Nowe standardy opieki okołoporodowej – konsekwencje prawne i praktyka kliniczna

[intro muzyczne] Ciąża, poród, połóg to czaswielu zmian, nadziei, a takżewyzwań.Przede wszystkim dla tych, którzybędą przyszłymi rodzicami, ale również dlaosób, które obejmą ich opieką:położnych, lekarek i lekarzy.To, jak ta opieka powinnawyglądać, jest w polskim prawie dokładnieokreślone.Temat jest tym bardziej gorący,że już za kilka dni minietermin, w którym ostatecznie trzebawprowadzić do swojej praktyki zmiany, któreregulują nowe standardy.

Nazywam się Bartłomiej Zaremba.Jest mi niezwykle miło powitaćpaństwa na dzisiejszym spotkaniu.Nowe standardy opieki okołoporodowej.Konsekwencje prawne i praktyka kliniczna.

Jest mi niezwykle miło, żerazem ze mną w naszym warszawskimstudio są eksperci.Dzień dobry.Dzień dobry.Dzień dobry.

Pierwszy z naszych gości todoktor nauk medycznych Robert Brawura-Biskupski-Samacha, ginekolog,położnik, perinatolog, posiadacz prestiżowego certyfikatuFetal Medicine Foundation, a także prezesZarządu Fundacji Medycyny Matczyno-Płodowej.Dzień dobry, panie doktorze, razjeszcze.Dzień dobry, Bartłomieju.

Drugim z naszych gości jestdoskonale państwu znany nasz stały gośći ekspert, doktor habilitowany naukprawnych Radosław Tymiński, specjalizujący się wprawie medycznym, w prawie farmaceutycznymi zajmujący się obsługą prawną placówekmedycznych.Dzień dobry.Dzień dobry.

Czeka nas bardzo ciekawa dyskusja.Mam nadzieję, że uda sięrozwiać wiele pytań, wątpliwości, które pojawiająsię w pytaniach młodych lekarzy,ale także tych bardziej doświadczonych.I po tym spotkaniu jużz większą świadomością, pewnością i poczuciembezpieczeństwa będziemy prowadzić ciążę wedługnowych standardów.

Już teraz bardzo serdecznie zapraszamwszystkich państwa do tego, aby wszystkieswoje pytania, wątpliwości przelewać naczat.W miarę możliwości czasowych postaramysię udzielić odpowiedzi jeśli nie nawszystkie, to przynajmniej na większośćz nich.Mamy także dobrą wiadomość dlatych, którzy nie mogą być dzisiajz nami na żywo.Nagranie z dzisiejszego wydarzenia oczywiściebędzie dostępne na naszym portalu w

zakładce Wideo już za kilkadni.Myślę, że jeśli chodzi oinformacje techniczne, to wszystko- No ijeszcze dodajmy, że prowadzący rezydentginekologii.Tak.Także myślę, że we wspólnymtowarzystwie uda nam się jak najlepiejte wątpliwości rozwiać.

To co, chyba możemy przejśćdo sedna.Oddaję głos naszym ekspertom.Dziękujemy bardzo się cieszymy, żemożemy tutaj razem z państwem być.No i zaczniemy po prostu,żebyśmy mogli omówić te wszystkiekwestie i odpowiedzieć na państwapytania.

Proszę państwa, zacznijmy, jeżeli możnaprosić o prezentację, to zacznijmy odtego, co jest chyba istotnei też chcemy to podkreślić, że,my tłumaczymy pewne rzeczy,patrzymy, jak je rozumieć.Wspólnie będziemy starać się przedyskutować,jak w praktyce je implementować.Ale to nie znaczy, żemy jesteśmy autorami tego, że myze wszystkim się zgadzamy inawet jak będziemy się nie zgadzać,to też nie krytykujemy wogóle wszystkiego, tylko będziemy starać sięzwrócić uwagę na te rzeczy,które mogą wydawać się problemowe.

Tak, bardzo ważne to jest,żeby było jasno powiedziane, że to,że się z czymś niezgadzamy, nie znaczy, że krytykujemy.Jakby rozporządzenie też nie jesttak łatwo jakby przygotować i myto rozumiemy.Są-- mamy jakieś zastrzeżenia doniektórych, powiedzmy, punktów, ale to nieoznacza, że krytykujemy to rozporządzenie.Poza tym musimy się tegotrzymać.To, co jest napisane.Tak jest.

Bo dlaczego musimy się tegotrzymać?Proszę państwa, no jak państwowidzicie, jest to rozporządzenie.A co to znaczy, żeto jest rozporządzenie?To oznacza, że jest aktemprawa powszechnie obowiązującego, czyli aktem prawa,które nas wszystkich wiąże.Czyli mówiąc wprost, jest totrochę tak, jak z ograniczeniem prędkościw centrum miasta.Możemy się z tym zgadzać,możemy się nie zgadzać, możemy siędo tego stosować lub możemysię nie stosować, ale jeżeli sięnie będziemy stosować, należy liczyćsię z konsekwencjami.Przy czym wydaje się, żemandaty są trochę większe.Proszę państwa, kogo dotyczą te

standardy?Jakby na początku chcieliśmy rozwiaćod razu pewną wątpliwość.No, nie tylko ginekologów.One dotyczą też kierowników podmiotówleczniczych, też neonatologów, anestezjologów, położnych, pielęgniarek,czyli mówiąc wprost wszystkich osób,które mają jakąś rolę w opiecenad kobietą ciężarną.

No i wreszcie warto pamiętać,że standardy dotyczą zarówno opieki ambulatoryjnej,jak i szpitalnej.Tak.No, jakby tutaj bardzo istotnejest, że jak rozmawiałem dzisiaj nawetz naszymi położnymi, to onenie czytały tego rozporządzenia jeszcze, więcjakby nakreśliłem, jak istotne jestto, żeby też przeczytały to rozporządzenie.Każda osoba, która opiekuje sięciężarną, czy to w ambulatorium, czypotem w szpitalu, w trakcieporodu, czy też poporodowo, musi znaćto rozporządzenie i musi siętego rozporządzenia trzymać.Anestezjolodzy, neonatolodzy, anestetyczki, położne, pielęgniarki,które mają do czynienia z-z pacjentkami.

I teraz co chcieliśmy teżpodkreślić to jest trzecia edycja.Można tak to nazwać.Nie wiem, czy tak możnanazwać tę trzecią edycję- Tak, bopierwotnie rozporządzenie to ukazało sięw dwa tysiące dwunastym roku.Tak.Był osiemnastym drugi raz iteraz jest trzecia edycja rozporządzenia.

I dlatego też my niejesteśmy w stanie omówić całego tegorozporządzenia, tylko będziemy nakreślać, cosię zmieniło i mamy nadzieję, żeosoby, które rzeczywiście mają doczynienia z ciężarnymi, znają poprzednie edycje,a jak nie, to teżjakby zapoznajcie się z tym co-To zawsze państwo możecie dopytaćnas.Jeżeli będziecie państwo chcieli ocoś spytać, to absolutnie pytajcie.Tu jesteśmy otwarci.Prosimy o wrzucanie pytań naczat.

I teraz, proszę państwa, przechodzącdo konkretnych rzeczy, zaczniemy od opiekiambulatoryjnej.Celem jest to, żeby każdanasza pacjentka miała takiego ładnego iuśmiechniętego dzidziusia.No i teraz, proszę państwa,zacznijmy od kwestii pierwszej, czyli miejscaporodu.Ponieważ standardy w-- standard pierwszy,ustęp szósty mówi o tym, żekobietę rodzącą kieruje się do

podmiotu leczniczego udzielającego świadczeń zdrowotnych opoziomie referencyjnym adekwatnym do stanuzdrowia pacjentki, przebiegu ciąży i-- lubporodu.I teraz, proszę państwa, tojest niezwykle istotne.Dlaczego?Dlatego, że rozporządzenie wprost mówi,że się kieruje.Co to znaczy kieruje się?To oznacza obowiązek. A więc tutajjuż nie ma możliwości, że takpowiem, lekarz prowadzący ciążęczy położna, która prowadzi, bo teżmoże prowadzić, jest-- ma obowiązekwskazania miejsca właściwego dla porodu danejpacjentki.

No i teraz pytanie, którena początku chcielibyśmy, przedstawić państwui wątpliwość, która często jest.I tutaj jest pytanie właśniedo, mojego serdecznego kolegi ieksperta.Mianowicie, rozporządzenie mówi tak:mamy pierwszy stopień, drugi itrzeci.Pierwszy to jest fizjologia.Tak.Trzeci to już jest tanajbardziej patologia i ten drugi jestnajbardziej płyty.Ten najbłędny, tak.No i właśnie do ciebiepytanie Robercie, no to jakie pacjentkii z jakimi czynnikami ryzykakierujemy do-- na drugi stopień?

Znaczy, żeby ułatwić życie,bo też nie jesteśmy- Właśnie.W stanie wszystkiego pamiętać.Oczywiście w rozporządzeniu mamy jasnonakreślone, które to pacjentki są wysokiegoryzyka i powinniśmy tak naprawdęna każdej wizycie, poczynając od początkuciąży, na każdej wizycieco cztery tygodnie oceniać ryzyko ciążowe,to znaczy ocenić, czy tapacjentka jest właśnie z niskiego-- zgrupy niskiego ryzyka, czy zwysokiego.To się może zmieniać wtrakcie ciąży.Dokładnie tak.Więc to, że w dziesiątymtygodniu pacjentka była zupełnie zdrowa inagle się okazało w trzydziestymtygodniu, że ma nadciśnienie tętnicze, em,czy cholestazę, czy cokolwiek innego,zmienia oczywiście już wtedy jakby jej,ryzyko ciążowe.Natomiast jasno jest określone, żeprzy każdej wizycie powinniśmy to ryzyko,oceniać i w zależnościod tego, jak ocenimy to ryzyko,pacjentkę kierujemy do, odpowiedniego

ośrodka.I o co chodzi?nie jesteśmy w staniewszystkiego pamiętać, więc lepiej jest zrobićtak, że w momencie, kiedyfaktycznie mamy parę takich, powiedzmy powikłań,które występują w ciąży, mamynadciśnienie, mamy cukrzycę, mamy cholestazę.Powiedzmy, że one są częste.Dokładnie tak.

Mamy ryzyko, nie wiem, pacjentkaz ryzykiem porodu przedwczesnego czy zkrwawieniami.I to już jakby naznacza,że coś jest nie tak ztą ciążą.Tak samo jeżeli mamy ciążęwielopłodową.Więc żeby ułatwić pracę lekarzomw momencie, kiedy faktycznie coś siędzieje z tą ciążą, niejest to zupełnie fizjologiczna ciąża, powinniśmytaką pacjentkę kierować do ośrodkao wyższym stopniu referencyjności.

Nawet to już pytanie bardziejdo ciebie może.Jeżeli-- bezpieczniej by było napisaćna przykład, że pacjentka ze względuna jakieś tam powikłanie kierowanajest do ośrodka o wyższym stopniureferencyjności i nie na przykładkonkretnie nie pisać, czy to jestdrugi, czy trzeci.Czy to nie, nie, niebyłoby takim- Ja uważam, że możemypowiedzieć tak i chyba wydajesię, że to też odpowiada temu.

Patrzymy przede wszystkim, jakie tosą czynniki ryzyka.Mhm.Tak?Jeżeli pacjentka nie ma żadnychczynników ryzyka, nie mamy wątpliwości.Pierwszy stopień może być.Pacjentka może sobie wybrać teżdrugi czy trzeci.To jest oczywiste.

Natomiast pamiętajmy, że, żebyśmyteż nie zrobili tak, że zasypiemyośrodki o trzecim stopniu- Trzecimstopniu referencyjności.Trzy.Oczywiście, tak.Więc ja bym powiedział tak:jeżeli mamy pojedyncze czynniki ryzyka albodość powszechne czynniki ryzyka, takjak powiedziałeś, cukrzyca- Cukrzyca.No to wydaje się, żetu powinna być przede wszystkim- Dwójka.Dwójka.

Natomiast ja bym kierował napewno do trójki.I tu popraw mnie- Wszystko,co jest wczesne.Przedwczesne.Tak.Dokładnie.Czyli jeżeli te opieka nadnoworodkiem będzie wymagać- Będzie wymagała.No też również odpowiedniego poziomureferencyjności- Dokładnie tak.W zakresie neonatologii.Dokładnie tak.

Więc absolutnie wszystko przedwczesne kierowałbymdo trójki i im więcej czynnikówryzyka u danej pacjentki, tymraczej powinniśmy skłaniać się do wyższego.Wyższego.Kolej- Ważne jest to,żeby to właśnie w dokumentacji zaznaczyć.I to jest też informacja

dla lekarzy prowadzących.Prowadzicie w ambulatorium, musicie zaznaczać,że skierowaliście pacjentkę do ośrodka opierwszym, drugim czy wyższym stopniureferencyjności.To musi być w dokumentacjinapisane.Tak.

Teraz kolejna kwestia.Mamy jeszcze jeden przepis, którymówi nam o miejscu porodu.Podjęcie decyzji o porodzie wwarunkach pozaszpitalnych musi być poprzedzone omówieniemczynników ryzyka przez osobę sprawującąopiekę i ustaleniem sposobu postępowania wprzypadku pojawienia się komplikacji.

Informacje w tym zakresie kobietawciąż odnotowuje w planie porodu.I to jest, proszę państwa,kolejna kwestia, czyli to, co sięnam zdarza coraz częściej, amianowicie sytuacja, w której pacjentka chceporodu, no poza szpitalem, częstow warunkach domowych.I tutaj, proszę zwrócićuwagę, że z przepisu wynika wprost:obowiązkiem osoby prowadzącej ciążę jestpouczenie pacjentki o czynnikach ryzyka poroduw warunkach pozaszpitalnych.

No i chyba wszyscy sięzgodzimy co do tego, że taknaprawdę nie możemy mówić obezpiecznym porodzie w warunkach pozaszpitalnych, choćbyz tego powodu, że każdyporód fizjologiczny z najbardziej prawidłowej ciążyw ciągu minut czy teżsekund może się przekształcić w poródpatologiczny.No i znamy wiele takichsytuacji, że na przykład dojdzie doczego?Do, odkleje-oddzielenia się łożyska.Dobrze powiedziałeś, że oddzielenia.To jest coś, co mysię zawsze czepiamy.Tak jest.Łożysko nie jest przyklejone.Bo nie ma tam kleju.

Ja nie chcę nikomu narzucaćjakby swoich racji.Dla mnie jest jasne, żeporód szpitalny jest dużo bezpieczniejszy niżporód domowy.I ja tak topraktykuję u siebie i tak informujępacjentki i tak im zalecam.Co jest ważne, to zdanie,co zamieściłeś.Specjalnie przygotowaliśmy też takie formułkii myślę, że słuchacze powinni ztego korzystać.Tak, proszę absolutnie sobie kopiować,zrzucać, bo to są dla państwaprzygotowane rzeczy.Kto jakby podziela mój punkt

widzenia, że szpital jest bezpieczniejszy doporodu niż, warunki domowe,powinien znowu takie zdanie zamieścić usiebie, nie wiem, w trzydziestymczwartym, piątym tygodniu, em, na ostatniej,przedostatniej wizycie.Taką-- takie zdanie w dokumentacjimedycznej zamieścić i poinformować.Nie tylko, że zamieścić, tylkopowiedzieć pacjentce, że jego zdaniem bezpieczniejjest rodzić w szpitalu.

Oczywiście pacjentka może zdecydować sięna poród domowy, ale-- i to,to są takie formułki.Parę tych formułek, Radek przygotowałeśwłaśnie dla lekarzy, żeby mogli korzystaćz tego, tak?Żeby, żeby mogli, pisaću siebie w dokumentacji medycznej.

Widzę, że są pytaniaTak,tutaj, to może na topytanie moglibyśmy odpowiedzieć.Powinniśmy określić stopień referencyjności,bo nie wszystkie patologie mogą rodzićna drugim stopniu.Cukrzyca typu pierwszego na trzecistopień.Jak byśmy to skomentował?

To prawda.To też się zmienia razemz wytycznymi, bo teraz weszły nowewytyczne, jeśli chodzi o prowadzeniepacjentkami z, z cukrzycą przedciążową.I to, był,był najnowszy update.Natomiast jakby, no tutaj wtrakcie tego webinaru nie będziemy mówićo tym, co się nadajedo drugiego stopnia, co się nadajedo trzeciego stopnia- Tak ...Bo to się nie dapo prostu wszystkiego omówić, tak?Więc jakby to nie jesteśmyw stanie tego, wszystkiego omówić.Bardziej chodzi o to, jakma być bezpiecznie prowadzona ciąża ijak ma być bezpiecznie prowadzonadokumentacja medyczna, tak?Dlatego że w momencie, kiedy--co z tego, że poinformowaliście pacjentkęo tym, że bezpieczniej jestrodzić w szpitalu niż w domu,jeżeli ona postanowi, że chcerodzić w domu, urodzi w domu,będą powikłania i następnie będziemiała do was roszczenia i, -

Tak.I tutaj powiedzmy jedną rzecz,proszę państwa.Oczywiście, że są pojedyncze patologie,które powodują, że na pewno trzebarodzić w trzecim stopniu.I jakby my tutaj niechcemy państwu robić katalogu- Tak, dokładnieo tak ...No bo to nie jestto miejsce ani ten czas, tojest wasza wiedza.Tylko jeżeli macie wątpliwość, tokierujcie pacjentkę tam, gdzie jest bezpieczniej.Bezpieczniej, dokładnie.I my mówimy taką regułę,którą chcemy, żebyście państwo zapamiętali, że

jeżeli jest zagrożenie porodem przedwczesnym,czyli będzie wymagać lepszej opieki neonatologicznejteż to dziecko, będzie byćmoże wymagać różnych działań, no towtedy raczej decydujemy się naten trzeci stopień.Tak, bo jakby idąc tymtorem też możemy powiedzieć, że dziecko,które ma, nie wiem, skomplikowanewady serca, może się rodzić wtrzydziestym dziewiątym tygodniu, gdzie naprzykład, nie wiem, mamy TGA bezVSD.To jest dziecko, które wymagainterwencji od razu po porodzie.No to wiadomo, że tonie będzie dziecko do porodu wtrzeci-- w pierwszym czy drugimstopniu referencyjności.

Oczywiście.Co więcej, powinno się urodzićw takim ośrodku, gdzie jest dostępdo, osób, do lekarzy,do kardiochirurgów interwencyjnych, którzy mogą- Czylito też nie będzie każdyośrodek trzeciego stopnia- Dokładnie tak, niekażdy stopień.

Więc nie o to chodzi,żebyśmy teraz- Tak ...Rozgraniczali, tak?Tylko chodzi o to, żebyściewy w trakcie swojej jakby konsultacjilekarskiej potrafili, wyłapać, wyodrębnićz-z, jakby zwrócić uwagę na komplikacje,które mogą występować lub tapacjentka, jakie ma, powiedzmy, choroby iteż się do tego ustosunkowaćw swojej dokumentacji i względem pacjentki,bo to niestety jest wymaganeprzez rozporządzenie.

Tak jest.Proszę państwa, i tutaj jeszczekolejne pytanie, które jakby odpowiemy, żebyzamknąć ten temat.Do trzydziestego siódmego tygodniaciąży bez powikłań, czy kierowaćdo trzeciego stopnia?No bo tu chodzi oten poród przedwczesny.Mhm, przedwczesny, tak.

Proszę państwa, no iza każdym razem to wy oceniacie.I ja powiem więcej,jakby to wszystko zależy od różnych-Od sytuacji, no ...Sytuacji, przypadków.Ja bym powiedział tak:no ciąża bez powikłań, okej, toproszę państwa, podejmijcie decyzję, którąuważacie za najadekwatniejszą.Tylko my podkreślamy jedną rzecz.No nie możemy też zatkaćośrodków trzeciego stopnia każdą najmniejszą rzeczą.Tak.

I to jest ważne.Fizjologiczna ciąża, nic się niedzieje, można kierować do pierwszego stopnia.Tak jest.A tak jest osiemdziesiąt paręprocent pacjentek jest w te,w tej grupie, tak?Piętnaście, dwadzieścia procent ma jakieśtam powikłania, i te dwadzieściaprocent można kierować dalej.

Tak jest.I teraz, to jestw pewien sposób państwa decyzja.

Ale wróćmy teraz do informacjio porodzie domowym, bo to sięzdarza.Proszę państwa, była taka głośnasprawa we Wrocławiu, która dotyczyła właśnietego, że pacjentka zdecydowała sięna poród domowy.Doszło do groźnych powikłań, bodoszło tam do dystocji barkowej.Doszło do powikłań, do zatrzymaniasię dziecka, do opóźnienia w pomocy.To dziecko jest ciężko uszkodzone.I ta pacjentka później twierdziła,że lekarz jej nie, niedostatecznie poinformował.

Natomiast, co ważne, ten lekarzwpisał, że pacjentka planuje poród domowyi że on sugeruje, żeon rekomenduje poród w warunkach szpitalnych.I ta informacja miała znaczenietakie, że jego nie było późniejw tej sprawie.

I to jest coś, doczego państwa zachęcamy, bo w chwiliobecnej macie obowiązek się pytać,gdzie pacjentka planuje rodzić.Jeżeli ona planuje rodzić wporo, w porodzie pozaszpitalnym, planuje miećporód pozaszpitalny, to należy poinformowaćją o ryzyku i to wpisać.Dokładnie.

Kolejna kwestia.Zadania osoby sprawującej opiekę obejmująw szczególności, bo tutaj tych zadań,jest wymienionych wiele, natomiastmy chcieliśmy zwrócić uwagę państwu na,trzy z nich.Mianowicie zlecanie badań, kierowanie dospecjalistów i zawiadomienie o podejrzeniu przemocy.Dodam, zawiadomienie o podejrzeniu przemocyto jest nowy obowiązek, który siępojawił.

Ale zacznijmy od zlecania badańi sprawdzania ich wyników.Znaczy nie wiem jak ty,Robert, ale ja się często spotykamz tym, że, wpraktyce takiej, w szczególności w sprawachsądowych, że pacjentka ma zlecanebadania, a później już nikt niekontroluje ich.

Znaczy wydaje mi się, żety mówisz bardziej, o szpitalnymśrodowisku.W sensie taka sytuacja, żew piątek trafia pacjentka- Tak ...Zlecone ma badania, zmiana jestdyżuru i w sobotę lekarze naprzykład nie patrzą na- Tak,ja zdecydowanie o tym mówię, alepamiętajmy takie pacjentki, które sąw ciąży, trafiają na patologię ciąży,

czasem na obserwację.Zleca się im badania ilekarz, który je prowadzi, jest dlanich osobą sprawującą opiekę wtym momencie.

A kto jest lekarzem prowadzącymjeżeli w sobotę jest zmiana dyżuru?A to zależy już odorganizacji pracy szpitala.Bo powinien być-- powinny byćzasady takie wyznaczone.

I zobaczcie, to jest największyproblem, bo z mojego doświadczenia wynikanajgorzej, jak pacjentka trafia wpiątek o trzynastej do szpitala- Mhm...To wtedy naprawdę, dużoproblemów się dzieje.I znam takie sprawy, gdziepacjentka trafiała w piątek o trzynasteji dopiero w niedzielę ktośsię zainteresował, jak już było-Jak tosię mówi po- Za późno.Po, po grzybach.

I w związku z tymja zwracam uwagę na to, żezlecacie badania.Wykonujemy na wstępie jakiś panelbadań.No ktoś musi te badaniaprzejrzeć albo komuś informacja o koniecznościprzejrzenia tych badań musi byćprzekazana.

Okej, no jakby to jestważne też, żebyś podkreślił, że wzależności od organizacji pracy wdanym ośrodku, bo jeżeli ośrodek maszzmianę na przykład dyżurujących ijest nowy zespół, to wtedy tenstary zespół przekazuje nowemu iten nowy sprawdza te badania.Żeby nie było też takiegoabsurdu- Oczywiście ...Że ja zlecę badania ogodzinie dziewiętnastej w piątek wyniki przyjdąw sobotę rano, jak jajuż jestem w domu i jajestem za to odpowiedzialny.

No nie, ja o tymnie mówię.Tylko pamiętajcie państwo, że wsprawie sądowej najczęściej jest tak, żepóźniej ktoś mówi: Ale badaniabyły zlecone.Mhm.I później co następuje?Ty mówisz: Ja oddałem dyżur-Dyżur.Już się nie interesuję.Tamci powinni się zająć ...To tamci powinni sprawdzić.A tamci mówią: No zaraz,no ale to nam nikt niepowiedział, że powinniśmy sprawdzić.Że takie przekazane.I lekarz zaczyna zrzucać nalekarza.Więc ja podkreślam to, codla mnie jest istotne dla państwabezpieczeństwa.Jak zlecacie badania, to jesprawdźcie albo przekażcie informację, że ktośinny powinien sprawdzić.

A tutaj druga kwestia tojest pytanie do ciebie, czyli kierowaniedo specjalistów.I znowu my nie robimykatalogu sytuacji, w których należy kierowaćdo specjalistów, bo oczywiście mogą

być to różne sytuacje.I tutaj napisałem jako przykład,że z uwagi na niedobór czynnikasiódmego.I oczywiście zaraz ktoś możepowiedzieć: Ale jeżeli ten niedobór jestnieznaczny, no to czy- Tak,tak.Proszę państwa, tu nie chodzio to, tylko chodzi o to,że jeżeli kierujecie do specjalisty,wskazujcie, po co kierujecie i zjakiego powodu, żeby pacjentka towiedziała.

Ponieważ mi się bardzo częstow sprawach sądowych zdarza coś takiego,że pacjentki mówią: No owszem,lekarz wystawił skierowanie, ale- Nie wiedziałpo co....Na przykład powiedział, że nojakby się coś działo- No tak....Albo nie wiedziałam po co.I tutaj dlatego bardzo ważnarzecz dla mnie wpisywać, że zjakiego powodu i po co.Robert, jak byś to skomentował?

Nie no to w ogóleto jest bez dyskusji.Nie wiem, czy to naprawdętrzeba to tłumaczyć.No, jeżeli kierujemy do genetyka,czy kierujemy do kardiologa, czy kierujemydo hematologa, to z jakiegośpowodu, tak?Jeżeli ja mam zaburzenia rytmuczy wysokie ciśnienie u pacjentki, chcęskonsultować z kardiologiem, to piszę,że ma zaburzenia rytmu czy majakieś problemy kardiologiczne.Kieruję do, do kardiologa czytak samo, jak tutaj dałeś bardzodobry jakby przykład z uwagina niedobór czynnika siódmego.Więc jakby to jest coś,co nawet nie podlega dyskusji.No jakby badamy pacjentkę, zbieramywywiad, mamy podejrzenie jakiejś nieprawidłowości iz tego powodu opisujemy toi z tego powodu kierujemy.To na-naprawdę nie ma oczym dyskutować.To musi być jasno napisane,dlaczego skierowana pacjentka została.

No i teraz kwestia, któramoże budzić liczne wątpliwości i dyskusje,czyli zawiadomienie o przemocy domowej,założenie Niebieskiej Karty.Ja przypomnę tylko taką ważnąrzecz.No, dotychczas była możliwość zawiadomienia.Mówiło się o tajemnicy lekarskiej,że nie zawsze lekarz musi.A tu w standardach dotyczącychopieki okołoporodowej nagle pojawiło się: maszzawiadomić.

Tak, to też mnie-- tobyło pytanie do ciebie.Bo tak ja pamiętam, jakkiedyś trafiła na izbę pacjentka, młodadziewczyna, tam trzydzieści parę lat.Pamiętam, że miała dziecko siedmioletniez partnerem i miała olbrzymiego krwiakasromu po stronie prawej, bozostała tak pokopana przez partnera, że

jej się zrobił olbrzymi krwiak.No i oczywiście wszystkich nerwy,nerwy telepały i każdy chciał wezwaćpolicję.No ale jakby było powiedziane,że to jakby pacjentka nie zgłaszai tym bardziej jak jestpytana, mówi, że nic się nie,nic nie było, że onasię tam przewróciła czy cokolwiek.

I rozumiem, że teraz, odkądto rozporządzenie weszło nowe, to —i to dotyczy tylko ciężarnych-Tak.I po porodzie — mamyprawo wezwać- To dotyczy opieki okołoporodowej.Opieki okołoporodowej.Nie, nie musimy czekać nato, aż pacjentka nam to zgłosi,tylko mamy prawo, jeśli mamypodejrzenie o przemocy domowej, zgłosić to.

No, z przepisów rozporządzenia wynika,że macie prawo to zgłosić.Przyczyn ja bym powiedział, żewystępują w praktyce trzy sytuacje.No pierwsza jest taka, kiedypacjentka mówi, że jest ofiarą przemocydomowej, a my nie mamyżadnych dowodów- Dowodów.No nie ma otarć, niema podbiegnięć krwawych, nie ma siniaków.No to wtedy mówimy jej:To pani zgłosi.Mhm.No bo przecież jakby mynie mamy na podstawie czego zgłosić.Czego.No oczywiście wywiad od pacjentajest jakimś źródłem wiedzy.No ale pacjent, skoro mówi,że jest ofiarą przemocy, no tosam też może zgłosić.

Druga sytuacja to jest taka,że widzimy jakieś ślady, tak jakty powiedziałeś właśnie- Mhm.No krwiak sromu i pacjentkazaprzecza.To wtedy ja bym wtakich sytuacjach gdybym powiedział: No, nonie mamy stuprocentowego przekonania, nocoś się może zdarzyło.Spadła z konia- Tak.Bo często te pacjentki mówiątakie różne rzeczy.No to wtedy ja bympowiedział, że należy taką adnotację jaktutaj, czyli poinformować ją otym, że ona może uzyskać pomoc,wskazać konkretny numer telefonu, gdzieona może uzyskać pomoc, po-powiedzieć jejo tym.

No i trzecia sytuacja, którawydaje mi się najmniej kontrowersyjna, tojest taka, gdzie pacjentka maślady- Mhm.Potwierdza, że coś się działo.I potwierdza, że jest ofiarąprzemocy.No i wtedy możemy zawiadomić

prokuraturę lub policję.Możemy wezwać policję- Mhm.Z powodu podejrzenia.Możemy zawiadomić policję.

Tutaj parę dni temu lekarkado mnie zadzwoniła z takim pytaniemwłaśnie, że przyszła do niejpacjentka, która została w ten sposóbpobita przez męża- Mhm.Że straciła wzrok w jednymoku.Mhm.No i to już jestciężkie uszkodzenie ciała.

I tutaj brak zawiadomienia, proszępaństwa, skutkuje odpowiedzialnością prawnokarną do trzechlat pozbawienia wolności.Dlatego pamiętajmy o tym, żejest to przestępstwo zagrożone karą.Że jeżeli pacjent ma-Ciężkie uszkodzenieciała lub właśnie, pozbawienie wzroku,słuchu, mowy i tak dalej.No to będzie to sytuacja,w której musicie już zawiadomić podrygorem takim, że możecie nawetsami ponosić odpowiedzialność karną.

Ja bym, te pytanieodpowiedział.Poprawisz mnie, czy, czy mamrację, czy nie, bo też niechcę jakby wprowadzić w błąd.Ale pacjentka otrzymuje skierowanie doszpitala, ale na skierowaniu nie maoznaczenia referencyjności.Czy wystarczy wskazać typ szpitalaw dokumentacji wewnętrznej?Wydaje mi się, że tak.

Jeżeli trafi pacjentka do tegoszpitala i szpital uzna, że niejest w stanie jakby naizbie przyjęć dać sobie radę ztaką pacjentką, to po prostukieruje do wyższego stopnia referencyjności.My jako trzeci stopień nonstop dostajemy, wiadomo, pacjentki z innychośrodków.Po prostu dzwonią.Trafiła do nas pacjentka ztakim problemem.Jest to pacjentka, która siękwalifikuje do wyższego stopnia.Czy przyjmiecie pacjentkę?I my wtedy przejmujemy pacjentkę.Więc wydaje mi się, żeodpowiedź jest tak.Wystarczy.Tak.

Kolejne pytanie, czy wystarczy, byw informacji na skierowaniu zawrzeć informację,z jakiego powodu pacjentka byłaskierowana, czy jest skierowana?Też wydaje mi się, żetak, bo na takim skierowaniu jaknapiszemy, że- Bo skierowanie zostajew dokumentacji Zostaje w dokumentacji.Jak jest napisane nieprawidłowe wartościciśnienia czy niedobór czynnika siódmego tojest wystarczająca informacja i toskierowanie zostaje w dokumentacji, więc jestjakby, no to wystarczy moimzdaniem.To wystarczy.Oczywiście można to zapisać ija uważam, że to jest prawidłowe,

natomiast wystarczy, jeżeli będzie naskierowaniu.Co więcej, proszę państwa, zgodniez przepisami dotyczącymi dokumentacji medycznej, jeżeliwystawiacie skierowanie, musicie wskazać powódtej, tego skierowania, więc też topowinno być odnotowane.

No i zmiany w badaniachwykonywanych w ciąży.Tutaj chcieliśmy trochę podyskutować, bopewne rzeczy się pojawiły.O USG piersi będziemy mówićosobno.No ale pojawiły się innerzeczy.Niektóre budzą, zdziwienie, innecieszymy się, że- Że się pojawiłyZostały uwzględnione.Tak.

Jeszcze raz powtórzę zakładamy, żegdzieś tam informacje o tym, jakta ciąża powinna być prowadzonau państwa jest i mieliście okazjęsię zapoznać z poprzednimi, em,edycjami tego rozporządzenia.Jak nie, zadawajcie pytania teżi potem można przeczytać to rozporządzeniejeszcze raz.Natomiast ja starałem się tuhighlightować, pokazać najbardziej tak na rzeczy,które się zmieniły w porównaniudo tego, co było wcześniej.

USG piersi powiemy, powiemy potem.Natomiast tak weszła ferrytyna, czegonie było do dziesiątego tygodnia ciąży.Więc jak zlecaliście badania typuHIV, HCV, HBS, kiła, toksoplazmoza, różyczkato nie było ferrytyny.Weszła ta ferrytyna.Kolejna zmiana to weszła cytologia,która jest ważna dwanaście miesięcy, anie sześć miesięcy, tak jakbyło w poprzednim rozporządzeniu.

Nie ma słowa na tematHPV.I dlaczego- I to jesttrochę rozbieżność ze standardami.Tak, ponieważ standardy teraz mówią-Znaczy z rekomendacjami PTGiP.Tak Zaczynamy od tak naprawdępobrania HPV z kanału szyjki macicy.Oznaczenie HPV najlepiej wysoko onkogennymjakby typów.W momencie kiedy wynik wychodzinieprawidłowy, to można przejść do cytologiiczy tam dalej drążyć.Już nie będziemy teraz mówićo tym jakie jest postępowanie, bonie o to chodzi, alegeneralnie zaczyna się od HPV.Więc w momencie, kiedy mamyw rozporządzeniu napisane cytologia, to jabym zalecał, żebyście pobierali tącytologię razem z HPVami, bo jesttaka możliwość, żeby zrobić jednorazem z drugim i wtedy taknaprawdę jesteście zabezpieczeni.W samym rozporządzeniu nie masłowa o tym, że musi byćz HPV.Po prostu to są naszejakby zalecenia.

To znaczy i tutaj bympowiedział jeszcze jedną rzecz, bo pamiętajciepaństwo rozporządzenie jest wiążące, tak?Jakby musicie zrobić to, cow rozporządzeniu.Natomiast zalecenia, rekomendacje naukowe niesą wiążące.Są, powiedzmy, zbiorem pewnych bardzodobrych praktyk, według których bardzo częstoopiniują biegli.Dlatego staramy się to połączyći dlatego mówimy no, jakby nienależy ograniczać się do samejcytologii, warto pobierać to z HPVemi robić to tak, żebyto było postępowanie zgodne z wytycznymi.Dokładnie.

TSH i HBS to jeszczesię do tego przerzucę.HBS, TSH weszło tak naprawdęw drugim rozporządzeniu, bo w pierwszymnie było.W drugim w dwa tysiąceosiemnastym weszło jako nowa rzecz.Teraz już jest w standardziei HBS.Wcześniej robiło się HBS wtrzydziestym piątym, trzydziestym siódmym tygodniu ciąży.Teraz się robi na początkuciąży razem z resztą, wirusówtypu HPV, znaczy typu HIV,HCV.

To, co wykreślono z rozporządzeniai wydaje mi się, że słusznie,to jest różyczka, ponieważ większośćpacjentek jednak jest zaszczepiona i teoretyczniepowinniśmy zlecić tą różyczkę wtedy,kiedy mamy podejrzenie zakażenia, obraz nieprawidłowyUSG i tak dalej, ato się bardzo, niezmiernie rzadko zdarza.Więc szczerze dobrze, że jestta różyczka wykreślona.

Natomiast tego, co brakuje ito jest, to jest zakażenie cytomegalią,szczególnie że zakażenie cytomegalią jesto wiele, wiele częstsze.No i też ma poważnekonsekwencje.Dokładnie.I co więcej, dobrze wiemynowe wytyczne, które weszły w listopadzietamtego roku, więc już niedawno,mówią jasno, że cytomegalię w ciążymożna leczyć.Są podane dawki, są podaneschematy i taką cytomegalię, tak samojak toksoplazmozę można leczyć.

I dlatego zalecamy- I tutajpowiedzmy wprost nieleczenie cytomegalii w ciążybędzie błędem.Dokładnie tak.Będzie błędem w sztuce, więcnie będzie tłumaczenia dla państwa, żenie było w rozporządzeniu, więcnie zleciłem, tylko po prostu tutajjuż kierujemy się wiedzą medyczną,

jakby staramy się patrzeć na wiedzęmedyczną i rozporządzenie komplementarnie.Więc zalecamy robienie cytomegalii wciąży i zwłaszcza, że są możliwościleczenia, a brak tego leczenia,no jest już nieodwracalny później.Dokładnie tak.

I teraz pytanie do ciebieRobert jeszcze à proposTego slajdu, -Te czarne Tak, te czarne.Bo chciałbym cię zapytać o,o skierowanie do położnej będziemymówić później, ale kontrola stomatologiczna,- Nie jest to nowość.Nie jest to nowość- Tak.Ale z moich obserwacji wynikamało kto kieruje.Tak.Dokładnie tak.

Dlatego ja to jakby wrzuciłem,bo jest-- ja, ja jakby napewno macie świadomość, że tojest taka tabelka trzystronicowa, gdzie jestrozpisane, co powinno być zrobione,w którym okresie.Standard drugi to jest, tak.Dokładnie tak.Sta-- i tam macie jasnonapisane, które badania kiedy.Więc ja wszystkiego nie wrzuciłem.Natomiast tutaj dlaczego wrzuciłem takierzeczy, które, no praktycznie się niespotyka, tak?No nie, nie spotykamy sięz kontrolą stomatologiczną.Bardz-- rzadko kiedy pacjentki sąinformowane o jakby konieczności tej kontroli.O szczepieniach, badaniach genetycznym czyzdrow-zdrowym odżywianiu też dosyć rzadko.

Znaczy z tego, jak sięzbiera wywiad z pacjentkami, to zdarzasię, że pacjentka wchodzi tobadanie, ta wizyta jest dosyć szybko,powiedzmy.I pacjentka nic nie słyszałao tym, jak powinna się odżywiać.Nie wie o tym, żemoże zrobić badania genetyczne, a napewno nic nie słyszała oszczepieniach.

I jakby ja nie uczęludzi, jak mają prowadzić ciążę, tylkomówię, jaki jest standard opieki,tak?I tak samo ty.I czego mają się trzymać.I to jest jasno napisanew rozporządzeniu, więc powinny takie informacjebyć przekazane do pacjentki, ponieważ,no jakby to jest, to jest,

to- Ale ja chciałemcię jeszcze zapytać o tą kontrolęstomatologiczną z tej prostej przyczyny,czy uważasz, że to jest sensownerobienie tej kontroli u pacjentek,czyli tak naprawdę- Dwie rzeczy upacjentek ciężarnych.Dwie rzeczy, bardzo istotne.Pierwsza rzecz ciąża to jestwspaniały moment, żeby przebadać pacjentkę, dlategoże- Jest chętna do badań.Tak, jest chętna do badań.My w jakiś sposób mamytą pacjentkę pod swoją opieką przez,jak to mówią, dziewięć miesięcy,

tak żebyśmy nie powiedzieli, że czterdzieścitygodni, dziewięć miesięcy i jesteśmyw stanie zrobić badania, które normalnieta pacjentka by nie zrobiła.Między innymi cytologię, USG piersi.Tak naprawdę, przecież my mamy,nasz ośrodek, jakby zajmował siępacjentkami z nowotworami w ciążyi USG i, i jakby rakpiersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym,który występuje jakby, u kobietogólnie w Polsce.Dwadzieścia jeden tysięcy zachorowań wtamtym roku i ogólnie u ciężarnych.Więc to jest moment, wktórym można to wyłapać.

I też ta kontrola stomatologiczna.Dobry moment.Poza tym wiemy o tym,że jednak jakby brak tej higienyzwiększa ryzyko porodu przedwczesnego.Więc to nie jest poprostu jakby sama kontrola, bo, bolubimy badać pacjentki stomatologicznie, tylkoteż zmniejszamy ryzyko tego, jeżeli byłybyjakieś, chore, powiedzmy zęby,to zwiększamy ryzyko porodu przedwczesnego.Więc o to chodzi wtej samej kontroli, stomatologicznej.

No i właśnie, i tujest fajne pytanie, bo, je-jednaz osób, która nas oglądapyta, czy naprawdę pobranie samego HPVbez cytologii byłoby nie doobrony.Możemy to pytanie też rozszerzyć.Czy naprawdę nieskierowanie na kontrolęstomatologiczną byłoby nie do obrony?

Proszę państwa, ja odpowiem bardzoprosto.Zwycięzców nikt nie sądzi.To znaczy, no jeżeli,urodzi się piękny, zdrowy dzidziuś,kobieta będzie zdrowa, nic sięjej nie stanie, no ryzyko sprawysądowej praktycznie nie istnieje.Ale jeżeli coś się wtej ciąży stanie, to gwarantuję wam,że nawet najgłupszy prawnik jestw stanie przeczytać rozporządzenie i powiedzieć,porównać go do karty ciążyi powiedzieć: O, tu nie makontroli, tu nie ma,cytologii. Tak, zgadzam się z tobą,ale medycznie bym powiedział,że pewnie jest do obrony ibędzie okej.Bo jak jest zro-- jeślipacjentka ma pobrane HPV i maujemne, to znaczy, że tacytologia byłaby też prawidłowa.Więc jakby medycznie ja bymsię tego nie martwił.No jakby o co chodzi?Albo HPV, albo cytologia, alemacie to zrobić i ma byćważna dwanaście miesięcy, a nie,

że przychodzi pacjentka ostatni raz trzylata temu robiła se badania,a wy tego nie zrobicie.Jakby o to chodzi.I takie sytuacje spotykamy.Tak.

Ale też zwracam uwagę nato, to, co mówiliśmy na samympoczątku.To znaczy, proszę państwa,da się wytłumaczyć pewne rzeczy.Nie chodzi o to, żebyśmymówili, że to jest nie doobrony, tylko chodzi tak naprawdęo to, żeby nie tworzyć pretekstukomuś do tworzenia zarzutów.

Tak.Bo na przykład doszło doporodu przedwczesnego, a dziecko-- a kobietaw ciąży nie miała kontrolistomatologicznej.No i- Dokładnie tak.Znajdzie się prawnik.Znamy takich biegłych.Znamy takich biegłych, prawda, którzynapiszą, że no to mogło- Tak,te chore zęby to byłcały powód tego problemu, tak.Tak.Zgadzam się w stu procentach.Dlatego zwracamy na to uwagę.

No i teraz,chcieliśmy powiedzieć parę słów o szczepieniach.Poprosił mnie tutaj Radek, żebymjakby nakreślił, które szczepienia są wciąży rekomendowane.To są rekomendacje, które sądostępne z dwa tysiące dwudziestego trzeciegoroku, więc całkiem świeże.Jedynie czego nie matam to oczywiście szczepionki przeciwko RSVi dlatego dorzuciliśmy jako punktczwarty.Natomiast każda osoba prowadząca ciążęwystarczy, że zapozna się z tymdokumentem i będzie w staniejasno wytłumaczyć pacjentce i udzielić jakbyinformacji na temat szczepienia.

Te, które są obowiązkowe, tojest oczywiście pierwsze i drugie, toznaczy przeciwko COVID i przeciwko,grypie.Grypa wtedy, kiedy jest,sezon na to, to znaczy wrzesień,marzec, i kolejne tojest, na-- przeciwko krztuścowi,który jest między dwudziestym siódmyma trzydziestym szóstym tygodniem ciąży iostatnie to jest przeciwko RSVmiędzy dwudziestym czwartym a trzydziestym szóstym.

Co jest ważne, przeciwko RSVtak naprawdę jest refundowane, więc wystawi-wystarczywystawić pacjentce, receptę ipacjentka pójdzie i dostanie to,jakby nieodpłatnie, tak?Bo, bo jest to refundowanecałkowicie.Tak samo, przeciwko krztuścowimożna w, w, jakby u siebieu lekarza rodzinnego też jakbydostać w ramach NFZ-u.Ważne jest, żeby między RS--między przeciwko RSV a przeciwko krztuścowi

odstęp dwóch tygodni zachować, tak?Jakby takie są zalecenia.To są cztery szczepionki.Nie trzeba pamiętać za dużo.Jeśli ktoś chce zagłębić, jakbysprawdzić, jakie inne jeszcze można inie można, to wystarczy, żerekomendacje wczyta.Ale cztery szczepionki to niejest jakby coś takiego trudnego dozapamiętania i do rekomendowania pacjentce,przy każdej wizycie powiedzieć, żetakie szczepionki powinny być wykonywane.

Proszę państwa, i teraz rzecz,która jest bardzo ważnaOczywiście są pacjenci,którzy nie będą chcieli.Jasne, prawda?No jakby wiadomo.Odnotować.Odnotować.Natomiast to, co jest chybanajistotniejsze, będzie bardzo trudno wytłumaczyć, żenasza pacjentka ciężarna zaraziła siękrztuścem, a była możliwość jej zaszczepieniai myśmy o tym niepoinformowali i żeśmy tego nie zrobili,a ona mogła tę szczepionkęjeszcze otrzymać bezpłatnie.Tak.

No i to będzie naprawdętrudna rzecz.I tutaj zamieściłem slajd, żetak powiem, z badań naukowych, którymówi o tym, że taknaprawdę jedna minuta jest wystarczająca doprzekonania pacjentów do szczepienia.Czyli chodzi o to, żedla większości pacjentów, nie mówimy tutajoczywiście o pacjentach, którzy sązadeklarowanymi przeciwnikami szczepień, tutaj absolutnie niemówimy o pacjentkach, które sązwolenniczkami medycyny alternatywnej i tak dalej,i tak dalej.Mówimy o sytuacji większości naszychpacjentów, w którym tak naprawdę tepacjentki albo nie mają poglądu,albo wykonują zalecenia i badania naukowepokazują.Jedna minuta wystarczy do tego,żeby przekonać rodziców do zaszczepienia się,bo lekarz mówi może panizrobić szczepienie na krztusiec.To jest bardzo poważna choroba.Wystarczy pójść do POZ-u, tampoprosić i pani dostanie.Czasem w niektórych przychodniach, teżw niektórych gabinetach ginekologicznych też takiecoś jest.

I ja dlatego, proszę państwa,zachęcam do tego, żeby odnotowywać wdokumentacji właśnie tę informację.Omówiono szczepienia zalecane w ciąży,poinformowano o korzyściach ze szczepień, boto wydaje mi się bardzoważne dla państwa bezpieczeństwa.

I tutaj rzecz, na którąty chciałeś zwrócić uwagę zmiany wwykonywanych badaniach w trakcie ciąży.Tak kolejne- I tutaj jeszczedodam, bo pytanie jest ciekawe, któremamy do tego, co mówiliśmy,czyli czy najlepiej jest zawsze zlecićCMV dla pewności, czyli cytomegalię,czy najlepiej będzie- Nie, nie, nie...Zlecić dla pewności, bo niechcielibyśmy, żeby to tak wybrzmiało.Nie, to ja chyba źlewybrzmiało.Nie najlepiej.Macie obowiązek zlecić CMV dodziesiątego tygodnia.Jeśli pacjentka ma ujemne wynikiIgG, IgM macie obowiązek do piętnastegotygodnia powtórzyć jej CMV.To jest, to są wytyczne.To nie jest rozporządzenie.Więc oczywiście możecie powiedzieć, żeto nie jest rozporządzenie, więc możeciesię do tego stosować.Możecie się do tego niedostosować, ale wytyczne na pewno każdymądry prawnik znajdzie i pokażewam świeże wytyczne, które mają półroku z dwa, z listopadadwa tysiące dwadzieścia pięć jest jasnonapisane, że pacjentka powinna miećdwa razy wykonane CMV, jeżeli jestujemna.Więc jakby to nie jest.Jakby pytanie było, czy nawszelki wypadek, tak?No jakby tutaj nie.Musicie zrobić to, żeby jakbytakie, takie macie wytyczne, tak?Bo to, co podkreślamy, mystaramy się to interpretować, to rozporządzeniew sposób komplementarny z wytycznymi.I pamiętajcie, że ten obowiązekwynika z wytycznych.

A teraz powiedzmy o toksoplazmozie,bo to jest też coś, coczęsto wzbudza dyskusje.Nie we wszystkich krajach wzaleceniach towarzystw naukowych toksoplazmoza jest badana.Znaczy moim zdaniem to jesttroszkę na wyrost u nas robione,bo nie mamy aż tyletych zakażeń, jakby rzadko widujemy tezakażenia.Nie znaczy, że ich niewidujemy, bo widujemy oczywiście.Szczególnie my jako trzeci stopieńreferencyjności dostajemy takie pacjentki, gdzie musimyzrobić amniopunkcję, żeby potwierdzić, czydoszło do zakażenia wewnątrzmacicznego.Natomiast no nie jest totaka skala jak na przykład weFrancji, gdzie mamy bardzo dużozakażeń toksoplazmozą, ale jest to wrozporządzeniu, mamy obowiązek to robić.I teraz co zmieniono?Wcześniej było powiedziane, że dodziesiątego tygodnia powinna być zrobiona toksoplazmozaIgG, IgM, a między dwudziestympierwszym, dwudziestym szóstym tygodniem ciąży powinnobyć tylko powtórzone IgM.Natomiast nowe rozporządzenie dorzuca teżto, że powinniśmy powtórzyć IgG iIgM, więc proszę na tozwrócić uwagę i o tym pamiętać.

Ja jeszcze chcę, możesz iśćdalej, ale ja chciałem powiedzieć odpowiedźna pytanie, co Ministerstwo Zdrowiama na myśli konkretnie mówiąc obadaniach genetycznych.No, badaniach genetycznych.No oczywiście nie chodzi oto, żebyście mówili ACGH, WESy, kariotypyi mówili o tym, jakiesą różnice między tymi różnymi metodami.Tylko chodzi o to, żepacjentka powinna być poinformowana o możliwości.I macie wytyczne Polskiego TowarzystwaGinekologów razem z Polskim Towarzystwem Genetyków,które jasno mówi to jestpołączone wytyczne, które cztery lata temuwyszły, że powinniśmy informować pacjentkęo możliwościach badań genetycznych, to znaczyo USG pierwszego trymestru ztestem PAPPA.W momencie, kiedy ryzyko wychodziniskie po kalkulacji ryzyka nic niemusimy.Mówimy pacjentce, że jest niskieryzyko, nic nie trzeba robić.Jak ryzyko jest pośrednie, tłumaczymypacjentce o możliwości wykonania badań wolnegoDNA płodowego.I tam różne te testy,które są.A jeżeli ryzyko jest wysokieo możliwości wykonania amniopunkcji czy biopsjikosmówki i w momencie, kiedynie jesteście perinatologami, no to możeciekierować pacjentkę do genetyka czydo perinatologa, żeby dalej to poprowadziłi wytłumaczył o innych jeszczemożliwościach i innych badaniach genetycznych.

Ja teraz uzupełnię, bo tojest ciekawe, bo proszę państwa, jakilkanaście lat już prowadzę sprawysądowe w obronie lekarzy i przezwiele lat było tak, żepacjentki, bardzo często zwłaszcza pacjentki, którychokazało się, że dzieci mająwady genetyczne, mówiły tak: gdybyśmy wiedziały,że można wykonać badania, tobyśmy je zrobiły.I wydaje się, że tenobowiązek o tym, żeby poinformować pacjentkęo możliwości wykonania badań genetycznych,wynika z tego, żeby po prostuedukować pacjentkę i omówić jej,żeby ona nie miała tego argumentu,że na przykład jej ciążama jakiś rzadki zespół, dajmy nato zespół Edwardsa i onanie wiedziała, że to można zbadaćw jakiś sposób dokładniej alboże można wykonać dokładniejsze badania. Mają teżto w wytycznych napisane, żejak na przykład trafi pacjentka wpiętnastym tygodniu, bo wcześniej niewiedziała, że jest w ciąży, tomamy obowiązek ją poinformować omożliwości wykonania amniopunkcji i ona maprawo do takiego badania, boprzeoczyła okienko, w którym się robiłoUSG pierwszego trymestru z testemPAPP-A.

To wszystko jest jakby o-Ale pamiętajmy to są wytyczne.To są wytyczne, tak.I to jest obowiązek zwytycznych, tak.Ja nie mówię, że tojest rozporządzenie, żebyśmy rozróżnili dwie rzeczy,tak?Ale wytyczne też nas wjakiś sposób obowiązują.Nie jako prawo, ale jakojakby taki, wskazanie- Wskazanie dobrejpraktyki.Dokładnie tak.Bezpiecznej praktyki.

Jeszcze pytanie jest, możesz iśćdalej, ale: „Na szczepienie na RSVnie jest refundowane raz wżyciu?czy, a czyszczepienie na RSV nie jest refundowaneraz w życiu?”.Jest refundowane w każdej ciążyi oczywiście u starszych osób, więcnie jest raz w życiu,bo można być wielokrotnie w ciąży.„U pacjentki w ciąży,trz-- ciąży trzeciej wystarczy napisać, żeotrzymała szczepionkę w poprzedniej ciąży”.Nie.Generalnie szczepionki są zalecane wkażdej ciąży, tak?Więc jeżeli na przykład zaszczepiliściepacjentkę przeciw, em, krztuścowi rok temui ona zaszła, i tojest jasno też napisane w wytycznych,to jakby nie musicie sięnad tym zastanawiać.Jest to napisane w wytycznychi nie będziecie mieć z tymproblemu.To wtedy w kolejnej ciąży,nawet jak to, ta poprzednia byłarok temu, powinniście znowu pacjentkęzaszczepić, tak?I jest to, refundowane.

„Proszę podać jeszcze raz, kiedyoznaczać to CMV, kiedy powtórzyć”.Wytyczne Polskiego Towarzystwa Ginekologów dościągnięcia za darmo ze strony internetowej.Do dziesiątego tygodnia możecie, musiciezrobić CMV IgG, IgM.Jeżeli są ujemne, do piętnastegotygodnia powtarzaczy- powtarzacie kolejny raz.Chyba że wychodzi IgG dodatni,to wtedy nie musicie powtarzać.Tak jak mówię, można ściągnąćwytyczne ze, ze strony Polskiego TowarzystwaGinekologów.PTGiP.Dokładnie tak.

Proszę państwa, i teraz rzecz:zmiana terminu wykonania testu OGTT.Tutaj jakiś komentarz.To nie jest zmiana terminu.To znaczy, był błąd,że było napisane między dwudziestym czwartym.Może nie tyle błąd, byłonapisane między dwudziestym czwartym a dwudziestymszóstym, a wytyczne, jeśli chodzio cukrzycę, nasze polskie mówiły odwadzieścia cztery, dwadzieścia osiem.I zostało to teraz uwzględnione,tak żeby to było jasne, żetak samo jak, wedługwytycznych macie napisane, że OGTT sięrobi między dwudziestym czwartym adwudziestym ósmym.I tutaj chcemy dlatego jednoznaczniepowiedzieć: przepisy rozporządzenia dostosowano do wytycznychw tym zakresie.Czyli ten termin jest jużjednolity.Jednolity.Tak jest.

Poza tym przeciwciała odpornościowe.Bardzo istotne jest, żebyście pamiętalio tym, że jeżeli pacjentka jestujemna, to powinna mieć taknaprawdę trzy razy wykonane przeciwciała odpornościowew ciąży.Jeżeli jest dodatnia, to minimumraz.Niestety bardzo często widujemy pacjentki,które trafiają do nas z konfliktemserologicznym nie w układzie RhD,tylko w układzie Kell, który jestrzadszy, bo tam około piętnaścieprocent, trzynaście, piętnaście procent, ale jestdużo cięższy niż w układzieRhD.I pacjentki mają w pierwszymtrymestrze niepobraną, niesprawdzony przeciwciała odpornościowe.Bo trafiają do lekarza imają na przykład, pacjentka ma grupękrwi A+.No i lekarz patrzy: A+,no to nie ma ryzyka konfliktuserologicznego, więc nie robi, nierobię jej przeciwciał odpornościowych.I nagle się okazuje, żew dwudziestym tygodniu trafia do naspacjentka z obrzękiem płodu.My sprawdzamy sobie przepływy isię okazuje, że to, ten płódma ciężką niedokrwistość.Drążymy temat.Okazuje się, że pacjentka, mimoto, że jest A Rh+,jakby jest Kell ujemna iwytwarza przeciwciała przeciwko Kell, które atakujekrwinki czerwone płodu i stądjest ta, ten obrzęk płodu.Pamiętajcie, że pacjentka według rozporządzeniamusi mieć sprawdzone przeciwciała odpornościowe wciąży.Co więcej, musi mieć potwierdzonągrupę krwi, ym, w ciąży, więcteż powinna mieć tą grupękrwi potwierdzoną.Nie wystarczy raz ją wykonać,tylko musi być dwukrotnie wykonana wtym samym laboratorium.Zgodnie z przepisami za potwierdzonąuznaje się dwukrotne oznaczenie.Oznaczenie.To, co mogę radzić, jeszczejuż na kamień zanim przejdziemy, bojuż za długo gadam, tojeżeli nie chcecie robić RhD, znaczytego, sprawdzać przeciwciał odpornościowych tylerazy, możecie zawsze zrobić RhD płodu.Po dziesiątym tygodniu, pobierając krewod pacjentki, tak samo jak wolneDNA płodowe pod kątem wadgenetycznych, można sprawdzić, czy płód jestminus, czy płód jest plus.I wtedy mamy jasną sprawę,jeśli chodzi o postępowanie z takąpacjentką.

Kolejna rzecz, którą podkreślamy:podanie immunoglobuliny anty-D.I to jest coś, coja chciałbym zwrócić uwagę państwu.Z mojej praktyki wynika, żebardzo często lekarze mówią, robią pewienbłąd.Mianowicie pacjentka ma wskazania dopodania, ale to kosztuje.W związku z tym pacjentkimówią nie chcą i lekarze odpuszczajątemat.Nie, proszę państwa, moje zaleceniejest jednoznaczne: wystawiajcie receptę na immunoglobulinę.Znaczy my w Warszawie niemamy tego problemu, bo są ośrodki,które jakby podają tą immunoglobulinęrefundowaną.Ale ja nie mówię terazo kwestii Warszawy, tylko mówimy teżo całej Polsce.Ogólnie w Polsce, tak.Wystawiajcie receptę.Pacjentka jej nie wykona, niewykupi.To będzie to sprawa pacjentki.Jeżeli wy jej nie wystawicierecepty, to ona powie: „Nie mogłamwykupić, bo nie miałam recepty”.Tak, zgadzam się.

I tutaj kwestia edukacji.Dochodzimy do tematu, który budzipewne kontrowersje.Edukacja związana z, łagodzeniembólu, czyli, konsultacja anestezjologiczna dlakobiet decydujących się na łagodzeniebólu porodowego z zastosowaniem analgezji regionalnej.Proszę państwa, no wiemywszyscy, bo jak czytaliśmy to rozporządzenie,że tak powiem, kierujemyobowiązkowo, jeżeli pacjentka chce.Czyli piszemy na skierowaniu: „Zuwagi na chęć skorzystania z analgezjiregionalnej w celu łagodzenia bóluporodowego.No ale przepisy nie wskazują,gdzie mamy pacjentkę kierować.I tutaj, od razupowiemy to, co jakby my sugerujemy,bo my, proszę państwa, sugerujemy,że macie trzy możliwości.Skierować do wybranego przez pacjentkęszpitala, tak?No bo ona będzie tamrodzić, no to wy tam kierujecie.Do najbliższego szpitala z oddziałempołożniczym, czyli tam, gdzie ona możeotrzymać tą konsultację.No i można też mieć-Wswojej praktyce czy w swoim ośrodkuanestezjologa, który raz na miesiącbędzie przychodził i wykonywał konsultacje.Bo podkreślmy ta konsultacja pojawiasię od trzeciego-- trzydziestego trzeciego tygodniaciąży do dnia porodu możemyją wykonać, no ale my niesugerujemy odwlekać.Robert, jak ty byś toskomentował?

Powiem tak, ja popraw mnie,jeżeli jestem w błędzie, bo unas nie ma tego problemu.Akurat u nas, na naszymośrodku mamy możliwość konsultowania pacjentki anestezjologiczniejeszcze wcześniej.Natomiast wydaje mi się, żegdzieś to powstało w tym rozporządzeniu,ponieważ zakładam, że w Polscejeszcze jest taki problem, że częstopacjentki mają odmawianą analgezję regionalną,jak trafiają do-- na, porodówkę,- Bo niezakwalifikowana.Dokładnie tak.I to może być jakby,nie wiem, jakby kom-- niechcę nazwać to wymówką, alejakby komentarzem anestezjologa, że, że notutaj pacjentka nie miała konsultacjianestezjologicznej, więc ja nie wykonam tejanalgezji.I zakładam, że z tegopowodu została-- powstały takie właśnie tutajzapiski, że pacjentka powinna byćskierowana i powinna mieć konsultację anestezjologiczną,żeby potem nikt jej niepowiedział, jak ona przyjdzie do porodu,że jej nie z-- jąnie znieczuli dlatego, że nie miałatakiej konsultacji.Czy-- tak zakładam.

I teraz tak, ja rozmawiałemwczoraj z anestezjologiem, że też jestproblem z tym tematem, botak, jak-- musimy mieć świadomą zgodęi teraz czy świadoma zgodato jest, jak pacjentka przyjdzie doporodu, ale nie ma skurczyi ona świadomie odmawia, bo onachce mieć naturalny poród.Czy świadoma zgoda jest wtedy,kiedy ona dostaje pierwsze trzy skurczei ją tak boli, żeona wytrzymać nie może i krzyczy,że chce mieć tą-- toznieczulenie.Bo w- Myślę, że musimyocenić, czy ona jest w staniewyrazić świadomą zgodę.Natomiast jeżeli ona czuje bóli wie, że chce go łagodzić,no to, to też mamydo czynienia z prawem pacjenta, bopamiętajmy, że to jest prawopacjenta do łagodzenia bólu porodowego.To nie jest nasza dobrawola.Ośrodek ma zapewnić pacjentce możliwośćtaką.No więc zakładam, że tekonsultacje anestezjologiczne chciały to rozstrzygnąć, żebynie było tego problemu przyporodzie, że pacjent ma odmawianą, jakby--ma odmawiane znieczulenie, bo niemiał konsultacji anestezjologicznej.Niestety to powoduje w wieluośrodkach czy tam u wielu, uwielu lekarzy problem dodatkowy, ponieważmusi tą pacjentkę teraz gdzieś skierować,tak?I tak jak powiedziałeś, nonajlepiej skierować moim zdaniem pacjentkę doośrodka, w którym będzie planowałarodzić, bo dobrze wiemy, że jakrozmawiamy z pacjentką, to pytamy,jakie pani ma plany porodowe, wktórym szpitalu chciałaby pani rodzić?No w tym i wtym, i w tym.To na przykład ja zmojej strony to zawsze mówię pacjentcewarto było się przejść, zobaczyćten szpital, zobaczyć, jak tam jest.I teraz, odkąd to rozporządzenieweszło, będę mówił war-- kieruję, dajęskierowanie, mówię pani jest skierowanana konsultację anestezjologiczną w danym ośrodku.I teraz wydaje mi się,że ten ośrodek ma obowiązek zabezpieczyćtaką konsultację.

Znaczy ja uważam, że tojest obowiązek dorozumiany, wynikający z tychprzepisów.On nie został wprost wyrażony,ale on istnieje, bo obowiązek ma--bo ośrodek ma obowiązek zapewnićpacjentce możliwość realizacji żądania znieczulenia.Ma obowiązek, prowadzić metodyfarmakologiczne i niefarmakologiczne łagodzenia bólu porodowego.I w związku z tymabsolutnie uważam, że taki obowiązek istnieje.I teraz, jakby żeby byłojasne, proszę państwa, my nie mówimy,że te propozycje, które daliśmy,są najlepsze i że nie wywołająkontrowersji gdzieś.No, ale jakoś musimy tenproblem rozwiązać.To znaczy wy macie obowiązekskierowania pacjentki i wydaje się, żebędzie rodziło dużo problemów, jeżeliwy stawicie skierowanie i powiecie: Proszęiść, gdzie pani chce, boto pacjentka powie: No ale gdziemam iść?No gdzie pani chce.Dokładnie tak.No dlaczego- No niestety, przezjakiś czas na pewno będzie pewienproblem.My tego nie ukrywamy.No ale autorzy rozporządzenia niewskazali, gdzie ta konsultacja ma byćzrealizowana, czyli że tak powiem,może być zrealizowana gdziekolwiek.

Kolejna kwestia, którą tu chcemypodkreślić i zapowiadaliśmy, że o tymbędziemy mówić, czyli tak naprawdęlekarz ma obowiązek zlecać wykonanie dodatkowychbadań o charakterze profilaktycznym lubdiagnostycznym, jeżeli stan pacjentki tego wymagai jeżeli poprzednie badania wskazują,że trzeba je rozszerzyć.Ale my chcieliśmy zwrócić uwagęna obowiązek zlecenia badania ultrasonograficznego piersi,bo proszę państwa, do rozporządzeniawprowadzono taki nowy obowiązek.I ten obowiązek polega natym, że gdy pacjentka ma zmianykliniczne w piersi lub gdyobciążenie rodzinne wskazuje na wyższe ryzyko,jest obowiązek skierowania do lekarzy--lekarza, który ma udokumentowane kompetencje wwykonaniu USG piersi.I teraz naszym zdaniem, proszępaństwa, możemy rozróżnić takie sytuacje, wktórych macie dane z wywiadu.Nie potrzebujecie wtedy wykonywać żadnychinnych badań, tylko wysyłacie pacjentkę naUSG.Druga sytuacja jest taka, wktórej na podstawie badania palpacyjnego stwierdzacie:no jest wskazanie albo gonie ma.No to wtedy jak jest,to wysyłamy.I trzecia sytuacja, w którejpacjentka nie zgadza się na badaniepalpacyjne.I w tej sytuacji myrekomendujemy, żeby z bezpieczeństwa wysyłać.Tak.Znaczy ja tutaj nawet niewiem chyba, czy warto to zmojej strony komentować.Ja wszystkie pacjentki od dziesięciulat ko-- kieruję na USGpiersi.Tak jak powiedziałem, najczęstszy nowotwórzłośliwy w Polsce to jest idealnymoment, żeby wyłapać taki nowotwóri palpacyjnie bardzo często tego niewyłapiemy.Nie wiem, jakby, nie manad czym się zastanawiać moim zdaniem.Powinniśmy po prostu każdą pacjentkękierować.Jest to bezpieczniej dla nas,jak i dla danej, dla danejpacjentki.Tak jest.Absolutnie.I to podkreślamy.Jak nie wiesz, jak sięzachować, zachowuj się bezpiecznie.Dokładnie tak.

Kolejna rzecz- To jużmówiliśmy o OGTT, tak?Tak, ale ważna rzecz.Osoba sprawująca opiekę ma dokonywaćoceny czynników ryzyka podczas każdej wizyty,z wyjątkiem dwóch wizyt.Bo-- i to z rozporządzeniawprost wynika.Jedna wizyta między osiemnastym adwudziestym drugim to jest kolejne USGdiagnostyczne i między dwudziestym czwartyma dwudziestym ósmym to wizyta zoceną, OGTT.I teraz, proszę państwa, to,co dla nas jest istotneOcena czynnikówryzyka polega na zebraniu wywiadu,wykonaniu badań, udzieleniu adekwatnych informacji iodnotowaniu tego w dokumentacji medycznej.Ja się niestety często spotykamz tym, że lekarz mówi: Nonie ma czynników ryzyka, więcnic nie pisałem.No niestety, ocena czynników ryzykawymaga, żeby to odnotować i wykonaćpewne rzeczy.I teraz podkreślamy to jesttrzynaście czynników ryzyka, które-- oczywiście teczynniki ryzyka z wywiadu tutajsą wskazane, bo mamy też czynnikiryzyka z badań.I państwo powiecie: To comamy taką ankietę robić? Nie.Wystarczy, proszę państwa, tak naprawdęjedno zdanie.Zobaczcie.Pacjentka, lat trzydzieści dwa, niechoruje przewlekle.Ciąża pierwsza pojedyncza, uzyskana naturalnienieoperowana.Używanie substancji psychoaktywnych neguje.Samopoczucie dobre, nie leczy sięprzewlekle.Mamy wszystkie czynniki ryzyka.Gotowiec.Gotowiec.Tam jest taki gotowiec igo wrzucać.Nie trzeba za każdym razempisać.

Jeżeli natomiast zidentyfikujemy jakieś czynnikiryzyka, to tutaj propozycja, proszę państwa,żebyście poinformowali, że z uwagina występowanie kilku czynników ryzyka zalecasię poród w ośrodku otakim i takim stopniu referencyjności.Ja tutaj oczywiście dałem przykład,ale to państwo musicie napisać, żezidentyfikowaliście pewne czynniki ryzyka.Robert, czy to byś jakośskomentował?Znaczy wydaje mi się, żeułatwia życie i pracę, bo terazwszystko jest elektronicznie, żeby miećgotowce.Tak jest.I w momencie, kiedy osiemdziesiątprocent pacjentek zdrowych, tak jak powiedziałem,młode dziewczyny zdrowe w ciążyi to mamy gotowiec, ten górny,który napisałeś, a w momencie,kiedy to wykracza poza tą właśnietą zdrową grupę, niestety trzebapamiętać, że na przykład pierworódka powyżejtrzydziestego piątego roku życia teżjest jako czynnik ryzyka, a mamywiele pacjentek, które się decydujena, na potomstwo po trzydziestym piątymroku życia, więc też trzebao tym pamiętać.Ale jak się przeczyta terozporządzenie, będzie się wiedziało, które tosą te elementy, które sączynnikami ryzyka.I wtedy po prostu zaznaczyć,że tutaj u tej pacjentki stanpo in vitro, nadciśnienie jestczynnik ryzyka i co więcej trzebapoinformować, powiedzieć o tym, poinformowaćpacjentkę o tym, że ona mate czynniki ryzyka, bo onamoże nie wiedzieć o tym, żejak ona ma trzydzieści osiemlat, jest po in vitro, toona ma jakiekolwiek czynniki ryzyka,bo dla niej to jest jakbyno ale jest zdrowa.No wreszcie się udało uzyskaćciążę.No super.Więc jakby trzeba poinformować ją,że ona niestety ma czynniki ryzykai to odnotować.

I tutaj jedna rzecz.Nie bójmy się stwierdzać, żeczynnikiem ryzyka jest też wysoka wagapacjentki.Tak.Bo bardzo często zdarza się,że lekarze omijają ten temat.Widziałem na przykład w dokumentacji-Grzecznie można powiedzieć.Pacjentka nienormatywna wagowo i takdalej, ale powiedzmy waga, przekroczenie pewnejwagi czy też otyłość jestczynnikiem ryzyka.Nie chodzi o to, żebykogoś oceniać, tylko dać mu prawdziwąinformację.Najłatwiej jest napisać jaki jestBMI.Wtedy się nie mylimy nawet.Oczywiście, tak, że BMI czterdzieści.Nie ma wątpliwości, jest czynnikryzyka.

Mamy oczywiście czynniki ryzyka zbadań.Trzeba te badania wykonywać, mynie będziemy ich omawiać, no boto jest wskazane w rozporządzeniu.Natomiast chcemy zwrócić uwagę naostatnią rzecz dotyczącą prowadzenia ciąży ambulatoryjnej.No przepisy teraz mówią, żenie rzadziej niż co cztery tygodnie.Tak.A w uzasadnionych przypadkach częściej.Czyli w każdej dokumentacji zmojej perspektywy powinno być zalecenie, żekolejna wizyta- Wizyta za czterytygodnie.Za maksymalnie cztery tygodnie.Tak, zdecydowanie.I ja mam zawsze taknapisane.I tak zawsze też informujępacjentkę, że powinniśmy się widzieć cocztery tygodnie.Jak coś się przesunie zjej powodu, no to się przesunie.Natomiast ja mam jasno jakbypowiedziane, że powinna mieć za czterytygodnie.

Wiesz co, tutaj jest parępytań.Może szybciutko odpowiemy.Szczepienie przeciwko RSV chroni płód,a nie matkę.Więc jeśli nawet jeśli ciężarnabyła szczepiona, to kolejne szczepienie chronijej dziecko dzięki temu, żematka wytwarza przeciwciała i przekazuje jedziecku po około dwóch tygodniachszczepienia.Ochrona dziecka trwa około trzy,sześć miesięcy.Tak.Bardzo dobrze, bo RSV chronipłód.Dlatego też powinniśmy-- znaczy bardziejchodzi o dziecko niż płód.Tak, żeby było jasne, ponieważmy nie w żaden sposób tenRSV nie zagraża temu płodowi,tylko zagraża dziecku, które się urodzi.Tak samo z krztuścem.To nie chodzi o ochronępłod-płodów, tylko ochronę dziecka.Bo jeżeli dziecko złapie dopierwszego miesiąca jakiekolwiek z tych zakażeńczy RSV, czy krztusiec, toniestety jest to ryzykowne.Może obumrzeć takie, takie dziecko.Jest to bardzo wysokie ryzyko,więc chodzi o urodzone dziecko imy tym samym oczywiście przekazujemy.Wiadomo, że jeżeli pacjentka karmipiersią, tym większe jest też takiewartość tego szczepienia, bo jaknie karmi, to ta powiedzmy gdzieśtak ta wartość może byćtroszkę mniejsza.

Anestezjolodzy często twierdzą, że podczas--anestezjolodzy często twierdzą, że podczas porodunie ma świadomej zgody naznieczulenie.Jak to się ma doświadomej zgody cięcie na cito?Znaczy ja uważam, że niema świadomej zgody przy cięciu nacito, dlatego że nie mamożliwości zastanowienia się.No przepraszam, Robert, popraw mnie.Oddzielenie się łożyska jest cięciemna cito.Tak.I przepraszam, odbieramy zgodę.Ja uważam, że w tejsytuacji odbieranie zgody to jest opóźnianieniezbędnych świadczeń.To jest po prostu podkładaniesię.Nie jest miarodajne to.Absolutnie.Czyli co zrobić?Jeżeli mamy sytuację, gdzie mamywykonać cięcie natychmiastowo, to co robimy?Opisujemy to w dokumentacji potem,żeby było wiadomo, dlaczego nie wzięliśmyzgody.No i dla mnie zgodato jest to, że pacjentka jestpoinformowana i wyraża zgodę.A to, że ona potemmoże powiedzieć, że nie wyrażała, noto jednak mamy w dokumentacji,że było ryzyko dla niej idla dziecka i po prostuto jest jakby- Tak, tak.I tutaj- Bo dla mniejest śmieszne, przepraszam, że to powiem,że biegniemy z karteczką, jaktam krwawi ona.Proszę podpisać, tak?Tak, to jest absolutnie śmiesznei może zostać uznane za opóźnianieświadczeń.Tak.I oczywiście my nie będziemymówić znowu każdej sytuacji, w którejto jest bez sensu, tylkomówimy tak: jeżeli pacjentka jest wstanie zagrożenia życia albo płódi macie konieczność wykonania cięcia nacito, to naprawdę nie wartoodbierać tej zgody, tylko po prostuopisać w dokumentacji, dlaczego byłstan zagrożenia życia. Pacjentki lub płodu.

I tutaj kolejne pytanie, teżdotyczące jeszcze tego: a co zrozporządzeniem w sprawie standardu organizacyjnegoopieki anestezjologicznej, które mówi, że dozabiegu trzeba kwalifikować dwadzieścia czterygodziny przed?Proszę państwa, zgodnie z podstawowązasadą wykładni prawa przepisy interpretujemy wsposób niesprzeczny.Co to oznacza?To oznacza, że mówimy tak:co do zasady pa-pacjenta trzeba kwalifikowaćdo znieczulenia dwadzieścia cztery godzinyprzed, ale nie dotyczy to pacjentekciężarnych, bo są inne reguływ odniesieniu do tych pacjentek ustalone.Nie ma sprzeczności między tymiprzepisami.

I teraz przejdziemy do drugiejczęści opieki szpitalnej, gdzie będziemy chcielipokazać pewne kwestie, na którewarto zwrócić uwagę.Znowu standard pierwszy: obowiązki kierownikapodmiotów leczniczych.O tym się zapomina, alepamiętajcie, że kierownik podmiotu leczniczego ipodmiot leczniczy ma obowiązek monitorowaniaw sposób określony w regulaminie wskaźnikówopieki okołoporodowej.Ustalenia tych wskaźników, monitorowania ich.I to jest, proszę państwa,ma znaczenie w sprawach sądowych, bood czasu do czasu oto pytania się zdarzają.I to, co chcieliśmy podkreślić,a to, czego bardzo często brakujena stronach podmiotów leczniczych, tych,które udzielają świadczeń związanych z porodem,to jest to, że dostępnemetody łagodzenia bólu porodowego powinny byćopisane na stronie internetowej iopublikowane.I brak tej publikacji możebyć uznany za naruszenie praw pacjentapo prostu.

I na to zwracamy uwagę,ale chcemy zwrócić uwagę tak naprawdęna coś, co jest niestety,no, nazwijmy to po imieniu, nieprawidłowymskopiowaniem przepisów sprzed kilku lati nieuwzględnieniem tego, że obecnie dokumentacjajest prowadzona- Elektronicznie ...W większości w postaci elektronicznej.Co to znaczy?To oznacza, że jeżeli poródnam się patologizuje, to położna powinnaprzekazać pod opiekę lekarza.I przepis mówi: adnotacja oprzekazaniu ze wskazaniem daty i godzinypowinna być podpisana przez położnąi lekarza.I lekarza.To nie jest możliwe, bopołożne prowadzą swoje obserwacje- Dokładnie, alekarze swoje ...A lekarze swoje.W związku z tym coproponujemy?No proponujemy, żebyście państwo zamieszczaliw dokumentacji, że tak powiem, bliźniaczopodobne wpisy.Jeden wpis w dokumentacji lekarskiej,drugi wpis w dokumentacji położnej.Położnej.Ale z praktyki wiemy, państwosprawdzajcie to, co piszą położne wdokumentacji, żeby była zgodność międzytymi- Zgodność między jednym a drugim,tak, dokładnie ...Tymi wpisami.

Anestezjolog.I tutaj dochodzimy do pytań,które są bardzo ważne, mianowicie pytań,które też często wywołują kontrowersje.Lekarz anestezjolog nie może wtym samym czasie udzielać świadczeń, innychświadczeń zdrowotnych, no chyba żemają być natychmiastowo na rzecz kobietyciężarnej, na, rodzącej na blokuoperacyjnym.Proszę państwa, co to oznacza?Jedno w tym samym czasieto oznacza naraz.Czyli mówiąc wprost, nie możenaraz podawać znieczulenia regionalnego dwóm pacjentkom.I uwaga drugi przepis mówi,że naraz oznacza też, że popodaniu przez trzydzieści minut mabezpośrednio nadzorować tę pacjentkę.Ja to rozumiem w tensposób, że jak mam jednego anestezjologai mam trzy porody, toja, i znieczuli mi pierwszą pacjentkę,to za pół godziny możemi drugą i jeszcze za kolejnepół godziny kolejną.Dokładnie, ja też bym totak rozumiał.Natomiast- On nie może wtym samym czasie.Czasie.Czyli nie może podać jednej,drugiej, trzeciej i później patrzeć, botak naprawdę przepis mówi: popodaniu kobieta rodząca pod bezpośrednim nadzoremlekarza.Jedyne co naraz może zrobić,to biec do cięcia.Tak.I to biec do cięcia,że tak powiem, na rzecz kobietyrodzącej.Która jest blisko też- Tak...To znaczy w zakresie jakbyokoło, na bloku operacyjnym, który znajdujesię w obrębie bloku porodowego.Tak.Więc jakby obok.I to jest logiczne dlamnie.No jeżeli nagle jest nagłe,gdzieś tam nagłe cięcie, a onznieczula pacjentkę i ta pacjentka,którą znieczula, nie jest zagrożona, tomoże opuścić, żeby jakby ratowaćżycie tej drugiej pacjentki.Natomiast to, co jest ważne,to też chodzi o położną anestezjologiczną,jakbyś nam powiedział.

I tutaj mu-- proszę zwrócićuwagę, że przepis jest inny, boprzepis mówi: położna anestezjologiczna sprawujeopiekę nad jedną kobietą rodzącą wwarunkach analgezji regionalnej.Czyli lekarz anestezjolog dokonał znieczulenia-Mhm ...Regionalnego, przekazał po pół godziniepod opiekę położnej i ta położnanie może się zajmować jużżadną inną pacjentką.To teraz ja mam takiepytanie- I to wynika z przepisu.Mam- To nie jest jakby,proszę państwa, coś, co my mówimy,że tak powiem, no, takuważamy.Tylko przepis wprost mówi: opiekęnad jedną kobietą rodzącą w warunkachanalgezji regionalnej.No to jak ma-- bow poprzednim rozporządzeniu było, że maszjednego lekarza, i położną,i ta położna może zajmować siędwiema pacjentkami.Teraz mam jednego lekarza, jednąpołożną anestezjologiczną.To ile ja mogę znieczuleńzrobić?No jedno.[śmiech] Albo drugie, jeżeli lekarzbędzie- Będzie siedział ...Zajmował się tą pacjentką.Zajmował się tą pacjentką.Tak.Znaczy, proszę państwa, jeszcze razpodkreślamy, że to nie jest tak,że my mówimy, że tojest super, tylko mówimy: no takiesą przepisy.No jakby tutaj chcemy, żebyściepaństwo mieli świadomość.Dużą.

I tutaj komentarz właśnie.Tutaj, no, mamy.Poprosiłem Gemini, tak, z Google'a,AI, żeby mi narysował parę pomocnychtakich ilustracji, więc powiedziałem, żechcę pacjentkę, która jest znieczulona przezanestezjologa i chciałbym, żeby tobyło śmieszne.I teraz nasza pacjentka będzienam towarzyszyć w kolejnych slajdach, bopotem prosiłem o kolejne slajdy,gdzie tam pomaga nam Gemini pokazaćsytuację.

Tak, ale zanim do tychslajdów jedna rzecz, która jest bardzociekawa. W sali porodowej jest obecnylekarz oddziału neonatologicznego.Czyli znowu mówimy o tejpraktyce w przypadku porodu zabiegowego, przedwczesnego,z ryzykiem niedotlenienia u kobietyz patologiczną ciążą, porodu u kobietyw ciąży z przewidywalnymi lubstwierdzonymi wadami noworodka w przypadku zaburzeńadaptacyjnych.Proszę państwa, niestety moim zdaniemprzepis jest bardzo niefortunnie ujęty, bozobaczcie.No przepis mówi neonatolog mabyć zawsze obecny podczas porodu zryzykiem niedotlenienia okołoporodowego.To ja Robertowi zadam pytanie-Zawsze jest Zawsze jest.I zobaczcie, proszę państwa, jakijest problem.Jak ważne jest to, żebyprawo pisały osoby, które wiedzą, cochcą powiedzieć.No niestety, tutaj mamy doczynienia z ewidentnym błędem legislacyjnym, którymam nadzieję, że będzie skorygowany.Bo autorzy rozporządzenia powinni napisać:ma być obecny neonatolog w przypadkuporodu ze zidentyfikowanymi czynnikami ryzyka.Zidentyfikowanymi, tak żeby było wiadomo,że są- Ale oni tak nienapisali.Tak.Oni napisali z ryzykiem.Z ryzykiem.Każdy poród z ryzykiem.A każdy poród jest związanyz ryzykiem.Tak, dokładnie tak.No więc ja niestety itutaj nasza rekomendacja no powinien byćneonatolog przy każdym porodzie.Zawsze.Nie wiem, czy chcesz odpowiedziećna to pytanie, czy dalej, bomasz dużo tych pytań.Mamy dużo pytań.Od ciebie są, ale tochyba idź dalej, potem na końcu.I potem na końcu jużodpowiemy, bo myślę, że to będziedobry czas.

Coś, co chcieliśmy podkreślić ito Robert, bym prosił cię, żebyśskomentował.Dwa badania gazometryczne.Bardzo ważne, bardzo ważne.I najpierw temat pobierania krwipępowinowej do gazometrii był opisany wwytycznych Polskiego Towarzystwa, jeśli chodzio opiekę okołoporodową, jeśli chodzi owykonywanie KTG.I tam było jasno napisane,że każdy poród, przy każdym porodziepowinna być pobrana krew zpępowiny, czego lekarze w Polsce nierobią, bo wiem o tym-Bo żyły jest łatwiej.Nie, w ogóle nie robią,w ogóle nie pobierają.Pobierają tylko wtedy, kiedy jestpatologiczny poród.Natomiast fizjologiczny poród nie pobierająkrwi pępowinowej.Teraz jest to ujęte wrozporządzeniu, że każdy poród, niezależnie odtego, czy to jest fizjologicznyporód, czy to jest patologiczny poród,czy coś się stało, czysię nie stało.W każdym porodzie pacjentka powinnamieć pobraną krew pępowinową i takrew pępowinowa powinna być pobranai z żyły, i z tętnicy.Nie tylko z żyły.Więc to nie jest tak,że, że, że pobieramy tylko zjednego, tylko musimy i zżyły, i z tętnicy.I to jest bardzo ważne,że jeżeli-- moim zdaniem, jeżeli sięnie uda pobrać na przykładz tętnicy, ponieważ z tętnicy jestoczywiście trudniej pobrać tą krew,to żeby takie coś zaznaczyć inapisać, tak?Bo potem moim zdaniem, jeżelibędą jakieś roszczenia, bo przy tymporodzie poszło coś nie tak,to pierwszy zarzut, w szczególności jeślichodzi o osoby oceniające tącałą sytuację, będzie dlaczego tu niema krwi z tętnicy.Więc będzie podejrzenie mataczenia albojakiegoś tam próby, jakby zatuszowania sytuacji.Ja podkreślam to, bo jarozmawiałem z też dyrektorami szpitali, którzymówią o Boże, jakie tokoszty będą, bo przecież to niejest najtańsze badanie i takdalej, ale no niestety przepis mówimacie pobierać dwie.Z tętnicy i z żyły.Tak.I to jest jednoznaczne ichcemy to podkreślić, że obecnie mająbyć dwie próbki, a niestetybraki w badaniach czy w dokumentacjibędą odczytywane na niekorzyść, zwłaszczajeżeli wynik porodu będzie niesatysfakcjonujący.No umówmy się.Radek, jeszcze raz powtórzę większośćdziewięćdziesiąt, ponad dziewięćdziesiąt procent zakładam porodówkończy się bez pobrania wogóle tej krwi z pępowiny uwiększości jakby ośrodków.Dlatego ja naprawdę apeluję, żebywszyscy zaczęli.To jest jakby, uważam, jednaz najważniejszych rzeczy w tym rozporządzeniu,na co warto zwrócić uwagę,że trzeba pobierać przy każdym porodziekrew z tętnicy i zżyły i koniec.Tak jest.

Kolejna rzecz, o której mówimy,to jest założenie noworodkowi przed jegoodpępnieniem opasek identyfikacyjnych lub założenieprzed opuszczaniem sali cesarskich cięć.Robert może krótki komentarz.Znaczy no ja skomentuję dlategoże ja sobie wyobrażam taki poród,gdzie pacjentka urodziła i jestnapisane, że przecież do pierwszej minutypowinna mieć tak naprawdę przedodpępnieniem powinna mieć założoną tą opaskę.A jasno mamy też powiedziane,że odpępniamy albo po minucie, albojak już przestanie tętnić tapępowina.I teraz ja sobie niewyobrażam, gdzie jest ten ojciec, gdziechce przeciąć tą pępowinę.Jest tutaj położna, jest tulekarz, jest tu nie wiadomo coi my jeszcze w tymczasie musimy tą opaskę założyć isię wyrobić do tej minuty.Ja z doświadczenia wiem, żegeneralnie te opaski są zakładane podłuższym czasie, tak jakby podwóch minutach.Czasami jak dziecko jest zabierane,na przykład osuszane w cieplarce, tamjest zakładana ta, ta opaska.I oczywiście ja rozumiem zamysł,żeby nie pomylić dzieci, tak?Żeby nie było takiej sytuacji,że- Nie no zamysł słuszny Słuszny,oczywiście, że słuszny.Natomiast no napisanie, że musimysię wyrobić przed odpępnieniem z założeniemopaski wydaje mi się dosyćtrudne do zrealizowania.Wydaje się, że powinno byćto trochę zmodyfikowane, no bo tojest to, o czym mówimy,że to po prostu wydaje siętrochę mało czasu.

No, tutaj mamy właśnie kolejnezdjęcie przez ciebie wygenerowane.To jest zdjęcie, gdzie japoprosiłem skóra do skóry, ponieważ rozporządzeniebardzo dużo się skupia na,na jakby tym etapie skóra doskóry i na tym, żemusimy przez dwie godziny pozwolić temunowo narodzonemu dziecku leżeć jakbyna skórze.Skóra do skóry na, na,na klatce piersiowej matki.I teraz dlatego też takiepoprosiłem i chciałbym, żebyś skomentował wogóle ten- No to, cojest ważne, to rzeczywiście dwie godzinymoże on być skrócony nażyczenie matki, ale proszę państwa, podkreślamyjeżeli stan zdrowia matki inoworodka na to pozwala.Czyli mówimy o sytuacji, wktórej wy oceniliście zarównoStan matki, jaki stan noworodka.No bo ja nie wyobrażamsobie, żeby można powiedzieć: no toniech leży dwie godziny, potemgo zbadamy.Znaczy to jest ważne właśnie,że teraz ocena już powinna byćna klatce piersiowej matki, na,przy, w trakcie właśnie tej skóry.Tak, ale jeżeli wymaga topogłębionego badania, no to przerywamy, ponieważpamiętamy o tym, że naczelnazasada dobro matki, dobro dziecka całyczas jest.No i żebyśmy też nierobili tutaj tego, tak jakbybezrefleksyjnie.Tak, ale z doświadczenia cipowiem, że jednak teraz, matkichcą tego, chcą tego kontaktui bardzo na to jakby prą.I też nie może byćtakiej sytuacji, że bezpodstawnie- Absolutnie.My to dziecko zabierzemy.Nie, nie, nie, nie może.I wydaje mi się, żemusimy niestety to pilnować, bo naprawdępacjentki bardzo podkreślają, że imzależy na tym kontakcie skóra doskóry.I powinniśmy większość naszych taknaprawdę zabiegów wokół tego dziecka noworodkazrobić przy, w trakcie kontaktuskóra do skóry.Absolutnie tak.

No i- Tak samo zwagą.Tutaj kolejny raz poprosiłem, żebyGemini mi powiedział, no to jakzważyć tego dzieciaka, jak mamykontakt skóra do skóry, więc narysowałmi wagę na mamusi.Generalnie ważymy po dwóch godzinach.Nie musimy od razu zważyćpo porodzie.Ja z doświadczenia wiem, żeu nas w ośrodku to myważymy minutę po porodzie, praktycznieczy dwie minuty po porodzie.I też u nas mieliśmyspotkanie wewnętrzne, żeby pozmieniać wiele rzeczyu nas na oddziale zracji właśnie tego rozporządzenia i będziemypo prostu te wszystkie jakby,elementy około- Na pewno torozporządzenie wymaga, żeby zaktualizować procedurypewne.Tak, procedury muszą być zaktualizowanei między innymi na przykład toważenie, to ważenie nie możebyć od razu po porodzie, tylkomusi być dwie godziny po.

No i kwestia, na którąja chciałem zwrócić uwagę.Wszystkie zabiegi pielęgnacyjne i procedurypo uzyskaniu, po udzieleniu matce informacjii uzyskaniu jej zgody.Przy czym podkreślmy zgoda możebyć wyrażona w różnej formie, możebyć dorozumiana, może być kiwnięciegłową, może być ustna.Tak, zgadzam się, a możebyć w niektórych sytuacjach pisemna, kiedyprawo tego wymaga.Tak więc tutaj cały czaspamiętamy.

No i coś o smoczku.To jest po-- tutaj chodzio okres laktacji i też wrozporządzeniu jest jasno napisane, żenie stosujemy smoczka, żeby nie jakbypogorszyć, em, możliwości karmienia piersią,tak?I znowu poprosiłem Gemini, żebymi narysował, że smoczek nie, ponieważto będzie źle.Tylko nie zrozumiał mnie izamiast dać smoczka dla dziecka todał smoczka dla kobiety.I kobieta powiedziała, że smoczkanie, bo po dwudziestym pierwszym rokużycia to już nie potrzebujesmoczka.Więc powiedziałem poczekaj, to niechodzi o kobietę, tylko o dziecko.Więc mi narysował smoczek nie,dziękuję.Wybieram zdrowie od pierwszych dni.

Tak więc.Proszę państwa, na tym kończymyczęść, którą my chcieliśmy przedstawić.Będziemy teraz odpowiadać na pytania.Dużo pytań, bardzo dużo pytań.Mamy dużo pytań.Tutaj są nasze adresy.Gdyby ktoś chciał, że takpowiem, jeszcze zadać nam jakieś pytania,niekoniecznie na forum.

I zaczynamy od pytań, odpytań, na które odpowiedzi padły, alebardzo szybko.Gdzie kierować pacjentkę na konsultacjęanestezjologiczną?Więc powtarzamy w rozporządzeniu tonie jest określone.Nie wynika to z przepisówprawa.No, należy kierować pacjentkę- Doośrodka, w którym chce urodzić.Planuje urodzić.Tak jest.Tak rekomendujemy, ale to jesttylko nasze, że tak powiem, dlapaństwa rekomendacja, a nie wynikato z przepisów.No, ustawodawca tego nie wziąłpod uwagę.Nie wziął pod uwagę.

Czy anestezjolog, który zakłada pacjentcerodzącej znieczulenie zewnątrzoponowe, jest odpowiedzialny zaprowadzenie tego znieczulenia przez całyczas jego trwania, to jest doczasu zakończenia wlewu i usunięciacewnika ZO czy jedynie przez pierwszetrzydzieści minut po rozpoczęciu znieczulenia,do momentu przekazania znieczulenia położnikowi orazpielęgniarce położnej anestezjologicznej?Znaczy, moim zdaniem jest odpowiedzialnycały czas do samego końca, ażdo usunięcia tego cewnika, chybaże zszedł z dyżuru i przekazałjakby ten dyżur kolejnej osobiei wtedy ta kolejna osoba jestodpowiedzialna za to, żeby towyjąć.Na pewno nie położnik, tak?Więc jakby- Tak, znaczy jateż absolutnie pod tym się podpisuję.

I tutaj kolejne pytanie.Czy zapis- Czy zapis mówiący,że anestezjolog wykonujący znieczulenie zewnątrzoponowe niemoże wykonać innych świadczeń pozablokiem, gdzie odbywa się znieczulenie zewnątrzoponowe,z wyjątkiem znieczuleń w trybienatychmiastowym, dotyczy całego czasu trwania ZO,czy tylko pierwszych trzydziestu minut?No całego czasu trwania znieczulenia.Znaczy tak i nie, boto jest jakby, em, chodzi oto, czy może znieczulić drugąpacjentkę, rozumiem.No tak, no ale niechodzi o okres skuteczności farmakologicznej znieczulenia,tylko chodzi o okres, wktórym jest wlew.Ja tak rozumiem to pytanie.Znaczy ja pytanie rozumiem, czychodzi o to, że czy możeznieczulić drugą pacjentkę po półgodzinie?A ty mówisz tutaj- Notak!Nie no, to po półgodzinie tak, tak, to być możeja źle odczytałem.Po pół godzinie jak najbardziejmoże znieczulić.

Jak rozumieć zapisy mówiące, żeanestezjolog przekazuje znieczulenie ZO położnikowi ipielęgniarce anestezjologicznej położnej po trzydziestuminutach, a potem co dziewięćdziesiąt minutkontroluje stan pacjentki.Kto w takim razie ponosiodpowiedzialność za przebieg znieczulenia ze spółki?Znaczy to jest w zapisiejest tak napisane.Tak, tak.I teraz odpowiadając na topytanie, ja powiem wprost no, ponosiodpowiedzialność ten, kogo wskażą biegli,że w tym przypadku ponosi odpowiedzialność.A to ułatwiłeś.No bo taka jest prawda.Natomiast pamiętajmy anestezjolog ma obowiązekco dziewięćdziesiąt minut zaglądać do tejpacjentki.Mi się wydaje, że tuchodzi o to, że po prostuon nie musi siedzieć przezten czas cały czas z pacjentką.Tak, tak.I jakby tak ja bymzrozumiał ten zapis.Ale, proszę państwa, tutaj istotnarzecz.Jeżeli on ma obowiązek codziewięćdziesiąt minut zaglądania do tej pacjentki,to on powinien odnotować tow przebiegu czy tam w obserwacji,że on był u tejpacjentki.Stan stabilny.Dalej pod opieką zespołu,tam położniczego.Położniczego.Tak.

Czy lekarz dyżurny anestezjolog możeznieczulać poród i jednocześnie pełnić dyżuranestezjologiczny dla innych oddziałów szpitala?Nonie Chyba że reanimacja jest taki to akurat tak.No tak, no reanimacja tak,ale- Reanimacja to jest jedyny takimoim zdaniem wyjątek To jestwyjątek, kiedy on oceni, że jestbezpieczne zostawienie pacjentki.Natomiast on nie może byćtak, że on wykonuje znieczulenie, boprzepis mówi jasno- I naOIOM-ie pracuje I na OIOM-ie pracuje.No bo to jest niemożliwe,żeby to robił dobrze.

Tutaj kolejne pytanie: czy położnaanestezjologiczna prowadząca znieczulenie może jednocześnie prowadzićporód u tej pacjentki?Czy powinny być dwie położne?Nie no, może prowadzić poródu tej pacjentki.Jest to położna.Ma uprawnienia.Jak najbardziej.Nie widzę tutaj żadnych- Jeżelima-- jeśli to jest położna ima uprawnienia anestezjologiczne.Tak jest.Tak jest, tak.

Co robi w sytuacji, kiedypacjentka prosi o znieczulenie, a anestezjolognie wyraża zgody na znieczulenieze względu na to, że naprzykład nie ma obstawy OIT-uczy jest przy innym ostrym zabiegualbo kiedy odmawia, bo uważa,że na znieczulenie jest za późno,za wcześnie, bo jest trzycentymetry, nieregularna czynność skurczowa czy osiemcentymetrów i anestezjolog uważa, żejest za późno, mimo że jago informuję, że przewiduję, żeporód jest jeszcze po to.Ja odpowiem na to pytanie,bo ja rozumiem.Tutaj wielokrotnie mieliśmy takie dyskusjeprzez ostatnie dziesięć lat.Lekarz położnik ocenia, jakie jestrozwarcie, a nie anestezjolog.Natomiast jasno w rozporządzeniu jestnapisane, że to znieczulenie może byćnawet na etapie tak naprawdędelikatnych skurczy pierwszego okresu, kiedy wogóle nawet rozwarcia nie ma,tak?Więc czy to-- nie macoś takiego jak za późno, zawcześnie.Może być i w pierwszymokresie, w drugim okresie.Więc nie ma.I to, i po toto było w rozporządzeniu napisane, poprawmnie, jeśli się mylę, żebywłaśnie nie było takiej sytuacji, że-Żeby nie było takich dyskusji.Tak, nie ma takich dyskusji.

Ale tu jest też innakwestia, o którą ktoś pyta, bonie ma obstawy OIT-u.No sorry.No to jeżeli on niema obstawy OIT-u i on jestna tym OIT-cie sam inie może go opuścić, no toon nie może pójść doznieczulenia, bo przepraszam bardzo, oddział intensywnejterapii, no wymaga jego stałejobecności.Ja bym powiedział, że jeżelitak jest, jak tutaj autor pytanianapisał, to jest to wadliwaorganizacja pracy szpitala.Po prostu.Tak.No bo nie może takbyć.Mówiąc wprost.

Konkretna sytuacja: jeden blok porodowy,dyżur i jeden anestezjolog.Założony cewnik zewnątrzoponowy.Po trzydziestu minutach pacjentka podopieką pielęgniarki anestezjologicznej.Czy ten jedyny anestezjolog możeznieczulić do cięcia cesarskiego w trybieinnym niż natychmiastowym?Według rozporządzenia ma oceniać pacjentkęw znieczuleniu ZO nie rzadziej niżco trzydzieści minut.W czasie cięcia nie darady wyjść co dziewięćdziesiąt minut.Miało być, przepraszam, co- Cogdzieś-- znaczy, proszę państwa, no generalnieja bym powiedział tak: nocięcie nie powinno trwać dziewięćdziesiąt minut.Chyba się z tym zgodzi-No tak, chyba że się powikła.I co wtedy?[śmiech] Chyba że się powikła.Problem, przed którym tutaj, jakbynad którym tu dyskutujemy, to jesttaki, Robert, popraw mnie, żewytyczne ginekologiczne mówią, że cięcie powinnotrwać dwadzieścia minut.No to też nie- FizjologicznieAż tak, aż tak nie mamy,bo to generalnie nie mamykonkretnie określonych jakby miar czasowych, alegeneralnie cięcie bez powikłań, noto nie przekroczy ci godziny.Ja myślę, że to teżpo to było napisane- Ale odpoczątku całej procedury i takdalej Od, tak, od wiechania pacjentki,od tego cała, cała, bosamo cięcie to jest dwadzieścia minut.Zgadzam się, tak- Tak, oto mi chodziło Bo jeżeli on,bo ten anestezjolog, powiedzmy, jestzaangażowany w tą pacjentkę przez tenczas, bo on musi znieczulić,siedzi tą, tą cięciową, zanim sięten lekarz umyje do tego,do tego cięcia.Więc zakładam, że jak półtorejgodziny jest, no nie ma takiej--teoretycznie powinniśmy się wyrobić zewszystkim, tak?Więc może o to chodziteż w tym te dziewięćdziesiąt minut,żeby mieć szansę zrobić cięciew międzyczasie.Znaczy mi się tak wydaje.Znaczy ja powiem tak: ja,ja nie widzę problemu, kiedy sytuacjajest taka, że on, niewiem, orientacyjnie, znaczy on, powiedzmy, codziewięćdziesiąt minut ma robić cięcie,bo trzeba tej pacjentce zrobić cięcie.To jest kwestia pewnego ważeniadóbr.I my możemy powiedzieć: no,trzeba było bardziej robić cięcie niżbardziej zajmować się tą pacjentką,bo jej stan był stabilny.Więc dla mnie absolutnie tojest sytuacja, którą moglibyśmy wybronić.Proszę pamiętać, że przepisy prawaznają pojęcie stanu wyższej konieczności.Czyli mówiąc wprost, jeżeli jednodobro jest ważniejsze niż drugie, noto my możemy to mniejważne poświęcić.Czyli ten czas co dziewięćdziesiątminut możemy poświęcić na rzecz tego,że trzeba było zrobić danejpacjentce cięcie.

Natomiast tutaj jest ciekawe pytanie.Czy zidentyfikowanie jakiegokolwiek czynnika ryzykawymienionego w rozporządzeniu, tam otyłość, GBS,niedoczynność wyklucza pacjentkę z możliwościsprawowania opieki nad nią przez położną?No i proszę państwa, tutajjest dobre pytanie, bo przepisy mówiąwprost położna sprawuje opiekę nadciążą- Fizjologiczną Fizjologiczną i porodem fizjologicznym,czyli ustalenie czynnika ryzyka, now zasadzie wyklucza możliwość sprawowania opiekiprzed położną-- przez położną idlatego, no tutaj powinna być, prowadzenietej ciąży powinno być przekazane.

Ale tu jest pytanie dociebie, Robert: kto dokładnie musi pobraćgazometrię?Neonatolog, położnik czy położna?Jak to praktyka mówi.No bo ja powiem tak:przepis mówi osoba sprawująca opiekę.Tak.Znaczy u nas jest tak,że my-- lekarz pobiera przy cięciu,a przy porodzie naturalnym, jeżelipołożna jest, stoi do tego porodu,to położna pobiera tą gazometrię.Jeżeli jest problem, no tooczywiście my też- Czyli zgodnie zprzepisami osoba sprawująca opiekę Tak,sprawująca opiekę.Więc jakby przy cięciu lekarz,przy porodzie naturalnym siłami natury jeślipołożna, to położna.

Jeszcze pytanie: a co powieciena temat skóra do skóry przycięciu cesarskim?Rozporządzenie też o tym jasnomówi, że musimy umożliwić kontakt skórydo skóry.A jeżeli jakby nie damyrady bezpośrednio po cięciu, to wjak najszybszym czasie po opuszczeniusali operacyjnej, to w rozporządzeniu teżjest zawarte.Jeśli chodzi o ten kontaktskóra do skóry.

Jeśli chodzi o pobranie, mówiłeśi teraz, czy zidentyfikowano jakiekolwiek czynnikiryzyka- A to, to, tojest to drugie pytanie, które jazadałem.

Okej A teraz jest jeszczeciekawe pytanie- Może ja tylko wspomnęo tym, że zostały namostatnie minuty na zadawanie pytań, więcjeśli ktoś ma jeszcze jakieśwątpliwości, to wykorzystajcie ten moment nawykorzystanie wiedzy eksperckiej naszych gości.A już niedługo będziemy musielikończyć nasze spotkanie.

Bo tu jest ciekawe pytanie.Co powiecie na temat, kiedymatka nie zgadza się na podaniewitaminy K, na szczepienie?Czy można powiadomić sąd, boto zagraża bezpieczeństwu dziecka?To mieliśmy tą dyskusję ostatnio,co?[śmiech] Tak.Ja powiem tak: proszę państwa,po pierwsze matka musi wyrazić zgodę.No musi.No więc jak nie wyrażazgody, to no-notowujemy, że nie wyrażazgody i o tym, żenie wyraziła zgody na pewne rzeczyYy,czy musicie powiadomić sąd, boto zagraża?No nie, nie musicie powiadamiaćsądu, ponieważ powiadomienie sądu byłoby ws--jakby wskazane wtedy, kiedy mamy-Bezpośrednio ...Bezpośrednie takie zagrożenie, kiedy mamywprost decyzję, która może być szkodliwadla dziecka.No, tutaj odmowa szczepień jestpotencjalnie ryzykowna.Tak.No więc ja bym tutajpowiedział no to jest jawne wchodzeniew konflikt z pacjentem.No niestety tacy pacjenci sięzdarzają, natomiast odnotowujemy to w dokumentacjimedycznej.

Czy nieprzerwany kontakt skórado skóry może rozpocząć się nasali pooperacyjnej?Musi się, według rozporządzeniamusi się, rozpocząć.

Jak się ma późne odpępowieniedo wiarygodności gazometrii?Jeżeli chcemy, jeśli zaklemujemy naprzykład sobie pępowinę z dwóch stron,to mamy prawie dwadzieścia pięćdo trzydziestu minut bardzo wiarygodnej gazometrii.Więc jedna minuta odczekana, maksymalniepółtorej, może do dwóch, chociaż sięto nie zdarza, nie zaburzynam tego wyniku na tyle, żebybyła niemiarodajna, tak?Jakby pamiętajcie, że coś takiegojak na przykład pobieranie ze skalpugłowy, pH z krwijest bardzo zaburzone, ponieważ krew tamzupełnie inaczej ma inne pHniż tak naprawdę w naszych naczyniachgłównych z racji centralizacji krążenia.Więc jest to dużo mniejmiarodajne niż bezpośrednia krew pobrana zpępowiny.Stąd też jakby w rozporządzeniumamy taki zapis, żeby pobierać tąkrew.I nie traktujcie tego szczerzejako problematyczne, dla was, tylkobardziej, jako bym powiedział, ratującewaszej-waszą skórę.Bo jeżeli będzie poród, ym,na przykład z niskim, zniską punktacją Apgar, to takiepH z krwi, taka gazometria,może wam naprawdę uratować,brzydko mówiąc cztery litery, ponieważ tamjasno będzie widoczne, czy byłyjakieś zaburzenia, czy była jakaś hipoksja,niedotlenienie, w trakcie porodu,czy to była ostra hipoksja, czyto była, przedłużająca sięhipoksja i, i wtedy jakby teżmożecie się z tego wybronić.Więc, późne odpępowienie niezaburzy wam tego wyniku.Em, tyle.

Ja tutaj mam bardzo fajnepytanie: co w przypadku, kiedy anestezjolognie zgadza się na założenieZZO?czy ze względu na--z różnych względów, czy powinniśmy odnotowaćto w dokumentacji?Czy on, anestezjolog powinien wpisaćkomentarz jako konsultację?Proszę państwa, jedno i drugie.A chyba że anestezjolog napiszenam konsultację, że on się niezgadza i koniec mamy wtedy.Jeżeli on mówi: „Ja tegonie wpiszę”, no to wy wpisujecie,że on się nie zgodziłi jest jasna sprawa.No bo później to maznaczenie dla waszej odpowiedzialności.Dlatego ja mówię, jeżeli onwpisał, to jest okej.Dodam tylko, że odmawiając maobowiązek wpisania w dokumentacji, bo tojest konsultacja i on mówi:„Ja dyskwalifikuję pacjentkę”.Po prostu.Tak więc ma.

Ale ponieważ już w zasadziekończymy pytania, to mamy jeszcze pytanietutaj do naszego, gospodarza.Czy on ma jakieś pytania,które widzi, że rezydenci bardzo chcielibyzadać, bo pan Bartek jestrezydentem ginekologii, więc może jeszcze wodniesieniu do tych tematów jakieśpytanie ze strony rezydentów.Ja szczerze mówiąc, wypisałemsobie dużo pytań, które mnie nurtowały,a w zasadzie one zkażdym slajdem się wyczerpywały.Natomiast to, co mnie wtym momencie tak chyba, jeszczezastanawia, to temat, o którympaństwo wspominali.Poród domowy, sytuacja, kiedy jestprzywożona pacjentka.Było wspominane o tym, abydokumentacja się zgadzała u położnej iu lekarza.Natomiast sam miałem takie sytuacjena dyżurach, gdzie jednak jest przywożonata pacjentka, dostaje na kartceprotokół przekazania takiej położnej.No i nie ma nigdzietych wpisów, nie?Często się okazuje, że niestetyto, co jest napisane na kartce,jest w ogóle niezgodne ztym, co tak w zasadzie dziejesię z tą pacjentką.Czy w takiej sytuacji możemysię jakoś bronić jakimiś wpisami?Coś powinniśmy zawrzeć?Powinniśmy odnotować, że na przykładjest niezgodne.Powinniśmy odnotować po prostu to,co my ustalimy.No bo, jakby zdajemy sobiesprawę, że często ktoś może różnerzeczy podawać, nie zawsze prawdziwe.Natomiast my powinniśmy ustalić to,co my ustaliliśmy i to odnotować,i to będzie najlepsza obrona.Niestety czasem może to oznaczać,że jakby będzie to w kontrzedo tego, co ktoś innynapisał.No ale warto to teżodnotowywać, bo to też będzie obrona.Oczywiście, czyli wszystko konkretnie musimyzapisywać.Na przykład podanie pewnych lekówczy podjęcie pewnej decyzji po konsultacjiz lekarzem z-ze specjalizacją teżwarto odnotować.Po konsultacji z doktorem Kowalskimalbo z kierownikiem dyżuru zrobiono toi to.Czyli jak dużo musimy tychsłów i tych dekursusów obserwacji wpisywać.

Mam jeszcze jedno pytanie,ponieważ w tym nowym standardzie jestwspomniane o tym, aby zgodniez zaleceniami PTGIP kierować pacjentki naUSG trzeciego trymestru.Wiemy, nie jest ono refundowane.Co w takiej sytuacji?Po prostu wystawiamy skierowanie izostawiamy to decyzji pacjentki?Czy jakoś inaczej powinniśmy?Tak.Znaczy wystawiamy skierowanie i szczerzezostawiamy to decyzji pacjentki.My mamy to rozwiązane wnaszym ośrodku w ten sposób,mimo to, że to jesttrzeci stopień referencyjności i teoretycznie niepowinniśmy robić, brzydko mówiąc,jak to powiedzieć, zawalać tego trzeciegostopnia.Nie odmawiamy żadnej pacjentce, którasię do nas zgłosi ze skierowaniemna USG trzeciego trymestru imamy obowiązek, i obowiązek każdej takiejpacjentce takie USG wykonać.Więc na przykład w naszymSzpitalu Bielańskim, jeżeli pacjentka trafi doporadni ze skierowaniem nawet zewnętrznymna USG trzeciego trymestru, my takiebadanie wykonujemy.Teraz ja nie mówię, żewy musicie takie coś robić, boto oczywiście są wewnętrzne waszeustalenia, ale, wydaje mi się,że w ten sposób teżtroszkę ułatwiamy nam wszystkim pracę, botak jak powiedziałeś, tak, nowystawisz skierowanie i co nam ztym skierowaniem pójdzie, jak onanigdzie nie może iść.No właśnie.Zapyta nas o to, cokonkretnie ma zrobić. To niech przyjeżdża doBielańskiego szpitala, chętnie ją zobaczymy[śmiech] Czyli mamy odpowiedź, żeby kierowaćsię- Tak, dokładnie tak Dopaństwa.

Dużo też w tym nowymstandardzie jest informacji o tym, abyprzekazywać, co zresztą już padło,informacje na temat diety, na tematlaktacji.Jej, również duża wagajest podkreślona.No właśnie, czy my wtakim zakresie też powinniśmy się doszkolićw takim razie, żeby dokładniepacjentkom to przekazywać, czy raczej kierowaćna przykład do dietetyka położnej,laktacyjnej- Znaczy- Z takim kursem Zdecydowanieuważam, że powinniśmy się doszkolić.Jakby pracując z pacjentkami.Zresztą też jest dobre dlanaszego samego zdrowia, żebyśmy wiedzieli, copowinniśmy jeść, a czego niepowinniśmy jeść.Wytyczne nas obowiązują, więcto nie jest tak, że mynie powinniśmy wiedzieć, jakie, jakie,jakie witaminy czy jakie suplementy, czyjakie jedzenie powinna pacjentka przyjmować,ile powinna przytyć, tak?No to są standardy, tosą, nie mówię standardy opieki okołoporodowejjako wy-- tego, tylko wytyczne.I te wytyczne nas obowiązują.I tym bardziej każdy lekarzspecjalista, który zdał egzamin z tego,był też jakby sprawdzany.Więc ta wiedza nas obowiązuje.Teraz oczywiście tak samo jakkażda inna specjalizacja kardiologia, hematologia możemysię na tym nie znaćsuper, więc możemy skierować i niezaszkodzi skierować pacjentkę do dietetyka,tak?Na, na taką konsultację, natakie, na, na, na taką,drugą powiedzmy opinię.Natomiast nas obowiązuje, żebyśmy wiedzieli,i jak edukować tą pacjentkę.Też powinniśmy to robić my.

Czyli nie możemy tego traktowaćpo macoszemu, krótko mówiąc, tylko naprawdęwziąć ten temat na poważnie.Po ilości pytań widać,że dyskusja była potrzebna i wzasadzie ten temat chyba niejest jeszcze do końca wyczerpany, ate pytania ciągle będą się-Ciągle wpływają Pojawiały.Często się mówi, żezmiany bolą.I tak mi się wydaje,że w tym wypadku chyba troszkęteż tak na początku będzie,ponieważ wprowadzenie tego do praktyki napewno jeszcze zajmie troszkę czasu.Natomiast mam takie poczucie, takąnadzieję, że teraz bardziej świadomie iz poczuciem bezpieczeństwa, z tąwiedzą będziemy mogli wdrażać to wnaszą praktykę.

Mam jeszcze taką prośbę dopaństwa.Tak kończąc- Ja bym powiedziałmoże tak jako podsumowanie.Właśnie tą kropkę nad ibyśmy poprosili.Tak, jako podsumowanie bym powiedziałtak: w nowym rozporządzeniu położono bardzoduży nacisk na edukowanie pacjentki.Niekoniecznie informowanie.Edukowanie.Proszę zwrócić uwagę, że edukacjazakłada pewną wymianę myśli.Informacja to jest tylko przekazaniepewnych rzeczy, natomiast edukacja zawiera coświęcej.W nowym rozporządzeniu prawie nakażdej wizycie musimy edukować przedporodowo.Tak.I tutaj, proszę państwa, powiemto jest szansa, dlatego że badanianaukowe wskazują, że czterdzieści dziewięćprocent spraw sądowych bierze się zniedoborów komunikacji, a nie zbłędów medycznych.Więc ta edukacja pacjentki stwarzanam szansę na to, żeby sięlepiej komunikować, żeby więcej wyjaśniać,uświadamiać pacjentki.A dobrze wiemy, że imbardziej świadoma pacjentka, tym bezpieczniejszy lekarzteż.Ale każdy też fakt przekazywaniatych informacji edukacji musi być zaznaczony-Odnotowany Oczywiście w dokumentacji.

Czy może pan doktor chciałbyjeszcze postawić kropkę?To ja myślę, że takakropka nad i jako praktyk, boja praktykuję i przyjmuję pacjentkipry-prywatnie, przyjmuję też pacjentki, naNFZ i pracuję też wszpitalu, dyżuruję, więc jakby mam zkażdej strony to rozporządzenie mniedotyczy, to radziłbym właśnie przygotować sobietakie gotowce, żeby nie tracićczasu, tylko te gotowce mieć, boteraz wszystko robimy elektronicznie.Szablony.Szablony.I wtedy po prostu to,dużo szybciej idzie, jak poprostu wybierzemy ten dany szablon.Tylko też pilnować, żeby nie,nie brzydko mówiąc, przepisywać te szablonyi tego nie, nie korygować.Raz.Dodając do tego, co powiedziałeś,tą, tą edukację na każdym krokui ocenę ryzyka, też powinniśmyocenić stan psychiczny tej pacjentki.I też chciałem dodać dotego, co powiedziałeś, że jednak pacjentkaw dużej mierze w ciążyjest to taki szczególny stan, gdzieona się czuje niepewnie, gdzieona się czuje może trochę teżzagrożona, trochę się boi otą ciążę, o siebie.I bardzo dużo jakbyskarg, żeby nie powiedzieć, że sprawsądowych, bo ja nie siedzęw tym jak ty, tylko jakbyteż sprawy sądowe, które trafiająpotem do oceny, czy, czy jakbyjesteśmy ciągani z jakiegoś powodu,to jest tak naprawdę brak informacji,brak przekazania tej informacji w,odpowiedni sposób.I ta pacjentka czuje, żeona po prostu nie wiedziała, tak?I wydaje mi się, żetak jak ty powiedziałeś, to jesttaka szansa, tak?Z jednej strony okej, zgadzamsię, jest to bardzo dużo dodatkowejpapierkowej roboty, która może naszawalać, ale też jest szansa, żebyzmniejszyć ilość powikłań, ale też

problemów, które powstają- To ja nakoniec szybki przykład właśnie potwierdzającyto, co mówisz i wskazujący problemi znaczenie informacji.Pacjentka miała wykonywane badania ultrasonograficzne,diagnostyczne, które wykazywały, że wszystkojest okej.Urodziło się dziecko z rzadkąwadą genetyczną.Dziecko później zmarło ipo tym zgonie w szpitalu zpacjentką nikt nie porozmawiał, bo[mlaśnięcie] jak to się mówi, notrudna sprawa.I pacjentka pozwała szpital iona w motywach pozwu, jak przesłuchiwaliśmyją na rozprawie, powiedziała: Jachciałam, żeby mi ktoś po prostuwyjaśnił, dlaczego moje dziecko zmarło,pomimo tego, że chodziłam regularnie dolekarza, wykonywałam badania i badaniapokazywały, że jest wszystko dobrze.No tak, tak, jakby to[śmiech] rozmawiajmy z tymi pacjentkami.

No to już na samkoniec.Wczoraj pacjentka, która dwanaście tygodnimówi: Poproszę badania.Ona powiedziała: Ale jakie badania?Ja mówię: No badania zlecone lekarzzlecił.Nie, proszę pana, nic żadnychlekarz nie zlecił badań.Ja mówię: Ale proszę pani,no niemożliwe rozporządzenie nas do tegozobowiązuje.Na pewno ma pani stertębadań.No nie, panie doktorze, jajestem sama zdziwiona, jak mógł lekarztego nie zlecić.Mówię: No to co panima?.No widzi, mam badanie USG.No to wyjęła badanie USGz szóstego tygodnia i wypadła takakarteczka malutka, gdzie były wszystkiebadania zaznaczone, które pacjentka powinna zrobićz stemplem, lekarza.Ja mówię: A co tojest za karteczka? O Jezus, alelekarz mi nic nie powiedział,że ja mam to zrobić.[śmiech] No właśnie.Dlatego jeżeli chcemy być bezpieczni,dobrze dokumentujmy i dobrze się komunikujmy.Dokładnie tak.I rozmawiajmy z pacjentkami.

Czyli zawsze jednak to podsumowaniekomunikacja.Za nami bardzo intensywna dyskusjai myślę, że warto przypomnieć otym, gdyby chcieli państwo powrócićdo tego spotkania, żeby utrwalić tąwiedzę, powtórzyć lub podzielić sięnią z innymi, to oczywiście będzietaka możliwość.Już za kilka dni nanaszym portalu Remedium w zakładce wideo.Moim i państwa gościem byłdoktor nauk medycznych Robert Brawura-Liskowski-Samacha.Dziękuję bardzo panie- Doktor habilitowanynauk prawnych Radosław Cymiński.Dziękuję bardzo.Ja zapraszam państwa do tego,aby śledzić dokładnie nasze social media,ponieważ cały czas poka-po-pokazują siękolejne informacje o webinarach, spotkaniach ikonferencjach.I do zobaczenia oczywiście naRemedium.Dziękujemy.Dziękujemy.[outro dźwiękowe]