów, jedno-dwa ogniska występująi są to typowe zmiany dlapółpaśca bez dolegliwości.To zupełnie nie wygląda naklasyczne półpasie- W związku z czymrzadko jest rozpoznawane, ponieważ sąto dwie bardziej rozpoznawane jest jakoopryszczka najczęściej dlatego, że totak wygląda- Ale jak najczęściej, jaktak generalnie no się patrzyna to, to jest dwa, trzypęcherzyki, praktycznie prawie bez dolegliwości,bólowych, w związku z czymczęsto po prostu jest toinaczej rozpoznawane.Na przykład- Ale generalnie rozległe.Natomiast jakby warto, bo tonagle się zmieniło, bo nie byłorzeczywiście u dzieci, a teszczepienia zmieniły to troszeczkę.

To ja myślę, proszę państwa,że my podziękujemy.Dziękuję bardzo współprowadzącym sesję.Dziękuję panu profesorowi, dziękuję panudoktorowi i myślę, że oddamy głosalergologom i pulmonologom.Dziękuję bardzo.