Lekarz na rozdrożu – o granicach decyzji w kontekście aborcji

Witam państwa serdecznie.Ja nazywam się Emilia Karpińska-Broniareki poprowadzę dzisiejszy webinar o tytuleLekarz na rozdrożu - ogranicach decyzji w kontekście aborcji.A także witam dzisiejszych gości.

Dzień dobry.Lekarz doktor nauk prawnych MarcinBurdzik, psychiatra, specjalista zdrowia psychicznego.Dzień dobry, witam serdecznie państwa.I mecenas Jakub Żaczek, adwokatz Kancelarii Adwokackiej Radosław Tymiński, specjalizującysię w prawie medycznym.Dzień dobry, witam państwa, dzieńdobry bardzo.

Przypominam, że w dzisiejszym webinarzeporuszymy między innymi takie tematy jak:jakie obowiązki ciążą na lekarzachróżnych specjalizacjach – psychiatrach, ginekologach, lekarzachPOZ?Gdzie kończy się autonomia pacjenta,a zaczyna odpowiedzialność zawodowa lekarza?Czy obecne przepisy są wystarczającojasne i co oznaczają w praktyce?

Przypomnę jeszcze, że nagranie webinarubędzie dostępne w zakładce Media nastronie Remedium.W tej zakładce znajdziecie takżewiele innych webinarów, podcastów, także serdeczniezapraszam do sprawdzenia.Na czacie możecie oczywiście całyczas zadawać pytania odnośnie naszych prezentacji,także tutaj zachęcam wszystkich dzisiejszychgości.

No i ostatnie pytanie czymożemy zaczynać?Zdecydowanie — możemy.W takim razie na początekoddaję głos Marcinowi.

Szanowni Państwo, bardzo dziękuję nawstępie pani redaktor prowadzącej, organizatorom zazaproszenie, za to, że mogętu dzisiaj wystąpić i wziąć udziałw takiej ważnej, dyskusji.

Jak widzimy na pierwszym przeźroczu,ja chciałbym się skupić na kwestiizaburzeń psychicznych jako podstawy doprzerwania ciąży i skupię się tuw szczególności na roli, jakąw tym procesie decyzyjnym spełnia lekarzpsychiatra.Pani prowadząca już mnie przedstawiła,więc nie będę powielał tych treści.

Szanowni Państwo, jeśli mówimy otytułowym zagadnieniu, to przede wszystkim trzebarozpocząć od takiej kwestii ogólnej.Zaburzenia psychiczne mogą być rozpatrywanew kontekście przesłanki leczniczej, zwanej teżprzesłanką medyczną czy przesłanką terapeutyczną.Ustawa o planowaniu rodziny, ochroniepłodu i warunkach dopuszczalności przerywania ciążyokreśla warunki przesłanki dopuszczalności przerwaniaciąży.I jak widzicie, Szanowni Państwo,punkt pierwszy pozwala na przerwanie ciąży,jeśli ta stanowi zagrożenie dlażycia bądź zdrowia kobiety ciężarnej.Mamy tutaj, myślę, że możnaśmiało powiedzieć, konsensus w doktrynie, iżw ramach pojęcia zdrowie, którenie zostało dookreślone na gruncie ustawy,ujmujemy zarówno zdrowie psychiczne, jaki zdrowie fizyczne.Skoro mowa również o zdrowiupsychicznym, to siłą rzeczy w ramachprzesłanki leczniczej, w ramach przyczynyimplikującej zagrożenie dla życia czy zdrowia,można rozpatrywać również zaburzenia psychiczne.I tutaj chciałem jedną rzeczpodkreślić, szanowni państwo, zaburzenia psychiczne mogąbyć również czy mogą stwarzaćrównież zagrożenie dla życia pacjentki, dlażycia kobiety ciężarnej.O tym należy pamiętać.Dla przykładu, kiedy pacjentka zmagasię z objawami samobójczymi, suicydalnymi, wówczaste zaburzenia nie tylko zagrażajązdrowiu, ale zagrażają również życiu.

Szanowni Państwo, zaburzenia psychiczne sądość heterogenną grupą.Ta nazwa, niezależnie od tego,czy odniesiemy się do niej wujęciu medycznym czy w ujęciuprawym, zawiera bardzo dużo jednostek chorobowych.Jeśli, jeśli mówimy o ujęciumedycznym, to zaliczamy do zaburzeń psychicznychwszystkie, wszystkie zaburzenia, wszystkie jednostki,które są klasyfikowane w obecnie obowiązującejklasyfikacji pod literą F.Natomiast jeśli mówimy o klasyfikacjiICD11, która będzie wchodziła w życieniebawem, to mówimy o zaburzeniach,jednostkach chorobowych sklasyfikowanych w rozdziale szóstym.W ujęciu prawnym, jeśli sięodwołamy do ustawy o ochronie zdrowiapsychicznego, artykuł trzeci pozwala namwywieść, że w ramach pojęcia zaburzeńpsychicznych mieszczą się choroby psychiczne,mieści się niepełnosprawność intelektualna, czyli dawneupośledzenie umysłowe i szereg innychzakłóceń czynności psychicznych.I tylko dla takiego kontekstuchciałbym wskazać, Szanowni Państwo, że wśródtych innych zakłóceń czynności psychicznychmieszczą się chociażby zaburzenia lękowe, czylidawne zaburzenia nerwicowe, zaburzenia osobowości,zaburzenia różnorakich impulsów i popędów.Także, tak jak wspomniałem nawstępie, jest to bardzo heterogenna grupa.

Naturalne pytanie, jakie powstaje wtym przypadku dotyczy tego, czy każdezaburzenie psychiczne może być podstawądo przerwania ciąży.Innymi słowy, czy i wjaki sposób należy oceniać zaburzenia psychicznew kontekście spełnienia bądź niespełnieniaprzesłanki leczniczej.To, co chciałbym tutaj podkreślić,to fakt, że ocena tej zależności,tej kwestii jest domeną lekarzapsychiatry, ściślej rzecz ujmując, specjalisty zzakresu psychiatrii, specjalisty psychiatry.

Wynika to bezpośrednio, szanowni państwo,z rozporządzenia Ministra Zdrowia i OpiekiSpołecznej, bo tak jeszcze wówczassię ten urząd nazywał w tysiącdziewięćset dziewięćdziesiątym siódmym roku. To jeststare rozporządzenie dwudziestoośmioletnie, natomiast nadal jestaktem prawa powszechnie obowiązującego izgodnie z paragrafem drugim tego rozporządzenia,jasno z tego paragrafu wynika,że okoliczności czy stwierdzenie okoliczności, iżdane zaburzenie, dany objaw, danystan, stanowi zagrożenie dla życia bądźzdrowia kobiety ciężarnej, stwierdza lekarzspecjalista w zakresie medycyny właściwej zewzględu na rodzaj choroby.Innymi słowy, jeśli zagrożenie wynikaze stanu kardiologicznego, z zaburzeń rytmuserca, z wady serca, właściwymdo stwierdzenia tej okoliczności będzie kardiolog.Natomiast jeśli takie zaburzenie wynika,taki, takie zagrożenie wynika z zaburzeńpsychicznych, jedyną właściwą osobą dostwierdzenia tego rodzaju implikacji i stanówbędzie psychiatra, specjalista psychiatrii.

Ustawa ani rozporządzenie wspomniane, SzanowniPaństwo, nie precyzuje, w jaki sposóbpowinniśmy oceniać stopień zagrożenia, wjaki sposób powinniśmy oceniać, czy zaburzeniepsychiczne spełnia przesłankę medyczną, czyteż nie.Bardzo pomocne w tym zakresiejest stanowisko Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, którezostało wydane w październiku 2024roku.I analizując to, to stanowiskoo tytule Wytyczne dla lekarzy psychiatrów,możemy wyróżnić takie trzy elementy,które powinny znaleźć się w zaświadczeniudla wydawanym kobiecie ciężarnej przezlekarza psychiatrę.Lekarz powinien, Szanowni Państwo, stwierdzić,po pierwsze, czy rozpoznaje zaburzenie psychiczne,które ma związek z ciążą.Po drugie, czy stopień zagrożeniawynikający z tego zaburzenia jest natyle istotny, że może uzasadniaćprzerwanie ciąży.I po trzecie, czy wykonaniezabiegu przerwania ciąży zażegna albo przynajmniejzniweluje zagrożenie dla życia lubodpowiednio zdrowia kobiety w ciąży.

Odnosząc się do tych trzechpunktów, Szanowni Państwo, do tych trzechelementów, stanowisko PTP przywołane jużdaje nam pewne wskazówki dalej idące,jeśli mówimy o ocenie związkuzaburzenia z ciążą, czyli rozstrzygnięciu, czydane zaburzenie, dane zaburzenie jestzwiązane z ciążą i implikuje zagrożenie,to mówimy o sytuacji, wktórej albo ciąża była przyczyną powstaniadanej jednostki chorobowej, albo kobietaciężarna chorowała już na określone zaburzeniepsychiczne, ale na skutek zajściaw ciążę jej stan, czyli nasileniei charakter objawów uległy zmianie,objawy się nasiliły, charakter objawów sięzaostrzył na, na bardziej zagrażające.Słusznie jednocześnie przyjmują, przyjmują specjaliściPolskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, że nie dasię z całą pewnością związkuprzyczynowo skutkowego stwierdzić w tym zakresie,co wynika przede wszystkim zwieloczynnikowej etiologii zaburzeń psychicznych.Natomiast, Szanowni Państwo, jeśli mamyoceniać te kwestie, to najbardziej istotnącechą, taką, na której powinniśmysię skupiać, jest związek czasowy.Tak, trzeba pamiętać o tym,że ciąża może być rozpatrywana wdwóch aspektach.W pewnym ogólnym ujęciu tomoże być zjawisko implikujące pewne stanyw sferze biologicznej, zmiana hormonów,równowagi hormonalnej, zmiana organizmu kobiety.Ale jest to też faktw znaczeniu społecznym, który implikuje różnorakiezmiany w środowisku dotychczasowego funkcjonowaniakobiety.I ten aspekt również niemoże być pomijany w kontekście wpływuciąży na dobrostan czy naocenę wpływu ciąży na dobrostan psychicznypacjentki.

Idąc dalej, Szanowni Państwo, chciałbymtu tylko zaznaczyć, że kiedy jużwersja jedenasta klasyfikacji Międzynarodowej KlasyfikacjiChorób wejdzie w życie i będzieobowiązywała, będziemy mieli nieco jaśniejsząsytuację, dlatego że w ICD11 jesttaka grupa rozpoznań jak zaburzeniapsychiczne i zaburzenia zachowania związane zciążą.Dla kontrastu, w obecnie obowiązującejklasyfikacji mamy tylko i wyłącznie klasę,która, klasy zaburzeń, które wiążąsię z połogiem.Połóg, jak wiemy, następuje później,więc to nie jest okres przypadającyna, na ciążę i taknaprawdę klasyfikacja obecna ICD10 w pewnymsensie pominęła te kwestie, aleta kwestia zostanie uzupełniona w wersjijedenastej.I tu, szanowni Państwo, jaksłusznie wskazuje pan profesor Gałecki ipani profesor Szulc, to rozpoznaniez kategorii sześć e dwa będziemiało charakter uzupełniający, natomiast będziewskazywało wyraźnie, że dane zaburzenie mazwiązek z ciążą.

Drugi aspekt, myślę, że najbardziejnewralgiczny, to jest kwestia oceny stopniazagrożenia, jakie zaburzenie psychiczne implikujedla zdrowia bądź życia kobiety ciężarnej.Wracając do artykułu cztery austawy o planowaniu rodziny, tak jużją w skrócie będę nazywał.Warto wskazać, że ustawa nieokreśla stopnia zagrożenia.Ustawodawca nie wymaga przede wszystkim,żeby to zagrożenie, Szanowni Państwo, byłobezpośrednie.Gdybyśmy bazowali tylko i wyłączniena wykładni literalnej, czyli suchej treścitego przepisu, to należałoby stwierdzić,że każde, nawet najmniejsze zagrożenie dlazdrowia czy życia kobiety ciężarnejmoże uzasadniać przerwanie ciąży.Jest to wniosek zbyt dalekoidący, między innymi w kontekście ogólnychzasad, takich jak zasada proporcjonalnościkonstytucyjna, kiedy pewne dobra pozostają zesobą w kolizji.Ja tylko to sygnalizuję.Myślę, że-Jakub o tymteż będzie mówił i później wdyskusji to poruszymy.Natomiast fl przechodząc Szanowni Państwo,do oceny stopnia zagrożenia, tak jakpowiedziałem w ustawie nie jestten stopień w żaden sposób określony.Natomiast fl stanowisko Polskiego TowarzystwaPsychiatrycznego i stanowiska wyrażone w doktryniew tym zakresie pozwalają przyjąć,że powinno być to zdaniem nauki,zdaniem psychiatrii, doktryny psychiatrycznej natyle istotne zagrożenie, by uzasadniało takdaleko idącą ingerencję w rozwijającysię płód, jak, jak przerwanie ciąży.To, co powinniśmy brać szanownipaństwo pod uwagę jako psychiatrzy, aco wynika też ze wspomnianegojuż stanowiska, to są, jak widzicieróżnorakie czynniki, natomiast przede wszystkimistotne jest tutaj, jak bardzo objawysą nasilone, jaki charakter mająte objawy?Czy są to objawy zagrażającetypu myśli czy, czy zamiary samobójcze,czy są, czy były wwywiadzie, czy są obecnie zachowania autoagresywne,skłonności tego rodzaju, jaki byłdotychczasowy przebieg leczenia pacjentki, jeśli byłtak, jaki jest stopień współpracy?Szanowni Państwo, powinniśmy uwzględnić bardzoszeroko czynniki protekcyjne, takie jak chociażbywsparcie środowiskowe i a contrarioczynniki negatywne, niekorzystnie rokujące, na przykładbrak wsparcia środowiskowego.Dodatkowo kwestie dotyczące struktury osobowości,mechanizmu regulacji emocji, tego, jak danaosoba potrafi radzić sobie zestresem bądź nie potrafi, też sąelementem, którego nie możemy pomijaćw ocenie, żeby stopień zagrożenia oszacować,bo to jest tylko iwyłącznie probabilistyczne szacowanie.

Szanowni Państwo, żeby nie pozostawićtych rozważań w swego rodzaju teoretycznejpróżni, dwa przypadki.W obu przypadkach z klinicznegopunktu widzenia postawilibyśmy rozpoznanie zaburzeń adaptacyjnych,więc rozpoznanie jest to samo,ale charakter objawów jest diametralnie różny.Proszę zauważyć, w pierwszym przypadkumamy szereg objawów lękowych zaburzenia snu,spadek nastroju, brak energii.Natomiast w drugim przypadku doobrazu klinicznego, do całokształtu objawów dochodząrównież zamiary de facto samobójcze,już wikłane planami czy już urastającedo rangi planów, bo pacjentkatak naprawdę już się przygotowała do,do samobójstwa poprzez zakupienie odpowiedniejilości substancji, którymi może się zatruć.

Więc, Szanowni Państwo, o ilew pierwszym przypadku można dywagować taknad tym, czy mamy jeszczeczas, mamy moment na proponowanie innychmetod terapeutycznych.Czy jest szansa na pewnewsparcie farmakologiczne czy niefarmakologiczne?To drugi przypadek jest momentem,jest stanem, w którym to zagrożeniejest już wręcz bezpośrednie.

I tu, szanowni Państwo, chciałbymtylko zwrócić uwagę na jedną rzecz,tak dygresyjnie, to, to cowidzicie państwo na, na przeźroczu teraz,to jest skan z najnowszejpsychofarmakologii klinicznej w rozdziale dotyczącym zasadstosowania leków u kobiet wciąży.Pani profesor Dudek wskazała, żejeśli mamy łagodne i umiarkowane nasileniezaburzeń, to raczej powinniśmy rozpoczynaćleczenie od metod niefarmakologicznych właśnie dlatego,by nie implikować, nie stwarzaćpodwyższonego ryzyka dla rozwijającego się płodu.Więc jeśli, szanowni Państwo, cofniemysię do przypadku numer jeden, tak,to należałoby powiedzieć tak skoronauka, skoro doktryna stoi na stanowisku,że w łagodnych i umiarkowanychzaburzeniach czy w zaburzeniach o nasileniułagodnym i umiarkowanym nie możemystosować leków, żeby nie stwarzać ryzykadla płodu, to ten samstan, z tą samą rangą objawów,no jest to co najmniejtakie wątpliwe.Czy ten stan może jakbyprzesądzać, czy może uzasadniać ingerencję jeszczedalej idącą niż zastosowanie leków,które mogą potencjalnie zaszkodzić płodowi, awięc przerwanie ciąży.

Natomiast druga sytuacja, przypadek numerdwa to zagrożenie jest już-- tojuż jest skrajna sytuacja, jestzagrożenie bezpośrednie i myślę, że tunikt wątpliwości miał nie będzie.To, o czym teraz mówię,wynikało ze stanowiska Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.Natomiast jeśli pochylimy się naprzykład nad rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologówi Położników, to myślę, żedochodzimy do zbieżnych konkluzji.Również w tym, w tychrekomendacjach Szanowni Państwo, mowa jest otym, że decyzja o zakończeniuciąży, tak, powinna zostać podjęta powyczerpaniu innych możliwości terapeutycznych.Ale bardzo ważne jest to,Szanowni Państwo, co zaznaczono w nawiasie.Ta zwłoka w stosowaniu różnorakichmetod terapeutycznych nie może prowadzić dozwiększenia niebezpieczeństwa utraty zdrowia lubżycia osoby ciężarnej, kobiety ciężarnej.

Więc wracając Szanowni Państwo, poraz ostatni do tych, do tychdwóch przypadków.Proszę zauważyć, w drugim, wdrugim przypadku nie mamy już czasuna to, żeby jakiekolwiek działanianiefarmakologiczne na przykład podejmować tak, bokobieta jest zagrożona realnie samobójstwem.Tu trzeba działać.To, jakie działania podjąć wprzypadku pierwszym, to jest kwestia bardzozłożona.Tak naprawdę ten przypadek jestprzypadkiem nietransparentnym i wymaga indywidualnej ocenyprzez psychiatrę z uwzględnieniem tychwszystkich, wszystkich czynników, które nie zostaływymienione w opisie przypadku, aktóre jako, jako podstawowe powinny być

Szanowni Państwo, uwzględniane przy ocenie. Ostatnielement, do którego powinien odnieść siępsychiatra w zaświadczeniu, to jestweryfikacja tego, czy przerwanie ciąży będzieskutkowało odwróceniem bądź przynajmniej zmniejszeniem,zniwelowaniem stanu zagrożenia.Innymi słowy, zabieg przerwania ciążypowinien, Szanowni Państwo, rokować korzystnie waspekcie właśnie redukcji tego niebezpieczeństwaczy stopnia niebezpieczeństwa dla zdrowia bądźżycia kobiety ciężarnej.To, Szanowni Państwo, jest konkluzjapłynąca z-z połączenia tych trzech punktów,czyli związku z ciążą.Oceny stopnia zagrożenia i ocenypotencjalnych korzyści terapeutycznych z przeprowadzenia zabieguprzerwania ciąży.

Ostatnia rzecz, na której chciałbymsię skupić, Szanowni Państwo, to jestzgoda kobiety na zabieg przerwaniaciąży.Należy pamiętać o tym, żezarówno zgodnie z ogólnymi przepisami oustawie za-- Ustawy o zawodachlekarza i lekarza dentysty, jak iustawy o planowaniu rodziny, przerwanieciąży wymaga pisemnej zgody kobiety.

Ustawa o planowaniu rodziny wyróżniasytuację, w której mamy osobę małoletnią,ubezwłasnowolnioną całkowicie.I tu, Szanowni Państwo, jakwidzicie, wymagane są zarówno zgody przedstawicieliustawowych, jak i w razieich braku zgody, sądu opiekuńczego.

To, na co chcę zwrócićuwagę, to jest element podkreślony naczerwono.Szanowni Państwo, jeśli mówimy okobiecie całkowicie ubezwłasnowolnionej, która nie jestzdolna, tak, do wyrażenia zgodyz uwagi na jej stan zdrowiapsychicznego, to również sąd opiekuńczypowinien się tutaj wypowiedzieć.Ale o czym ustawodawca zapomniał?O tym, że nie każdezaburzenie psychiczne skutkuje ubezwłasnowolnieniem.Możemy zatem mieć sytuację, zwłaszczaw przypadku ostrych zaburzeń psychicznych związanychz ciążą, w której osoba,której kobieta ciężarna nie jest formalnieubezwłasnowolniona, a więc nie, niestosujemy tej zasady, którą tutaj mamy,natomiast z racji bieżącego stanupsychicznego nie jest zdolna do świadomegowyrażenia woli.Wada oświadczenia woli zgodnie zartykułem osiemdziesiątym drugim Kodeksu cywilnego implikujenieważność oświadczenia, tak, jeśli osobanie była zdolna do świadomego wyrażeniaswojej woli w tym zakresiew kontekście przerwania ciąży.

Co musimy zatem zrobić, SzanowniPaństwo, w takiej sytuacji?Jeśli kobieta jest nieubezwłasnowolniona, niejest ubezwłasnowolniona, a nie jest wstanie jednocześnie wyrazić swojej zgodyi nie jest osobą małoletnią, więcnie ma swojego przedstawiciela ustawowego,to powinniśmy wrócić tu do regułogólnych i w takim przypadkurównież wymagane jest uzyskanie zgody sąduopiekuńczego.Natomiast to są zasady, którenie wynikają z ustawy o planowaniurodziny, tylko z ustawy ozawodach lekarza i lekarza dentysty io tych zasadach należy równieżpamiętać.Zgoda sądu opiekuńczego nie będziewymagana, jeśli zachodzi przypadek niecierpiący zwłoki,a więc sytuacja, w którejzwłoka spowodowana postępowaniem czy oczekiwaniem naudzielenie zgody przez sąd opiekuńczy,groziłaby niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszczerbkiemna zdrowiu lub rozstrojem zdrowia.

Konkludując, Szanowni Państwo, całą, całe

moje wystąpienie.Psychiatra ocenia, czy zaburzenie psychicznejest, ma taki charakter, że stwarzazagrożenie dla zdrowia psychicznego lubżycia kobiety ciężarnej i fakt tenodnotowuje w zaświadczeniu.Tak naprawdę, jeśli ocena jestnegatywna, czyli nie stwierdza takiego zagrożenia,to również powinien takie zaświadczeniewydać i taką okoliczność w tymzaświadczeniu zaznaczyć.

Uważam, że równolegle do ocenytej kwestii, kiedy badamy pacjentkę psychiatrycznie,powinniśmy również jako psychiatrzy zawrzećsugestię co do tego, czy pacjentkajest zdolna do składania oświadczeńwoli z uwagi na swój stanpsychiczny, czy też nie.

Dlaczego?Dlatego, że zgodę ostatecznie nazabieg przejmują czy odbierają ginekolodzy, noa ginekolodzy nie zajmują sięna co dzień badaniem zdolności doskładania oświadczeń woli w kontekściepsychiatrycznym, bo specyfika ich profesji jestodmienna.Więc jeśli lekarz zawrze, lekarzpsychiatra zawrze jakąś sugestię dotyczącą zdolnoścido wyrażania skutecznego wyrażania oświadczeńwoli, to będzie to też wskazówkadla ginekologa, czy aby bezpośrednioprzed zabiegiem, kiedy zgoda jest odbierana,nie trzeba jeszcze tej ocenypowtórzyć, być może, jeśli zachodzi jakakolwiekwątpliwość w tym zakresie.

Ginekolog po otrzymaniu zaświadczenia odlekarza psychiatry, jeśli nie ma ginekologicznychprzeciwwskazań, ogólnopsychiatrycznych przeciwwskazań do zabiegu,oczywiście jest osobą, która dokonuje zabieguprzerwania ciąży.

To jest, Szanowni Państwo, fragmentwyroku Europejskiego Trybunału Praw Człowieka.Taka dygresja końcowa w bardzosławnej sprawie Alicji Tysiąc przeciwko Polsce.Trybunał w Strasburgu stwierdził wprost,że jeśli ustawodawca decyduje się nazezwolić na aborcję, a takjest w przypadkach wskazanych w ustawieo planowaniu rodziny i ochronie,warunkach dopuszczalności przerywania ciąży i takdalej, to nie wolno ustawodawcyjednocześnie kształtować ram prawnych w takisposób, by ograniczyć rzeczywistą możliwośćprzeprowadzania tego zabiegu.I o tym musimy, SzanowniPaństwo, pamiętać, jeśli. Ustawodawca gwarantuje dostęp, agwarantuje w dwóch przypadkach wskazanychwe wspomnianej już ustawie.To procedura musi być takskonstruowana, żeby kobieta miała do tejpro-procedury, do tego zabiegu realnydostęp.

Najważniejsze piśmiennictwo dla porządku.Szanowni Państwo, ja bardzo dziękujęza uwagę.Gdyby ktoś z Państwa czułpotrzebę kontaktu ze mną służbowego czynaukowego, to mój mail jestwidoczny w lewym górnym rogu.Przekazuję głos Jakubowi.Pewnie wrócimy jeszcze do dyskusjiw sekcji pytań i odpowiedzi.Bardzo dziękuję.

Dziękuję.Tak, dokładnie zgadza się.Później myślę, że omówimy obieprezentacje, także przekazuję teraz głos Jakubowi.

Dziękuję.Szanowni Państwo, tutaj wysłuchaliśmy właśniebardzo ciekawego wykładu pana doktora MarcinaBurdzika.

No ja ogólnie tak muszępowiedzieć, spotykając się tutaj dzisiaj zwami, z Państwem, że defacto stąpamy trochę po polu minowym,no bo mówimy o tematyce,która przede wszystkim światopoglądowo, politycznie, religijnie,społecznie, no ma olbrzymie, olbrzymieznaczenie.

No szanowni państwo, doskonale wiemy,w jakim, że tak powiem, kontekściespołecznym możemy osadzić tą sytuację,czytaj aborcję i jak szeroko jestto dyskutowane tak na etapieprawodawczym, politycznym czy wreszcie religijnym.

Natomiast tu Tobie się toMarcin udało.Mam nadzieję, że mi sięrównież to uda.Do tego będę dążył, żebyśmy,żebym ja w tym swoim wystąpieniuw ogóle kwestii światopoglądowej, kwestiipolitycznej, kwestii tego, jak powinno być,a jak jest, nie poruszał,bo nie jest to moim, szanownipaństwo, tutaj celem.

A zwrócenie tym celem jestzwrócenie uwagi właśnie na te kwestieprawne, jak z punktu widzeniaprawnego kształtuje się rola psychiatry, aleteż ginekologa w tej procedurzezwiązanej z przerwaniem ciąży z przyczynzdrowotnych, z przyczyn życiowych.

Temat może tyczy się główniepsychiatry, natomiast o kontekście ginekologicznym szanownipaństwo sobie powiemy, bo przejdziemysobie przez uwagi wprowadzające.Przejdziemy sobie przez przesłankę, którąjuż tutaj pan doktor Burdzik namznakomicie wyłożył.

Natomiast dalej, szanowni państwo, przekażemy,przejdziemy przez położenie lekarza psychiatry wstosunku do pacjentki, która zgłaszasię ze swoim problemem.Przez kontekst ginekologiczny i neonatologiczny,a wreszcie skończymy na obowiązku informacyjnymoraz na przynajmniej zrębie odpowiedzialności,no bo ramy czasowe nas tutajwiadomo ograniczają.

Więc nie będzie to wykład,który na pewno wyczerpie temat.Też liczymy tutaj z panemdoktorem, z panią doktor, na Państwapytania.Być może coś uda sięwięcej odpowiedzieć, być może coś udasię nas też nowego dowiemysię od naszych słuchaczy, od naszychtutaj widzów.

Szanowni Państwo, kilka uwag wprowadzających.

Przede wszystkim to, co jużpowiedziałem, że wykład będzie skupiony naaspektach medycznych, organizacyjnych związanych zprocesem wydawania zaświadczeń.Nie skupimy się, a przynajmniejteż mam nadzieję, że w dyskusjido tego nie dojdziemy właśniena tych aspektach politycznych, czy, czy,czy aspektach społecznych.

Proszę państwa i pierwsza podstawowasprawa, bo no, żeby w ogólemożna było zabieg przerwania ciążyz przyczyn życiowych czy zdrowotnych wykonać,potrzebne jest tam zaświadczenie określonegolekarza stwierdzającego to, co już tutajpan doktor powiedział medyczną przesłankędo wykonania tego zabiegu.Czy to będzie tak jaktutaj już mówiłeś kardiolog czy psychiatra,to i jeden i drugimusi wydać swoje zaświadczenie.

A więc przede wszystkim musimysobie odpowiedzieć na to, że jednymz elementów wykonywania zawodu przezlekarza jest wydawanie zaświadczeń i towynika wprost z artykułu drugiegoustawy o zawodach lekarza, lekarza dentysty.

A w związku z tym,że wydawanie zaświadczeń i orzeczeń lekarskichjest wykonywaniem zawodu lekarza, noto musi być wykonywane— ta całaprocedura wydania zaświadczenia musi opieraćsię na wiedzy medycznej, aktualnej wiedzymedycznej szanowni państwo, etyce inależytej staranności.

A więc innymi słowy, proszępaństwa, wydanie zaświadczenia i organizacja wydaniatakiego zaświadczenia.Przykładowo to, co mówimy dzisiajcelem przerwania ciąży po prostu jestudzieleniem świadczenia zdrowotnego i odpowiedzialnośćza jego udzielenie ma identyczne znaczenie,jak to jest przy diagnostyce,przy leczeniu, przy zabiegu operacyjnym.Oczywiście organizacyjnie mamy inną sferę,natomiast odpowiedzialnościowo, no i de factozawodowo mówimy tak naprawdę oklasycznym wykonywaniu czynności zawodowych.

I co brać pod uwagęwydając zaświadczenie w przypadkach psychiatrycznych doprzerwania ciąży?

Szanowni Państwo, to co jużPan doktor Burdzik nam powiedział, tutajmamy przesłankę zdrowotną przerwania ciążywynikającą z polskich przepisów.Artykuł cztery A ustęp jedenpunkt jeden właśnie ustawy o planowaniurodziny nam tę przesłankę wprowadzai o tej przesłance tutaj pandoktor już szeroko nam powiedział.

I oczywiście z punktu widzeniaczysto prawnego, no bo w tymzakresie ja się będę zracji zawodu odnosił, z punktu widzeniaczysto prawnego ciąża może byćprzerwana z uwagi na zagrożenie życiaczy zdrowia kobiety ciężarnej.

I proszę państwa, bardzo ważnymdokumentem, który no oczywiście występowały teżtutaj rekomendacje Towarzystwa Ginekologicznego, aletak naprawdę bardzo ważnym dokumentem byłten, który pojawił się podkoniec zeszłego roku, czyli właśnie wytycznepsychiatryczne, które opisują organizację przeprowadzeniade facto świadczeń związanych z tym,na co składa się sumaryczniewydanie tego zaświadczenia.

Bo proszę państwa, chciałem tylkojeszcze dodać, że-Oczywiście z tego trzebawyciągać, bo nie wszystko wtych, w tych, w tych wytycznychnapisane jest wprost.Natomiast one pozwalają wyciągać pewnewnioski.

I proszę państwa, no pewnymtakim jednym z głównych wniosków, októrym już też powiedział pandoktor i o którym też będęmówił za chwilę, jest skupieniesię na tym, co tak naprawdędoprowadziło do określonego stanu psychicznego,że kobieta ciężarna zgłasza się dolekarza i czy możliwości lecznicze,czy to niefarmakologiczne, czy farmakologiczne sąmożliwe do podjęcia, zanim podejmiesię decyzję, że w tym wypadkujednak tą ciążę nale-należy przerwaćprzed czasem, zakończyć przed czasem.

Bo zobaczmy, proszę państwa, nobadania naukowe nam tutaj mówią isą to badania, no wtym wypadku amerykańskie, że no jednakwykonanie aborcji, chociaż to teżmoże taka uwaga porządkowa, no, niepowinniśmy de facto w kontekścieprawnym mówić o aborcji, no boprzepisy takim stwierdzeniem się nieposługują, a jedynie przerwaniem ciąży.Aborcja jest jak najbardziej terminempublicystycznym, społecznym, no też politycznym.Natomiast nie jest to terminologiaprawna, nie jest to pojęcie definiowaneustawowo.

Niemniej jednak skutkiem aborcji, awięc to, co lekarz psychiatra musibrać pod uwagę, jaki skutekmoże wywołać to, że wyda zaświadczenie,które kobieta zrealizuje u ginekologa,są na przykład takie, że kobietadecydująca się na wykonanie przerwaniaciąży ma o osiemdziesiąt jeden procentwiększe prawdopodobieństwo wystąpienia problemów zezdrowiem psychicznym na przyszłość.Trzydzieści siedem procent większe prawdopodobieństwowystąpienia depresji poaborcyjnej.

Tak, proszę państwa, a więcto nie jest tak, że psychiatramusi się osadzić tylko iwyłącznie w kontekście, w którym przychodzimu wydać to zaświadczenie tui teraz, zerojedynkowo.To jest proces, który defacto musi następować komplementarnie zarówno podkątem przeszłości pacjentki, jak imożliwego wpływu na jej zdrowie.

I przede wszystkim, proszę państwa,tak konkludując tę część mojego wystąpienia,to psychiatra diagnozując kobietę ciężarną,udzielając jej świadczenia, musi ją poinformowaćo tym, jakie ewentualne skutkidla jej zdrowia psychicznego może wywołaćto, że ciąża zostanie zakończonaprzed czasem, przed, przed czasem.

No i lekarz, również psychiatramusi prowadzić swoją diagnostykę pod kątemmożliwych do wystąpienia w przyszłościchorób, a więc nie może zamknąćsię tylko na aktualnym staniezdrowia pacjentki, ale musi brać poduwagę, że wydanie przez niegozaświadczenia może implikować określone choroby, możewywołać określone stany psychiczne, psychiatryczne,które musi brać pod uwagę.I jeszcze raz powiem musipoinformować o możliwości ich wystąpienia swojąpacjentkę.

Proszę państwa, no musi teżwziąć pod uwagę kontekst społeczny.

No nie oszukujmy się.Oczywiście my nie będziemy tutajmówić o, ja też w tejswojej części nie będę mówiło społecznym podejściu, o społecznym widzeniutego problemu, jakim jest aborcja.Niemniej jednak lekarz, który diagnozujeswoją pacjentkę, który staje przed tymproblemem wydania zaświadczenia właśnie wtakim celu, musi wziąć pod uwagękontekst społeczny, w którym pacjentkażyje, w którym pacjentka na codzień funkcjonuje, a więc powiniensię w trakcie wywiadu wypytać, wjakim otoczeniu funkcjonuje, jak jestpostrzegane przerwanie ciąży w tym otoczeniu,w którym ona żyje, niemoże na to pozostać obojętny defacto swoją decyzją później swojądecyzją diagnostyczną i swoją decyzją zawartąw zaświadczeniu o przerwaniu ciąży,które wiadomo zrealizuje bądź nie jużsama kobieta, natomiast może doprowadzićdo pewnego rodzaju ostracyzmu społecznego wramach tej grupy społecznej, wramach tej społeczności, w której kobietafunkcjonuje.

Szanowni państwo, no musi wziąćteż pod uwagę, co pan doktornam tutaj powiedział Bardzo, bardzofachowo i bardzo dobrze.Kontekst lecznicy, leczniczy, a więcczy ma możliwość leczenia czy farmakologicznego,czy niefarmakologicznego, w miejsce tego,że od razu wydaje zaświadczenie oprzerwaniu ciąży.

Proszę państwa, też badania naukowepokazują nam, że blisko dwadzieścia procentto jest odsetek depresji, doktórych doszło w związku z zajściemprzez kobietę ciąży, w ciążę.I teraz warto tutaj postawićsobie pytanie, czy przerwanie ciąży wtakim wypadku jest sposobem leczeniadepresji?

No być może tak, natomiastwydaje się, że powinno być toraczej w tym pierwsza rzeczostatecznym rozrachunku udzielone takie zaświadczenie, jeżeliinne możliwości się wyczerpią.No chyba, że to, cotutaj powiedziałeś, mamy do czynienia ztą taką niefachowo teraz powiem,ale wyraźną bezpośredniością, związkiem zaburzenia psychicznegoz ewentualnym skutkiem, który kobietamoże sama na siebie sprowadzić.Tutaj właśnie, co pan doktorBurdzik mówił z przygotowaniem do samobójstwa.

A więc, szanowni państwo, nopsychiatra w pierwszej kolejności, jeżeli zgłaszasię do niego kobieta ciężarna,musi zastosować postępowanie, powiedziałbym może inaczejpsychiatra w pierwszej kolejności musizastosować postępowanie właściwe dla tego przypadku,z którym zgłasza się doniego kobieta ciężarna.Nie może, gdyż to-W mojejocenie wydaje mi się, że teżw ocenie późniejszej sądowej mogłobydoprowadzić do uznania takiego, takiego postępowaniaza błędne, a mianowicie odrazu rozpoczynać swoje postępowanie, swoją diagnostykęod ukierunkowania się, od wydaniazaświadczenia, ukierunkowania się na zaświadczenie oprzerwaniu ciąży czy właśnie wydaniatego zaświadczenia w pierwszej kolejności.Dlatego zaświadczenie o celem przerwanaciąży powinno być ultima ratio.No, chyba że mamy towyłączenie dotyczące bezpośredniości, o którym tutajpan doktor mówił.

No i teraz, szanowni państwo,wiem, że będę stąpał po cienkimtutaj lodzie, gdyż musimy sobieodpowiedzieć na pytanie związane z-- znaczyna kwestie związane z tymkontekstem, nazwijmy to ginekologiczno-neonatologicznym, a więcde facto na pytanie takieczy przerwanie ciąży, czy skutkiem przerwaniaciąży ma być przeżycie czynieprzeżycie dziecka, płodu?Jakkolwiek byśmy tej materii tutajw tej materii tego nie definiowali.

I proszę państwa, zdaję sobiesprawę, że pogląd prawny, który przedstawięw mojej ocenie też wiem,że w ocenie tutaj pana doktorai w ocenie większości komentatorów,których też będę powoływał, jest poglądemwiodącym.Natomiast no są poglądy, któreprzedstawiają to zagadnienie w inny sposób.Oczywiście, nie będę się donich odnosił teraz, w trakcie swojegowykładu, gdyż nie jest nato, gdyż nie ma na tomiejsca.Jest to dyskusja bardziej złożonaprawnie.Natomiast no muszę zasygnalizować, żeteż inne spojrzenie przez prawników natę materię występuje.

Proszę państwa, przerwanie ciąży.Przerwanie ciąży to jest przerwanienaturalnego procesu rozwoju dziecka poczętego, zachodzącegow łonie kobiety.I to jest trochę orzeczniczadefinicja.Natomiast co mówi nam słownikjęzyka polskiego?Że przerwać, to znaczy wstrzymaćdziałanie czegoś, wstrzymać tok czegoś napewien czas.No, skoro mówimy o ciąży,to tej definicji wprost zastosować niemożemy, bo wiemy, że ciążynie wznowimy.

No i szanowni państwo, zpunktu widzenia tak medycznego, ale teżprawnego w tej materii przerwanieciąży równa się zakończenie ciąży, gdyżjak wiemy nie można jejwznowić.I proszę państwa, w tymznaczeniu, w znaczeniu przerwania ciąży, awięc w znaczeniu zakończenia ciąży,musimy się odwołać do kryterium tego,co stanowi nam podstawę, żebyśmymogli mówić o tym, że ciążamoże być zakończona, może byćprzerwana.No wiadomo, taką podstawową, októrej ja tutaj nie wspominam, bojest to oczywistość, no tojest rozpoczęcie porodu fizjologicznego, to sięrozumie samo przez się.Wtedy mamy początek kończenia ciąży,początek jej zakończenia.Natomiast jeżeli mówimy o tychaspektach przerwania ciąży w rozumieniu farmakologicznymczy operacyjnym, no to mamytutaj zaistnienie medycznych przesłanek uzasadniających koniecznośćwcześniejszego zakończenia ciąży.

I z tym, szanowni państwo,wiąże się też prawnie rozumiane kryteriumpoczątku życia ludzkiego, które zachwilkę, szanowni państwo, okaże się bardzotutaj istotne w tym, cobędę państwu chciał przekazać, jak prawniejest to rozumiane.Bo innymi słowy mamy doczynienia z punktu widzenia prawnego, zpunktu widzenia prawnej ochrony życialudzkiego, do czynienia z człowiekiem mamyw momencie, w którym powstajemedyczne wskazanie do zakończenia ciąży przedjej fizjologicznym rozwiązaniem.Czyli na przykład, jeżeli pojawianam się wskazanie medyczne do wykonaniacesarskiego cięcia, to w momenciepojawienia się tego wskazania mamy jużdo czynienia z człowiekiem korzystającymz pełnej ochrony prawnej, a niez płodem.

I proszę państwa, to implikujenam następujące wnioski.Skoro mamy do czynienia zżyciem ludzkim, z człowiekiem od momentuzaistnienia medycznych wskazań do przerwaniaciąży, a więc też psychiatrycznych, nobo to sobie powiedzieliśmy, szanownipaństwo, też w moim i panadoktora wykładzie, że przesłanka medycznaz ustawy o planowaniu rodziny mieściw sobie też ochronę zdrowiapsychicznego, a więc zaświadczenie psychiatry oprzerwaniu ciąży jest tą medycznąprzesłanką do tego, żeby ciąża byłaprzerwana.A więc od momentu wydaniatego zaświadczenia mamy do czynienia zochroną życia ludzkiego.I jeżeli, szanowni państwo- Oile płód jest zdolny do przeżycia-No właśnie chcę teraz powiedzieć,bo szanowni państwo, jeżeli mamy sytuację,co pan doktor słusznie zauważył,że płód nie ma zdolności dosamodzielnego przeżycia poza organizmem matki,a więc dwadzieścia dwa plus sześćz punktu widzenia ginekologicznego, noto szanowni państwo, no nie możemymówić, że przysługuje mu ochronaprawna przynależna człowiekowi, no bo onsamodzielnie przeżyć nie może, nawetprzy wspomaganiu aparaturowym.I wtedy, szanowni państwo, mamytaką sytuację, że przerwanie ciąży kończysię śmiercią.Jest to nieuniknione, jest tofizjologicznie niezmienne.Natomiast druga sprawa, szanowni państwo,co bardziej istotne, to jeżeli mamymożliwość do samodzielnego życia płodu,no, w tym wypadku dziecka pozaorganizmem matki, w tym równieżżycia wspomaganego, to w takim wypadkuprzerwanie ciąży powinno zakończyć sięwydobyciem dziecka. A nie jego uśmierceniem, gdyżto może implikować konsekwencje prawne,o których za chwilkę sobie teżpowiemy.Szanowni Państwo, to co jużprzed chwilą powiedziałem, że zaświadczenie psychiatrycznejest tą przesłanką, która defacto kształtuje nam ochronę prawną przynależnączłowiekowi i jeżeli jest totydzień, jeżeli jest to okres ciąży,który nie daje dziecku zdolnoścido życia samodzielnego, no to wiadomociąża nie skończy się przeżyciemdziecka.Natomiast jeżeli to zaświadczenie psychiatrycznewydane zostanie, dajmy na to w

trzydziestym drugim, trzydziestym trzecim, trzydziestymósmym tygodniu ciąży, taki płód nabywazdolność do życia pozamacicznego wsposób samodzielny, jak również wspomagany, awięc przynależy mu pełna ochronadla człowieka wynikająca z przepisów takkodeksu karnego, jak i innychprzepisów i przerwanie takiej ciąży niepowinno skończyć się uśmierceniem płodu,gdyż no de facto wtedy możnamówić też o uśmierceniu istotyżyjącej, o uśmierceniu człowieka.

Szanowni Państwo, ustawa nie wprowadzaw tym wypadku ograniczenia z punktuwidzenia zaawansowania ciąży, a więcto, co przed chwilą powiedziałem, node facto zaświadczenie może byćwydane też w trzydziestym ósmym tygodniu,tak?A przerwanie ciąży z tejprzyczyny może być wykonane w trzydziestymdziewiątym tygodniu, nawet w czterdziestym,jeżeli poród fizjologiczny jeszcze się niezaczął.I też z tego punktuwidzenia tak psychiatra, jak i ginekologmusi, a przynajmniej powinien nato, na to patrzeć.

Proszę państwa, no też niema w polskim prawodawstwie, w ustawieo planowaniu rodziny, w innychprzepisach wskazania, jaki skutekpowinna nieść za sobą, jakiskutek powinien nieść za sobą przerwanieciąży.Nie ma wprost napisane, żeprzerwanie ciąży ma skończyć się ratowaniempłodu czy dziecka.Nie ma też wprost napisane,że przerwanie ciąży ma skończyć sięzgonem dziecka.To musimy sobie, co starałemsię Państwu pokazać, mam nadzieję, żew sposób skuteczny implikować zorzecznictwa, z doktryny i z tego,jak rozumiane jest życie ludzkiez punktu widzenia przepisów obowiązujących wPolsce.No bo my musimy defacto o tej tematyce rozmawiać nagruncie prawa polskiego, a niena gruncie przepisów innych państw, jakchociażby Izraela, gdzie w ustawodawstwieizraelskim jest wprost napisane, że terminacjaciąży, jeżeli nie mówimy ocesarskim cięciu, o fizjologicznym porodzie, przerwanieciąży przed terminem na przykładz przyczyn zdrowotnych dla kobiety.Tam wprost w przepisach zapisanejest, że musi skończyć się uśmierceniempłodu.No i w takiej sytuacjimamy tak naprawdę jasność.W polskich przepisach tego niema, więc musimy posiłkować się dorobkiemnaukowym, dorobkiem doktrynalnym, orzeczniczym iwyciągać z tego na zasadzie wykładniprawnej wnioski.No i ten wniosek, szanownipaństwo, tutaj właśnie państwu prezentuję.

Lekarz psychiatra powinien, wydając takiezaświadczenie, no de facto nawet muszępowiedzieć, że musi, a nietylko powinien, no bo musi spełnićobowiązek informacyjny, z którego jestprawnie rozliczany.Musi poinformować pacjentkę, że następstwemprzerwania ciąży z uwagi na jejstan zdrowia psychicznego będzie śmierćdziecka poczętego w przypadku takim, jeżelinie ma ono zdolności dosamodzielnego przeżycia poza, poza organizmem matki,albo jeżeli mamy dziecko zdolnedo przeżycia, nawet wspomaganego, poza organizmemmatki, no to skończy siętym, że dziecko zostanie wydobyte ibędzie, będzie żyło.

Szanowni Państwo, tutaj wytyczne ginekologiczneginekologów i Towarzystwa Polskiego Towarzystwa Ginekologówi Położników tylko ten wnioseknam wzmacniają.Są to też dość świeżewytyczne, bo one zostały zaktualizowane noprawie półtora roku temu, którenam mówią o tym wprost, żeten sposób zakończenia ciąży, sposóbprzeprowadzenia porodu musi być dostosowany doaktualnego stanu ciężarnej i należyzapewnić obsadę neonatologiczną, co wprowadza naswprost w to, co przedchwilą powiedziałem, że jeżeli mamy zdolnośćdo życia, to neonatolog musipodjąć próbę ratowania życia i zdrowiawłaśnie urodzonego, urodzonego dziecka.

No i oczywiście, proszę państwa,mamy tutaj przepisy dotyczące odpowiedzialności.No, takim sztandarowym przykładem właśniepenalizowania przerywania ciąży jest artykuł stopięćdziesiąty drugi kodeksu karnego.Część lekarska to jest paragraftrzeci, no bo on się odnositak de facto tylko iwyłącznie do lekarzy, a przynajmniej nopowinien się odnosić, bo dziwneby było, jakby aborcji nie dokonywał,przerwania ciąży nie dokonywał lekarz.Czyli kto dopuszcza się czynu,czyli kto przerywa ciążę z naruszeniemprzepisów ustawy, gdy dziecko poczęteosiągnęło zdolność do samodzielnego życia pozaorganizmem kobiety, podlega karze pozbawieniawolności sześć miesięcy do lat, dolat, do lat ośmiu.I proszę Państwa, no jesttutaj de facto trochę niekonsekwencji ustawodawcyw tym przepisie i tojest oczywiste.W wielu komentarzach ten przepisjest krytykowany.De lege ferenda powołuje sięinną wersję redakcyjną tego artykułu, tego,tego, tego, tego paragrafu trzeciego.No bo jak szanowni państwowidzicie, no jest wprost odniesienie siędo przerwania ciąży za zgodąkobiety, gdy dziecko poczęte osiąga zdolnośćdo życia.I teraz tak- no zawsze-Wiemy,że przerwanie ciąży za zgodą kobiety,bo ta zgoda musi być,no nie może być karane zpunktu widzenia tego przepisu, jeżelinastępuje na podstawie przesłanki medycznej czypochodzi z czynu zabronionego tamdo dwunastego tygodnia ciąży.A więc to niefortunne stwierdzeniemoże tutaj prowadzić do pewnego rodzaju— nie chcę tu użyćdużych słów, no ale skonfundowania prawnego.Niemniej jednak ten przepis jesttak wykładany, jak i stosowany wpraktyce, że, no, nie majego zastosowania w przypadku takim, kiedyz przyczyn medycznych, z przyczyndotyczących zdrowia psychicznego czy fizycznego kobietyciężarnej dochodzi do przerwania ciążyza jej zgodą.I tak samo, no, możebyć on stosowany oczywiście i prawdopodobnie...No i w ogóle jest,szanowni państwo, właśnie do tych sytuacji,kiedy ciąża przerywana jest wbrewtym wnioskom, o którym państwu powiedziałem,czyli po możliwości do samodzielnegoprzeżycia, skończyłaby się uśmierceniem płodu.

Pojawia się też również ewentualność,no, klasyfikowania takiego zakończenia ciąży dzieckazdolnego do samodzielnego przeżycia poprzezjego uśmiercenie.Tu pojawia się również naprzykład artykuł sto czterdziesty ósmy Kodeksukarnego, czyli klasyfikowanie takiego działanialekarza, kiedy dziecko ma zdolność dosamodzielnego przeżycia jako zabójstwa.Nie wiem, nie chcę Państwuodpowiadać na to pytanie, gdyż, nojest to trudna tematyka.Czy można tutaj mówić oklasycznym zabójstwie w takim przypadku?Na pewno z artykułu stopięćdziesiątego drugiego mielibyśmy tutaj możliwość, żeby,żeby to klasyfikować, żeby napodstawie tego prowadzić postępowanie karne.Ze sto czterdzieści osiem zklasycznego zabójstwa byłoby tutaj, no, napewno ciekawe do rozważenia.

Proszę państwa, tak jak jużpowiedziałem, no, ta odpowiedzialność, ta, taodpowiedzialność karna związana z node facto wyznaczeniem tego granicznego proguzdolności do życia poza organizmemmatki, ona jest bardzo mocno wyrażonaw doktrynie.Tutaj przykładem może być właśniekomentarz, no, wybitnych znawców prawa karnegopana profesora Zolla, pana profesoraWróbla, właśnie odnośnie tego, że przyzdolności dziecka do samodzielnego przeżyciapoza organizmem matki przerwanie ciąży powinnowłaśnie zakończyć się ratowaniem życiadziecka, a nie jego uśmierceniem, takjak w przypadku, kiedy tejzdolności do samodzielnego przeżycia nie ma.

Lekarz psychiatra, co już pandoktor Burdzik tutaj nam zasygnalizował, defacto występuje w takiej pozycjikonsultanta.To znaczy on...Mówię o już samym zabieguprzerwania ciąży.On wydaje zaświadczenie, które następniemusi być pod kątem ewentualnych przeciwwskazańzdrowotnych rozumianych ginekologicznie zweryfikowane przezlekarza ginekologa.No a de facto takimkoronnym elementem jest tutaj zgoda pacjentkina wykonanie zabiegu przerwania ciąży.Innymi słowy, szanowni państwo, no,ginekolog nie ma kompetencji do tego,żeby kwestionować orzeczenie psychiatry, gdyżjest to orzeczenie pochodzące z innejdziedziny medycyny i dotyczy tejdziedziny medycyny, na której ginekolog, no,co do zasady pełnej wiedzynie ma.Natomiast ginekolog często używa siętego pojęcia i ja uważam, żeono jest słuszne w takimwypadku, w tym układzie sytuacyjnym, czylilekarz psychiatra ze swoim zaświadczeniemi lekarz ginekolog wykonujący procedurę przerwaniaciąży to ginekolog występuje jakolekarz techniczny, czyli wyklucza przeciwwskazania ginekologiczne,a następnie, no skoro jestto zaświadczenie psychiatryczne, może przeprowadzić zabiegprzerwania ciąży ze skutkiem, takjak już mówiłem, właściwym dla etapuciąży.Natomiast lekarz psychiatra oczywiście odpowiadaza prawidłowość swojego postępowania, a więcza to, w jakim trybiei w jaki sposób zdiagnozował stanpsychiatryczny skutkujący tym, że wydałzaświadczenie czy odpowiednio poinformował pacjentkę, czyprzedstawił jej wszelkiego rodzaju możliwościdziałania terapeutycznego, zanim wydał takie zaświadczenie.No i za prawidłowość wydaniatego zaświadczenia w rozumieniu, czy byłato pełna diagnostyka.Za to również lekarz psychiatraponosi odpowiedzialność prawną.

Szanowni Państwo, bardzo dziękuję zauwagę.Teraz wydaje mi się, będziemymogli przejść do dyskusji.Być może od Państwa jakieśpytania również się tutaj w międzyczasiepojawiły.Oddaję głos pani doktor.

Bardzo dziękuję.Bardzo dziękuję za obie prezentacje.

Myślę, że powstało w mojejgłowie kilka pytań.Na razie widzę jedno wsekcji Q&A, ale cały czas zachęcamdalej.Jeszcze macie możliwość zadać pytanie.Widzę właśnie pojawiło się kolejne,także zaraz przejdę do odczytania ich.

A w takim razie wykorzystamteż swój czas i zadam kilkaswoich.Mam takie pytanie odnośnie tychrozpraw sądowych do-- skierowanych do ginekologów.Zwłaszcza też po tym zaostrzeniuustawy antyaborcyjnej. Czy faktycznie zdarzają się wspołeczeństwie w Polsce sytuacje, wktórej są orzeczenia o winie dlatych ginekologów?Oni faktycznie mają jakieś konsekwencjeprawne, idą na przykład do więzienia,bo nie słychać tego takw opinii, w takich wiadomościach publicznych.I jeśli tak, to dlaczego?A jeśli nie idą faktyczniedo tego więzienia, to czy jestto spowodowane tym, że odstąpilimoże ginekolodzy od tych aborcji?Czy może po prostu niema rozpraw przeciwko nim?A może po prostu, wostateczności to sędziowie orzekają, że ciginekolodzy nie mają tak naprawdężadnej winy i zgodnie z prawemostatecznie te aborcje, przerwania ciąży,przerwania ciąży wykonali?

Znaczy, pani redaktor, szanowni państwo,to może zacznę od tego, żenie jest prosto tak defacto lekarzowi pójść do więzienia, jeżelichodzi o przestępstwa, jeżeli chodzio postępowania karne, w ramach którychon może ponosić odpowiedzialność, któretoczą się przeciwko lekarzom, no boto musi się spełnić pewien,pewien pewna suma warunków, żeby sądmógł orzec no tą najbardziejdotkliwą karę w polskim systemie, czylikarę pozbawienia wolności.To oczywiście jest no wpolskim prawie karnym mamy tak zwanązasadę sędziowskiego wymiaru kary, awięc to sędzia na podstawie swojegodoświadczenia, na podstawie swojej wiedzy,na podstawie swojego poglądu na sprawę,ale w ramach, które wyznaczająmu przepisy prawa.Z tego, co pamiętam, artykułpięćdziesiąty drugi Kodeksu karnego mówi otych okolicznościach wymierzania kary.Co trzeba wziąć pod uwagę.Wymierzają właśnie karę, niekoniecznie musibyć to kara więzienia.Oczywiście są przepisy, które mówiąo tym, że za dane przestępstwamożna wymierzyć tylko i wyłączniekarę więzienia i nie można wymierzyćkary mniejszej.Nie można wymierzyć kary substytucyjnej,na przykład zamiast kary więzienia.Więc to wszystko zależy defacto od okoliczności danej sprawy, odtego, co się wydarzyło, wjakim momencie, jaki był udział ciężarnej,jaki był stan ciąży, jakiebyło nastawienie lekarza, co on zrobił,czego nie zrobił, co mógłzrobić.Jak zaopiniują to biegli.No, jak również od tego,jakie spojrzenie na to będzie miałsędzia, jakie będzie jego doświadczenie,być może jego światopogląd.No bo też na tym,na w tym zakresie, no jestto ma to znaczenie.

Ja nie wiem szczerze powiem,czy są kary więzienia orzekane ztego tytułu przestępstw.Szczerze powiem nie spotkałem sięz taką.Nie wiem czy, czy tysię spotkałeś Marcin, natomiast ja niekojarzę i nie przypominam sobie.Co nie znaczy oczywiście, że,że takiej nie ma, albo żetakiej no nie będzie, nobo tego nie wiemy, tak?

To znaczy tak ad vocemTwojej wypowiedzi Jakubie, ja chciałbym jakbypowiedzieć może w taki sposób,że no nie powinni się ginekolodzyobawiać przeprowadzania tych zabiegów wtym sensie, że w przesłankach czyw okolicznościach, które są określonew ustawie o planowaniu rodziny, tezabiegi są w pełni dopuszczalne.One są legalne i wręczprzeciwnie, można powiedzieć, jeśli kobieta zgłosisię do ginekologa, mając stosownezaświadczenie od lekarza specjalisty takiego czyinnego, które wskazuje, że taprzesłanka została spełniona, że, że mamyzagrożenie dla życia bądź zdrowiai nie będzie przeciwwskazań ogólnomedycznych czyginekologicznych do przeprowadzenia zabiegu przerwaniaciąży, bo tak powinniśmy mówić.A ten zabieg się nieodbędzie z jakichś względów, tak skutkującdalszym pogorszeniem się stanu zdrowiaczy skrajnie śmiercią, to, to równieżjest podstawa do odpowiedzialności, bonieudzielanie świadczeń, które są świadczeniami gwarantowymirównież nie jest, nie jestprawnie obojętne.Więc ja bym powiedział tak,jeśli przesłanki są spełnione i warunkiformalne są spełnione, to kobietama słuszne roszczenie, ciężarna o to,żeby taki zabieg został wykonany.

Jedna uwaga taka dygresja àpropos zaświadczeń, bo tu bym sięchciał też, też odnieść dotego.Pamiętajmy, musimy pamiętać o tym,że ginekolodzy są w specyficznej sytuacji,tak, bo jakby wykonują zabiegprzerwania ciąży, czyniąc to niejako napodstawie zaświadczeń wydawanych przez różnychspecjalistów.I oczywiście z formalnego punktuwidzenia takie zaświadczenie legitymizuje przeprowadzenie, tak?Bo po to mamy różnespecjalizacje, rozporządzenie o-- które zostało wydanena podstawie ustawy o planowaniurodziny, określa kwalifikacje tych lekarzy imówi wprost, tak, lekarz zespecjalizacją z danej dziedziny medycyny, medycynyjest właściwy do stwierdzenia, żemamy przesłankę medyczną spełnioną lub nie.Natomiast więc jakby to legitymizujedziałanie.Jeśli jednak ginekolog ma wątpliwościco do jakości merytorycznej, nazwijmy totego zaświadczenia, coś budzi jegowątpliwości, to trzeba pamiętać o tym,że nasza ustawa korporacyjna, czyliustawa o zawodach lekarza, artykule trzydziestymsiódmym stanowi jasno, jeśli mamyuzasadnione wiedzą medyczną wątpliwości co dodanego stanu klinicznego, danej konkluzjizawartej w zaświadczeniu również per analogiam,to lekarz ma obowiązek zasięgnąćopinii lekarza specjalisty lub zwołać konsylium.Więc to jest jakby ścieżkanumer dwa, jeśli jestem ginekologiem, noja akurat nie jestem, alewyobraźmy sobie taki układ i trafiado mnie pacjentka z zaświadczeniemod takiego czy innego specjalisty ito zaświadczenie nie budzi moichwątpliwości. To ja formalnie posiadam dokument, którypotwierdza spełnienie przesłanki medycznej.Jeśli to zaświadczenie budzi mojewątpliwości, to to, co powinienem zrobić,to jest albo zwołanie konsylium,albo zasięgnięcie, zasięgnięcie opinii innego lekarza.Jeśli oczywiście czas na topozwala, bo czasem zdarzają się sytuacjenagłe.Mówię to trochę w opozycjido stanowiska, które jakiś czas temuzostało wydane przez panią ministerzdrowia.Tam jest taka konkluzja, żenie powinno się wymagać od kobiety,która posiada zaświadczenie, przeprowadzenia dodatkowychbadań lub, lub konsultacji.To jest zupełnie co innego,to jest zupełnie co innego.Tak, natomiast raz, że tojest coś innego, a dwa tozaś-- to stanowisko pani ministermimo wszystko nie jest prawem powszechnieobowiązującym.Natomiast nasza ustawa jest inasza ustawa nie tylko nas uprawniado zasięgnięcia opinii czy zwołaniakonsylium, ale jakby wręcz do tegozobowiązuje.

Taki jest wycięty.No tak, no i defacto, szanowni państwo, pani redaktor, no,tutaj możliwości ginekologa, żeby być,żeby mieć proces karny związany zprzerwaniem ciąży, no to jestto, że...To nie jest to, żeon zerojedynkowo wykonał przerwanie ciąży.No bo to, co mówidoktor, są pewne okoliczności, w którychon ma pełną legitymację prawnąi medyczną do tego, żeby tenzabieg wykonać.I on to wykonuje zgodniez wiedzą medyczną, zgodnie z procedurąprawną, zgodnie z organizacją, całymstandardem i on to wykonuje prawidłowo.Znaczy się prawidłowo, w sensietak nie mówię o tym, jaksię zabieg sam odbywa, nobo można go zepsuć, ale wykonujeto prawnie i medycznie, prawidłowo,w sposób uprawniony.Natomiast możliwość taka, że to,co właśnie pani w pytaniu nawiązała,że ginekolog będzie miał sprawękarną z tego tytułu, pojawia sięde facto w momencie, wktórym mamy ten styk przerwania ciążyzakończonego śmiercią, uśmierceniem płodu iprzerwania ciąży czy, czy przerwania ciążyzakończonego przeżyciem dziecka.To jest ten styk, którytak naprawdę odpowiada nam za ewentualnesprawy ginekologiczne.Czy jeżeli ginekolog na podstawiezaświadczenia od psychiatry wykonuje przerwanie ciążyw trzydziestym drugim tygodniu ciążyi wstrzyknie chlorek potasu w serce,to on to robi wsposób uprawniony czy nieuprawniony?To jest ten styk, októrym ginekolodzy de facto mogliby sięobawiać, a nie samo to,czy oni wykonują tą procedurę, czynie wykonują.No bo tym drugim elementem,gdzie de facto jest po pierwszenaruszeniem prawa pacjenta, a podrugie wchodzi nam też taka możliwośćnarażenia na niebezpieczeństwo, jeżeli dalszetrwanie ciąży zagraża zdrowiu.Czyli mamy też kolejne czyto roszczenie cywilne, czy kolejne przestępstwo,że ginekolog nie wykonał aborcji,do której miał przesłanki wykonania itym naraził pacjentkę na powiększenietego niebezpieczeństwa.To są te dwa styki,o których tak naprawdę ginekolodzy musząpamiętać, a nie samo to,

czy wykonywać aborcję, czy nie, czywykonywać przerwanie, zakończenie ciąży zprzyczyn wskazanych w przepisach ustawy oplanowaniu, czy nie.No bo to wiemy, żemogą robić.

Ale reasumując dzisiaj zdobytą wiedzę.Jeżeli przerywamy ciążę, tak jaktutaj padł przykład trzydziestego drugiego tygodnia,czyli jak najbardziej ten płódmógł przeżyć i po przerwaniu ciążystan-- został już pełnoprawnym człowiekiem,tak?To w takim razie wstrzykiwanietego- Znaczy pełnoprawnym człowiekiem to defacto na gruncie prawa polskiegota pełnoprawna ochrona dla człowieka przysługujemu od momentu, w którympsychiatra, bo dziś o psychiatrach mówimy,stwierdza, że mamy medyczne wskazaniedo tego, żeby ciążę zakończyć przedczasem.Żeby ją przerwać.Czyli tak naprawdę to wstrzyknięciechlorku potasu nie powinno mieć miejsca,nie powinno po prostu byćwykonane, ponieważ jest to zabieg jużna człowieku, który ma wszystkieprawa.De facto, de facto tak.Tak to możemy interpretować.De facto tak.

Jeśli można tak ad vocem,bo ja jakby nie do końcateż się mogę, powiedzmy, zgodzićz tym, z tym stwierdzeniem, żemoment wydania zaświadczenia kreuje ochronęprawno-karną czy ochronę życia.Raczej, w mojej ocenie przynajmniej,jest tak, że ten moment zpunktu bardziej widzenia medycznego niż,niż prawnego, więc tu możemy zawszebyć w pewnym dyskursie różnym.Natomiast ginekolodzy mówią tak bardzoobrazowo, dwudziesty drugi tydzień plus sześćdni to jest moment, wktórym na dzień dzisiejszy jesteśmy wstanie jakby mówić o płodziezdolnym do przeżycia poza organizmem matkii ta ochrona prawno-karna płoduczy, czy człowieka przyszłego, jego prawado życia, zdrowia i takdalej, zaczyna się w momencie, wktórym ta osoba, ten płódjest zdolny do przeżycia poza organizmem,no bo wcześniej również wsposób wspomagany, co trzeba, co trzebaoczywiście dodać.Natomiast do czego zmierzam, jeślimy na przykład na bardzo wczesnymetapie ciąży mamy bardzo istotnądekompensację stanu psychicznego, tak?Ktoś wpada w ciężką depresję,jest jakby zdekompensowany lękowo i takdalej, i tak dalej.Rozważa właśnie samobójstwo.Te rzeczy, o których tutajrozmawialiśmy, to jeśli to jest, powiedzmypiętnasty tydzień ciąży, tak?I ja wydaję-- psychiatra wydajezaświadczenie, bo stan jest oczywisty, niema przestrzeni na to, żebyjakby sprawdzać skuteczność innych metod itak dalej, no to wtym momencie przeprowadzenie zabiegu, oczywiście, jeślion zostanie przeprowadzony w miarębezpośrednio po wydaniu zaświadczenia, no będzieskutkowało obumarciem płodu, prawda?I więc ta ochrona aktualizujesię, moim przynajmniej zdaniem, w tymmomencie, nie w którym jawydam zaświadczenie, tylko w momencie, wktórym przerwanie ciąży jest-Sprawi, żepłód oddzieli się od łona matki,mówiąc obrazowo i będzie zdolnydo przeżycia nawet w sposób wspomagany.Wtedy mamy obowiązek jego ochrony.I wtedy rzeczywiście, no jakbyte działania związane na przykład zpodawaniem chlorku potasu, przynajmniej wmojej ocenie, no nie są, niesą prawnie uzasadnione, tak?Bo tak jak tu panmecenas wskazał słusznie żaden przepis niemówi w Polsce, tak?Czy przerwanie się kończy uśmierceniem,obumarciem, czy kończy się przeżyciem.Tak więc to interpretuje sięz zasad o bardziej ogólnym charakterze,między innymi z konstytucyjnej zasadyproporcjonalności.Jeśli płód jest zdolny doprzeżycia poza organizmem matki, mamy konstytucyjnąochronę życia i płodu czydziecka i konstytucyjną ochronę wartości, jakimisą zdrowie i życie kobiety.I reguła proporcjonalności mówi namtak, że możemy ingerować w dobrai prawa chronione konstytucyjnie jednejosoby, w tym wypadku płodu, natyle, na ile jest topotrzebne, żeby ochronić inną wartość konstytucyjniechronioną, tak?Czyli w tym wypadku zdrowiebądź życie kobiety.Innymi słowy, ta ingerencja niemoże mieć charakteru nadmiernego.A jeśli my per analogiamrozszerzamy uprawnienia, no to do takiejnadmiernej interpretacji możemy dojść.Ingerencji.

Tutaj to zgadzam się zTobą, bo to tak naprawdę, nomamy te dwa warunki douznania, że mamy tą ochronę prawnąprzynależną człowiekowi.Pierwsze to jest zdolność doprzeżycia poza organizmem, to co powiedzieliśmyi drugie to jest ukształtowanietego przez określone zaświadczenie lekarskie.Jeżeli to zaświadczenie lekarskie jestwydane w piętnastym tygodniu ciąży iprzerwanie nastąpi dwa tygodnie później,czyli w około osiemnastym tygodniu, noto wiemy, że zaktualizowała namsię przesłanka do medycznego zakończenia, doprzerwania ciąży, ale nie zaktualizowałasię przesłanka życia człowieka, no bode facto płód nie jestwtedy zdolny do samodzielnego czy wspomaganegoprzeżycia.

Być może to ja trochęteż nie do końca tak wprostująłem, natomiast tu się wstu procentach z Tobą zgadzam, żeto na tym drugim etapie,czyli na etapie przeżycia, zdolności przeżyciapłodu, samodzielnego czy wspomaganego, towtedy wydanie zaświadczenia psychiatrycznego de factoprowadzi nas do tego, żepowstaje, powstaje życie ludzkie chronione przepisamiprawa w taki sposób, jakprzekazałem.

Czy przypadkiem nie następuje wtakim razie problem, jeśli zaświadczenie psychiatrycznebyło wystawione załóżmy w dwudziestympierwszym tygodniu ciąży, a pacjentka zgłosiłasię do ginekologa już wdwudziestym piątym tygodniu ciąży?

Tu nie ma żadnego problemu,tutaj żadnego problemu nie ma.To właśnie jest de factotym, co ja przed chwilą powiedziałem,że i co też tutajMarcin powiedział, że na moment wystawieniazaświadczenia jeszcze zdolności do samodzielnegożycia medycznie rozumianej nie było.Ale jeżeli pacjentka po trzech,czterech tygodniach idzie już z zaświadczeniem,które uzyskała wcześniej do ginekologa.No teraz pytanie, czy tozaświadczenie nadal jest aktualne, prawda?I czy ginekolog mógłby wtakiej sytuacji, czy właśnie tu nie,nie powstałoby to- Ponowić możekonsultacji.To, co mówiłeś o konsyliumczy o skierowaniu jej jeszcze razcelem no zaktualizowania tego zaświadczenia,stwierdzenia, czy ono jest nadal aktualne.Ale jeżeli mamy taką sytuacjęwłaśnie, że zaświadczenie wydane jest przedzdolnością płodu do samodzielnego przeżycia,a zabieg wykonywany jest już pouzyskaniu tej samodzielności czy teżwspomagania, no to już wtedy właśniewchodzimy w ochronę, w ochronężycia przynależną człowiekowi i ciąża powinnazakończyć się próbą ratowania dziecka.

Bo to są w pewnymsensie dwie odrębne kwestie.W sensie takim, że jakbyzaświadczenie od specjalisty jakiegokolwiek legitymizuje czyaktualizuje przesłankę leczniczą, prawda?Stwierdza, ginekolog ma prawo zgodniez przepisami przerwać ciążę.Natomiast moment, w którym taciąża jest przerywana i stan, wjakim wówczas znajduje się płód,decyduje o tym, czy ten płódprzeżywa i należy jakby podejmowaćdziałania, w tym neonatologiczne, żeby wspomagaći ratować to życie.Czy jest to na tylewczesny etap, że no płód niema zdolności do samodzielnego przeżyciai wtedy, i wtedy takich działańsię nie podejmuje.

My musimy też pamiętać otym, że ta granica dwadzieścia dwaplus sześć jest granicą umowną.Natomiast wszystko zależy od tego,jakiej, jakiego stopnia referencyjności mamy ośrodek,jakie mamy tam możliwości wtych ośrodkach.I musimy brać przede wszystkimpod uwagę to, że nauka, amedycyna zwłaszcza ewoluuje i mamycoraz to nowe metody leczenia, którerównież dotyczą dzieci czy noworodkówwręcz tak i, i ja pamiętam,jak jeszcze na studiach winkubatorze był noworodek, który miał dziewięćsetgram czy tam dziewięćset pięćdziesiąti przez kaniulę w głowie byłymu różne substancje odżywcze podawane,co kiedyś byłoby stanem nie dopomyślenia.Więc ja myślę, że mytej granicy też nie, nie powinniśmysztywno jakby traktować jako sztywnypunkt odniesienia, tylko raczej mówić otym, czy płód jest zdolnytak bazować na ocenie zdolności doprzeżycia poza organizmem matki.

Czy mamy jeszcze chwilę czasu,bo widzę, że pojawiło się kilkapytań od naszych obserwujących.W takim razie może jezadam tutaj, takie ciekawe pytanie.Czy w przypadku pacjentek poniżejosiemnastego roku życia ocenę stanu psychiatrycznegomusi przeprowadzić psychiatra dziecięcy?

Mhm. To, szanowni państwo, wynika pośrednioz tego rozporządzenia z dziewięćdziesiątego siódmegoroku.No bo jeśli byśmy sięściśle tego rozporządzenia trzymali, to mówimytak, to ono mówi tak,zaburzenie psychiczne dziecięce jest domeną czynasza na-- zaburzenie psychiczne dziecięcejest domeną psychiatry dzieci i młodzieży.Więc w myśl tego rozporządzeniaraczej powinien być to psychiatra dziecięcy.

No pytanie, czy psychiatra, którytrudni się leczeniem, diagnostyką osób dorosłych,w ogóle by się podjąłtakiego, takiego zaświadczenia?To jest takie samo pytanie,szanowni państwo, jak pytanie dotyczące tego,czy chirurg dziecięcy tak, czylaryngolog dziecięcy może operować dorosłych iodwrotnie.

Ja myślę, że jeśli jestsytuacja jakaś nagła, niecierpiąca zwłoki, prawda,mamy małą miejscowość i gdziejakby już w dużych miastach dostępdo psychiatry dziecięcego jest, jestbardzo trudny, małe miejscowości to jestw ogóle jakby coś awykonalnego.Więc myślę, że trzeba nato patrzeć dość szeroko.To znaczy, jeśli nie mamożliwości uzyskania zaświadczenia od psychiatry dziecii młodzieży, no to jakbyz racji tego, że jest topewien proces dość dynamiczny imy musimy ten proces decyzyjny też,też w odpowiednim tempie przeprowadzić,to myślę, że przynajmniej w kontekściesądowym, tak, jeśli mielibyśmy jakąśsprawę i zarzut, ewentualnie to ginekologbędzie mógł powiedzieć, tak, miałemzaświadczenie psychiatry, a psychiatra już wtedytrochę na nim ciąży tenjest-- przepraszam, przerzucony ten ciężar, żebyudowodnić, czy miał kompetencje, tak,do tego, żeby takie zaświadczenie oosobie poniżej osiemnastego roku życiawystawić.

Bo to jest to, oczym mówił pan mecenas tutaj, żemy jako lekarze musimy udzielaćświadczeń zdrowotnych z należytą starannością ito dotyczy również sfery wystawianiaszeregu zaświadczeń, orzeczeń i tak dalej.Abstrahując już od tego, żete zaświadczenia muszą być zgodne zprawdą, żeby nie narazić sięna zarzut fałszu intelektualnego.

Więc formalnie rzecz ujmując, bardzościśle się trzymając rozporządzenia raczej psychiatradzieci i młodzieży, ale musimypatrzeć na całokształt, na przede wszystkimna dobro pacjenta, bo tojest summum bonum całej sytuacji zawsze,w tym kontekście.

Czyli rozumiem, że jeśli doginekologa przyjdzie pacjentka w ciąży wcelu po prostu zwykłej wizytykontrolnej i ona przyzna się temuginekologowi, że od akurat dniadzisiejszego zaczęła mieć myśli samobójcze, amoże już nawet planuje tosamobójstwo, no to może gdzieś tamwyniknąć z rozmowy niechcący albotrochę bardziej chcący.Czy w takim razie tenginekolog ma obowiązek wezwać karetkę iprzewieźć taką pacjentkę do oddziałupsychiatrycznego?

To znaczy, to szanowni państwo,jakby jest w ogóle pytanie, naktóre możemy odpowiedzieć w sposóboderwany od dzisiejszego tematu, ale jestto bardzo ważne.To znaczy, jeśli pacjentka zgłaszau jakiegokolwiek specjalisty tak, objawy, któresą zagrażające, to po tomamy różnorakie specjalizacje, tak, żeby znich korzystać.I ginekolog nie musi inie ma obowiązku znać się napsychiatrii, żeby realnie ocenić zagrożenie.Więc jeśli obawia się, jeślisą, zwłaszcza jeśli są deklaracje samobójcze,no to ta karetka ikonsultacja w trybie pilnym jest, jestwskazana, jeśli stan jest, jest,mamy pogorszenie stanu psychicznego, ale niemamy takich jasno wyrażonych naprzykład objawów zagrażających, może zalecić ginekologkonsultację w trybie planowym, prawda?Natomiast zawsze, jeśli mamy wątpliwości,ja dokładnie tak samo czynię.Tak, jeśli mam wątpliwości iuważam, że jakiś stan jest potencjalniezagrażający, a jest to stanpozapsychiatryczny i to wykracza poza mojekompetencje, no to jakby zpokorą trzeba do życia podchodzić pacjentówi lepiej zawsze skonsultować zbędnie,niż dopuścić się do, do jakbynienależytego udzielenia pomocy i któremoże skutkować czy to pogorszeniem zdrowia,czy śmiercią.

Spójrzmy jeszcze na pytania odwidzów.

Panie doktorze, czy aktualne badanianie obalają tezy o negatywnym wpływieaborcji w porównaniu do odmowywykonania zabiegu?

To jest do mnie pytanie?Tak, tutaj widzę, że konkretniepanie doktorze, ale myślę, że tupan mecenas, jeśli ma jakieśteż- Twoje dane były- Zobaczymy coPan doktor powie.

To znaczy ja powiem państwutak, że tak naprawdę to byłychyba badania...Nie, nie widziałem daty tych,tych badań.2018 rok.Ok, więc stosunkowo świeże.

Natomiast, szanowni państwo, jakby delikatnieto ująć.Jeśli oceniamy też badania dająnam, nam taki ogląd wycinkowy czasem.To znaczy, jeśli my niebadamy kohorty dużej, a nie badamy,bo to jest niemożliwe ina przykład w takim czy innymbadaniu brało udział pięćdziesiąt osób,to, to nam pozwala czynić pewnekonkluzje, ale na pewno namnie pozwala ekstrapolować wniosków na ogółpopulacji.I to nie dotyczy tylkotej kwestii.To dotyczy w ogóle danychz badań, tak, więc jeśli myna przykład do tamtego badaniasię, się odwołujemy, to nie pamiętam,nie wychwyciłem i nie wiem,czy była liczba n, liczba uczestników.Yyym- To już jest-Ale napewno ja bym tego nie traktowałjako, jako pewnik.

To zn-- w tym sensie,że, żebyśmy też z tegowykładu nie wynieśli takiej informacji,że tylko pacjentka, która ma-- stoiu progu samobójstwa, jest uprawnionado tego, żeby, żeby otrzymać zaświadczenieo wskazaniach do przerwania ciąży.Absolutnie nie.Tak, my oceniamy wpływ ciążyna stan psychiczny w szerokim kontekściei biologicznym, i społecznym.I szanowni państwo, natej podstawie wydajemy, wydajemy zaświadczenie.Ja osobiście powiem państwu, żez racji tego, że, że niejestem zwolennikiem ekstrapolacji wyników naogół, jeśli pacjentka, się wtakim stanie prezentuje, w którymjest zagrożone jej życie lub zdrowie,albo ja mogę przewidywać, tak,że brak podjęcia takich działań doprowadzido dekompensacji, bo to jestpewna probabilistyka jednak, no totakie zaświadczenie, powinna otrzymać.

Natomiast na pewno w świetleprawa do informacji trzeba zrobić to,o czym mówił pan mecenas,tak?Czyli trzeba powiedzieć na przykład,że, pani Aneto, pani Żanetona przykład, tak, są badania,które wskazują, tak?Tutaj jest istotna kwestia, jakmy to przekażemy.Są badania, które wskazują, żemoże być podwyższony współczynnik depresji poaborcyjnej,ale są też badania, którena przykład wskazują tendencję zupełnie odmienną.To też nie musi byćtak przecież, że ta pacjentka, którato zaświadczenie otrzyma, ona odrazu dnia następnego idzie do ginekologa.Może przecież zapoznać się ztakimi czy innymi badaniami, jeśli lekarz,to zasygnalizuje.Można na ten temat zawszepodyskutować i porozmawiać.Przypominam dygresyjnie, szanowni państwo, zgodana świadczenie zdrowotne musi być zgodąświadomą, co oznacza, co oznacza,że musi być zgodą poinformowaną.Czyli musimy mieć maksymalnie najszerszymożliwy obszar informacji udzielonych.Więc nie dyskredytowałbym takiej informacji,natomiast na pewno bym jej nieekstrapolował, jeśli chodzi o wnioskiogólne.

Tak, no te badania, proszępaństwa, to też tutaj przyłączam się,no, nie traktujmy tych badańna zasadzie takiej, że one mająnam zniechęcić do diagnostyki właśniew kierunku wydania zaświadczenia dla przerwaniaciąży czy jakieś nam kształtowaćwnioski, które demonizują w ogóle całątą procedurę.Ja je Państwu pokazałem poto, żebyście, zyskali taką świadomość,że wydanie zaświadczenia, procedura iorganizacja wydania zaświadczenia nie jest skupionatylko na tym, co tui teraz prezentuje pacjentka.Ale co może mieć następstwo,jakie następstwo wydanie takiego zaświadczenia dlapacjentki może mieć.I to nie znaczy, żejeżeli te badania, czy one sąna mniejszej, czy na większejgrupie badawczej robione mniej czy bardziejdokładne, one muszą mieć zastosowaniew każdym wypadku, no bo tojest niemożliwe.To jest też naukowo nieprawidłowe.Natomiast faktem jest, żez tyłu głowy co najmniej psychiatradiagnozując i prowadząc kobietę ciężarnącelem wydania zaświadczenia, czy jej stanklasyfikuje do przerwania czy nieciąży, musi mieć na względzie to,żeby te badania-- znaczy, możenie to, że te badania, aletakie ewentualności, takie następstwa procedury,na którą kobieta chce się zdecydować,mogą u niej wystąpić ipowinien o tym poinformować.

Prawo do informacji na pewnomusi, musi być urzeczywistnione.Tu się, tu się zgadzam,z panem mecenasem w zupełności.

I tutaj jeszcze ostatnie pytanie.Będę wdzięczna za krótką odpowiedź,ponieważ kończy nam się czas.Myślę, że uda się uzyskaćdosyć krótką już tutaj parokrotnie, wydajemi się, omówiliśmy ten temat.

W przypadku, gdy zagrożenie dlazdrowia psychicznego kobiety ciężarnej wynika zestwierdzonej choroby płodu, to czyzasadne jest wydanie zaświadczenia o wskazaniudo przerwania ciąży, skoro prowadziono do urodzenia żywego dziecka?

Hm.Wydaje mi się, że nato pytanie krótkiej odpowiedzi nie uzyskamy.To znaczy tak, to jestna pewno pytanie na referat godzinny,a już się tu uśmiechamy,bo my sobie lubimy porozmawiać imoglibyśmy tu pewnie siedzieć dopółnocy.Natomiast, bardzo zbornie.

Naruszenie kompromisu aborcyjnego wyrokiem TrybunałuKonstytucyjnego wiadomym, no sprawiło tak,że jakby brak tej przesłanki,którą błędnie, ale nazywano najpowszechniej przesłankąeugeniczną, sprawiło, że szuka sięjakiegoś wyjścia z tej sytuacji, ztego impasu.

Na pewno nie powinno byćtak, że wada płodu sama wsobie, tak, w świetle obecnychuregulowań prawnych legitymizuje przesłankę medyczną.Bo tak nie jest, prawda?Przesłanka medyczna — myślę, żepan mecenas się zgodzi — mówijasno, że zagrażamy życiu lubzdrowiu.Tak, to jest rzecz, tojest rzecz oczywista.

Natomiast trzeba pamiętać o postawieniusię w sytuacji kobiety, która dostajeinformację, że rozwija się wniej obarczony genetycznie płód, który będzierozwijał się w sposób nieprawidłowy,będzie przez kilka miesięcy musiała tenpłód nosić i czekać najego obumarcie.Potem będzie trzeba albo tenpłód wydobyć, albo-- no to jestjakby-- to są niesamowicie traumatyzującewydarzenia i nie zaryzykowałbym stwierdzenia, żetaka informacja jest emocjonalnie obojętna.Chyba nie ma osoby, któradostając taką informację, że to wżaden sposób nie wpłynie najej stan zdrowia.Więc-Wada.

Konkludując, wada płodu w dzisiejszymstanie prawnym wobec usunięcia przesłanki takzwanej eugenicznej nie jest podstawąbezpośrednią, tak?Natomiast do przerwania ciąży.Natomiast jeśli na skutek tejwady ulega dekompensacji stan psychiczny, tomamy już zagrożenie dla zdrowiakobiety, które oceniamy pod tymi kryteriami,o których tu rozmawialiśmy i,i w takim sensie tomoże być podstawa do przerwaniaciąży.Zdecydowanie.

Natomiast problem pojawia się tutaji wydaje mi się, jest toproblem już, no chyba prawnietutaj mam nadzieję, udało nam sięgo wytłumaczyć nawet w takimprzypadku bardzo trudnym.Natomiast ten problem rodzi dużetutaj polaryzację społeczną czy polityczną, światopoglądową.Czy właśnie w takim przypadku,jeżeli mamy to wskazanie ze zdrowiapsychicznego związane z tym, żedziecko rozwija się w sposób patologicznyi wiemy, że na przykładurodzi się z krótkim czasem przeżyciapo takim urodzeniu, no tonadal trzeba sobie zadać pytanie, czymimo tego uprawnione jest, jeżelito dziecko ma zdolność do przeżycianawet krótkiego, uśmiercenie go wtym okresie, kiedy ono tą zdolnośćposiada, po nabyciu tego okresuz punktu widzenia medycznego.I to, no wiecie Państwo,i to pytanie, no de factoz punktu widzenia prawnego, októrym przed chwilą sobie powiedzieliśmy, nona nie trzeba odpowiedzieć, żenie.No uśmiercić takiego dziecka niemożna, kiedy nabyło zdolność do przeżycia,nawet jeżeli urodzi się zdeformowane,z krótkim okresem przeżycia czy wsytuacjach podobnych.No ale i tutaj znowuodwołuję się do kwestii etycznych, światopoglądowych,być może też medycznych.No czy to byłoby zasadne,czy niezasadne?I myślę, że ta wspomnianaw materiałach marketingowych sprawa oleśnicka, którajest bardzo głośna i wostatnim czasie szeroko dyskutowana, myślę, żejej zakończenie jakiejś odpowiedzi nambyć może udzieli właśnie w tymzakresie, no bo tu mieliśmyz takim przypadkiem do czynienia.

Myślę, że będziemy w takimrazie kończyć dzisiejszy webinar.Bardzo dziękuję Wam za dzisiejszewystąpienie i za wszystkie odpowiedzi napytania.Dziękuję oczywiście też za Państwaobecność.Przypomnę tylko jeszcze raz, żenagranie tego webinaru będzie oczywiście dostępnew zakładce Media na Remedium.Tam też są jak najbardziejinne materiały do przejrzenia, także serdeczniezapraszam.Czy coś jeszcze chcielibyście dodaćna zakończenie?Jakieś podsumowanie?Czy możemy już się powoliżegnać?

Z mojej perspektywy temat zostałniewyczerpany, ale być może słuchacze zostaliwyczerpani, więc wydaje się, żenie ma tutaj już nic więcejdo dodania.

Zgodzę się z panem mecenasemw tym sensie, że do dodaniamamy na pewno mielibyśmy mnóstwo,jeśli mielibyśmy nielimitowany czas, ale, alemyślę, że jeszcze niejedna okazjado dyskusji na ten temat będzie,więc bardzo dziękujemy państwu.Bardzo dziękujemy.Dziękujemy.

Ja jeszcze tylko krótko zaproszędo nadchodzących webinarów, między innymi webinaro tytule Jak przygotować siędo stażu podyplomowego, który poprowadzi PawełPobudejski.Pokaże krok po kroku, jakwygląda początek lekarskiej drogi i zapraszamjuż, mimo że jeszcze niepojawił się na naszych stronach, aleja już mogę zapowiedzieć, że8 lipca odbędzie się także webinar,webinar o tytule Agresja wobecmedyków: prawa, ochrona, przeciwdziałanie z mecenasMagdaleną Dmuch.Serdecznie zapraszam i jeszcze razdziękuję za uwagę i do zobaczenia.