Sesja 3, panel dyskusyjny

Bardzo dziękuję państwu za pytania.Pan doktor Żabiejko jest jużgotowy, zwłaszcza że pierwsze pytania właśniesą skierowane do niego.Piotrze.

Jakie leki ziołowe nie SP?O co chodzi?Do leczenia zapalenia zatok?Nie, leki ziołowe, chyba nie-Nie suplementy?Nie suplementy, chyba tak.Myślę, że o to chodzi.Tak.Proszę państwa, no staram sięnie podawać nazw.Mamy w eposie zarejestrowane dwaleki.Jeden z nich państwo odwielu lat stosujecie, drugi zawiera olejeukaliptusowy.No, nie podaję nazw lekówz założenia także, także tu musiciewykazać- Sięgnąć po epos.Tak, tak, ale w eposiesą wymienione z nazwy dwa leki.Pamiętajcie, ma być to lek.Niestety na rynku polskim czasemjest tak, że jeden z preparatówjest lekiem, a ma tąsamą nazwę tylko bez drugiego członui już jest suplementem.No to troszeczkę może nasmylić.Nas jako lekarzy.Tak.Zwracam uwagę, że leki mająkontrolowany skład, natomiast suplementy mają tylkodeklarowany.Producent mówi: a w tympreparacie mamy x, y, z.Aha, dobra.Jesteśmy lekarzami, starajmy się leczyćlekami.Tak.

Drugie pytanie też do mnie:jak długo stosować fitoterapię w ostrymzapaleniu zatok?Proszę państwa, tydzień dłużej niżwystępują objawy.Tak naprawdę co nam dajefitoterapia?Przyśpiesza ruch rzęsek, ułatwia ewakuacjęwydzieliny.I teraz nie może byćtak, że moment, kiedy pacjent poczujesię dobrze, odstawia leki.Ten lek powinien być conajmniej tydzień dłużej podawany.O to chodzi, żeby niewróciły mu te objawy, żeby wracającdo szkoły, wracając do pracy,mając uszkodzony nabłonek, mając uszkodzony...Nie broni się.On po prostu musi, tojest rekonwalescencja tak naprawdę.Czyli leczymy tydzień dłużej niżwystępują objawy.

Znów drugie dla mnie jeszcze,tak?Tak, trzecie.

Co można zlecić pacjentowi zzapaleniem zatok, który ma dużą skłonnośćdo krwawienia ze śluzówki nosa,nie ma tumowohemoragimatologicznych.Pacjent również nie toleruje popularnegoleku z pseudefedryną.Czy zasadne jest stosowanie mukolityku,flardosteiny?

Proszę państwa, pierwsza rzecz —wina zawsze po stronie pacjenta, czylipytamy, kiedy mu krwawi znosa?Dziewięćdziesiąt procent, dziewięćdziesiąt pięć odpowiedzi,jak wydmuchuje nos.Państwa odpowiedź: nie wydmuchuj, wciągaj.Proszę państwa, nos zatkany, niedrożny,nabieramy dużo powietrza.Gwałtowny wydech rozrywa śluzówkę.Nawet jeżeli zrobi się tabłona śluzowa, zrobi się strupek, topotem my go zrywamy.W związku z tym staramysię nie-niedynamicznie oczyszczać nos.

Można by ten nos natłuszczaći wtedy, jeżeli stosowaliście państwo steryddo nosowy, to przerywamy stosowanietego sterydu do tej jednego przewodunosowego na okres trzech dni.

I pamiętajcie jeszcze o jednejrzeczy.Pacjenci bardzo często praworęczni stosująlek do prawej jamy nosa wten sposób, że uderzają wprzegrodę i w tym miejscu jestrana.Plastikowa końcówka leku uderzając-- pamiętamy,że skierować równolegle do przegrody zminimalnym potem odchyleniem na wewnętrznykąt oka.Tu bym trochę dyskutował.My się trochę boimy takiegoprzymrużenia.To jest łatwe dla oszczędzeniabłony śluzowej, ale jest ryzyko, żebędzie na nosa zbyt mocno.I teraz, co jest ważne,długa końcówka leku nie oznacza, żecałą ją do nosa trzebawsadzić, tylko wsadzamy fragmencik.No tak.

Czwarte pytanie do mnie: wjakich sytuacjach w praktyce możemy rozpoznaćastmę w gabinecie POZ, akiedy wysyłamy do pulmonologa w celuwykonanie dalszych badań, na przykładspirometrii?Proszę państwa, zacznijmy od początku.W POZ jak najbardziej mamyprawo rozpoznać astmę.Ważne jest, żeby udokumentować wdokumentacji — brzydko to zabrzmiało —żeby zapisać w dokumentacji pacjentate elementy, które przemawiają zdecydowanie zaastmą, czyli nawrotowe występowanie epizodów.

Kaszel jest najmniej istotny.Świstów i duszności.Korzystnego efektu leków przeciwastmatycznych, czyto doraźnie, czy to przewlekle.Doraźnie, czyli dolegliwości te wspomnianewcześniej ustępują po podaniu SABA albopo wprowadzeniu sterydu wziewnego wyraźnezmniejszenie liczby i nasilenia napadów.

No i wreszcie powinniśmy teżodnotować, że mało prawdopodobne inne albonawet wykluczone inne rozpoznania, inneprzyczyny dolegliwości.Jeśli to zapiszemy w dokumentacji,wystarczające jest uzasadnienie, żeby nawet NFZkontrolując nie zgłaszał zastrzeżeń.

Ale, ale zwracam uwagę nafakt, że w niektórych krajach, naprzykład w niektórych rejonach Włoch,firmy ubezpieczeniowe domagają się spirometrycznego potwierdzeniarozpoznania astmy, czyli refundują lek,jeżeli w dokumentacji pacjenta znajduje siędodatni wynik próby rozkurczowej alboinne poprawa, na przykład spirometrii poleczeniu i tak dalej.Te wszystkie elementy znajdą Państwoszczegółowo w GI.Czyli my na razie niemusimy potwierdzać spirometrycznie, ale na pewnozachęcam do tego zawsze, jeślimamy wątpliwości diagnostyczne, to przede wszystkim.

Inne wskazania do tego, żebyrobić badania dodatkowe w przypadku pacjentaz rozpoznana astmą to jestpo pierwsze, zwłaszcza w grupie rozwojowym,zwracam uwagę na potrzebę badańalergologicznych, bo u dzieci największy odsetekastmy to jest astma alergiczna.Jeśli pacjent ma astmę, sprawdźmy,czy nie ma uczulenia na alergenyobecne w otoczeniu, a możebędzie się kwalifikował do immunoterapii, amoże warto będzie zwrócić muuwagę, że pamięta jak pyli brzoza,kwiecień przede wszystkim, unikaj wychodzeniana zewnątrz, bo możesz mieć nasileniei nieżytu nosa, ale równieżastmy.

Czyli dopóki jest na tyledobrze, że radzimy sobie, nie wchodzącpowyżej trzeciego stopnia intensywności leczenia,możemy leczyć sami.Natomiast jeśli pojawiają się wątpliwości,mówiąc w pewnym uproszczeniu, jeśli podejrzewamyjakieś problemy związane z alergią— do alergologa, ale jeśli potrzebadiagnostyki różnicowej — zachęcam przede

wszystkim do pulmonologa. A co z pacjentem,który w wieku nastoletnim miałrozpoznanie astmy, a teraz w dorosłości,w ciągu ostatnich pięciu latnie miał zaostrzenia astmy?Czy można go zostawić bezleczenia?No proszę państwa, to jestklasyczna sytuacja tak zwanej remisji astmy.Bo astma, niezależnie od tego,że cechuje się zmiennością w krótkimokresie czasu, raz napady, razich nie ma, to również istniejeznaczny odsetek pacjentów, którzy osiągającdrugą dekadę życia mają wyciszenie astmy.

I tu mamy odpowiedź równieżw zaleceniach, co z takim pacjentemrobić.Tu nie było czasu, żebyw moim wykładzie jednym czy drugimten temat rozwijać, ale sytuacja.Sugerowałem, że co trzy, wnajgorszym razie co sześć miesięcy pacjentaz astmą należy kontrolować.Sprawdzamy!Kontrolę astmy przede wszystkim.Jeśli kontrola była utrzymana, byłapełna, to po trzech miesiącach takiejpełnej kontroli mamy pełne prawozredukować leczenie.Czyli patrzymy na te schodkii schodzimy jeden stopień niżej.Albo odstawiamy lek długodziałający, albozmniejszamy dawkę sterydu.I teraz w pewnym momencietak co trzy miesiące redukując toleczenie zakładamy, że cały czasjest pełna kontrola astmy.Dojdziemy do sytuacji, że doszliśmydo najmniejszej dawki sterydu wziewnego.

Co dalej zrobić?Otóż wtedy wytyczne sugerują, żebytą najmniejszą niską dawkę sterydu wziewnegopodawać raz na dobę.Tak naprawdę z punktu widzeniaformalnego mamy dwa leki, które mająw HPL-u wpisaną taką możliwość,budesonid, cyklosonid.I teraz ten w małejdawce podawany raz na dobę sterydwziewny powinniśmy utrzymać przez roki po roku jeśli dalej jestdobrze, możemy pacjentowi całkowicie odstawić.Warto zostawić, zostawić w dokumentacjiwpis astma myślnik remisja, bo taremisja może niestety kiedyś sięskończyć.Pacjent przejdzie ciężką infekcję, naprzykład astma może wrócić, intensywne narażeniena alergeny, astma może wrócići w związku z tym trzebabędzie być może za jakiśczas wrócić do tego leczenia.

Kolejne pytanie.Pacjent z ciężkim POChP zsaturacją dziewięćdziesiąt jeden procent nie wychodziw ogóle w domu.Nie chce udać się doporadni specjalistycznej, nie przyjmuje leków prawidłowo.Czy włączyć na stałe nebulizację,czy raczej inhalatorek ciśnieniowy ze spacerem?Ja bym sugerował, po pierwszeobie opcje są dobre.Po drugie rekomendowałbym raczej inhalatorekciśnieniowy ze spacerem.Nebulizację dopiero w sytuacji, jeżeliz tym się pojawią problemy.Dlaczego?Nebulizacje są bardziej uciążliwe, zajmująwięcej czasu, wymagają przygotowania aparatu przed,oczyszczenia aparatu po.Istnieje ryzyko kontaminacji.No i z punktu widzeniapraktycznego raczej inhalatorek ciśnieniowy z komorąinhalacyjną niż nebulizację.Ale jeśli inhalatory ciśnieniowe sięnie sprawdzi, jak najbardziej nebulizację teżmamy dostępną.

Odnośnie astmy kolejne pytanie.Co jeśli pacjent ma prawidłowospirometry, ale jednocześnie ma objawy kaszlu,duszności wysiłkowej?Włączać leki czy obserwować tak,aby uniknąć nadrozpoznawalności?Tu zacznę może od punktu,który jest najprostszy do rozwiązania, mianowicieduszności powysiłkowej.Tu proszę państwa, rekomendowana strategia

to jest podanie leku rozszerzającego oskrzel.Może być laba, przepraszam, możebyć saba albo formoterol, przypominam tylkote dwa leki, ale przedwysiłkiem, jeśli pacjent na przykład ćwiczy,chodzi na siłownię albo malekcje WF-u, to nie w momenciejak duszność się pojawiła, bowtedy cokolwiek byśmy mu dali ustąpi,bo te duszności powysiłkowe charakteryzująsię tym, że są zwykle krótkotrwałei samoistnie ustępują.Natomiast jeśli damy przed wysiłkiem,to po pierwsze umożliwimy pacjentowi pełnezaangażowanie wysiłek i będziemy mielipotwierdzenie, że ta duszność powysiłkowa macharakter duszności astmatycznej.

Bo tu oczywiście pan doktorRapiejko na pewno się zgodzi zemną, że mamy też dusznościkrtań-, pochodzenia krtaniowego związane z dysfunkcjąkrtani, które też mogą pojawiaćsię po wysiłku i czasem różnicowaniewcale może nie być oczywiste,jeśli nie widzimy takiego pacjenta wtrakcie duszności.Czyli lek rozszerzający oskrzela, aleprzyjmowany przed wysiłkiem.

No i teraz, jeżeli takastrategia wystarczy i nie będzie potrzebyzbyt częstego sięgania po takąpremedykację, no powiedzmy dwa razy wtygodniu to jest spokojnie.Ale jeżeli będzie potrzeba częściejalbo będzie mimo wszystko pojawiał siękaszel albo duszność w innychokolicznościach, wtedy powinniśmy włączyć leczenie przewlekłew postaci małej dawki steryduwziewnego.Bo jaki będzie mechanizm?Te objawy powysiłkowe pojawiają sięwskutek tego, że pacjent ma nadreaktywnośćoskrzeli, czyli nadmiernie intensywna gramięśniówki oskrzelnej wyzwalana nawet słabymi bodźcami.Ona wynika z zapalenia.Jeśli złagodzimy zapalenie, te objawybyć może całkowicie nawet ustąpią.

Czy inhalacja przy użyciu tubyjest skuteczną alternatywą dla inhalatorów?Rozumiem tubę, czyli komora inhalacyjnaskuteczna alternatywą dla nebulizatorów?Tak, oczywiście.

Dlatego tak jak wspomniałem, nebulizacjesą konieczne, jeśli mamy astmę udziecka w drugim półroczu życia,u niemowlęcia w drugim półroczu życia,bo nie mamy zarejestrowanej innejpostaci sterydu.Ale już u pacjenta, któryskończył dwanaście miesięcy, możemy albo kontynuowaćnebulizację, ale prostszą wersją jestpodanie małej dawki sterydu wziewnego przezkomorę inhalacyjną dołączoną do inhalatorka

ciśnieniowego.Te obie metody są równoważne,jeśli chodzi o ich skuteczność, natomiastuciążliwość na pewno mniejsza jestdla inhalatorka ciśnieniowego.

Piotrze, kolejne pytanie- Ale pewniezahaczające o kaszel, od siebie wyciągz bluszczu czy warto zastosowaćna przykład gęstej wydzielinie w zapaleniuzatok?

Proszę państwa, to nie jestcelem stosowanie leków ziołowych rozpuszczenie tejwydzieliny, tylko ułatwienie jej ewakuacji.

Czyli na przykład, jeżeli państwozastosujecie ten lek, który jest wpisanyw eposie, który mamy odczterdziestu lat w Niemczech stosowany, aod dwóch, trzech lat sięcała Europa nim zachwyciła, bo mawyciąg z eukaliptusa, który pobudzaruch rzęsek.On nam wchodzi jako jedynydo zatok, bo leki donosowe tamsię nie dostaną.Jak wejdzie, wymiata jakby tąwydzielinę, nie zwiększając jej ilości.W związku z tym pacjentnawet może sobie na noc tozastosować.

Natomiast no jeżeli państwo chcecieoczywiście leki rozżeglające wydzieliny jak najbardziej,no ale to wtedy tylkow godzinach rannych.

Pacjent, który ma tą wydzielinęgęstą, ściekającą, ma zwykle objawy kaszluwtedy, kiedy ona dochodzi tagęsta wydzielina po tylnej ścianie gardłado okolicy krtani i tamgo drażni.Jak wypłucze, no zwyczyści, powinnomu to przejść.

Pamiętajcie, że te przebadane lekimają również działanie przeciwwirusowe, mają działaniezmniejszające biofilm, no generalnie usuwająteż po części proces zapalny.Także stosujcie to, co jestjakby zatwierdzone, przebadane- Przez wiele lat,a w Polsce też jużdostępne.

Tak-Pewna poetka krakowska napisała: Tylewiemy o sobie, ile nas sprawdzono.Dotyczy to również leków, prawda?

Ostatnie pytanie dotyczące astmy tymrazem.W ciężkim zaostrzeniu astmy sterydyogólnoustrojowe ile dni i czy wdawkach redukowanych?

Po pierwsze, zwykle wystarcza podaniesterydów systemowo przez około 5 dni.

Po drugie to, czy potemredukować dawki stopniowo jeszcze przez kilkanastępnych dni, czy zakończyć gwałtownie,mówiąc w cudzysłowie, zależy od liczbytakich kuracji w ostatnim okresie.Generalnie się mówi, jeśli pacjentdwie, trzy takie kuracje wymagał wciągu ostatniego roku, możemy zakończyćnagle bez stopniowego odstawiania.Ale jeżeli te kuracje byłyalbo częstsze, albo bardziej długie, wtym momencie powinniśmy stopniowo redukowaćdawkę sterydu, właśnie sterydu doustnego.

Alternatywnie mamy na to badaniakokraynowskie.Można zamiast tego temu pacjentowipo wypisie ze szpitala zaproponować nebulizacjępoczątkowo dużych dawek budesonidu, apotem stopniowo zmniejszać je przez kilka,kilkanaście dni.

W ten sposób chyba odpowiedzieliśmyna wszystkie pytania.Bardzo dziękuję państwu.Bardzo dziękuję panu doktorowi zawspaniały wykład w tej sesji.

Proszę państwa i w tensposób, w ten sposób doszliśmy dokońca drugiej sesji pulmonologicznej.Czas mamy na krótką przerwę,po której będą Państwo mieli możliwośćjeszcze wysłuchać, obejrzeć, prześledzić sesjędermatologiczną, alergologiczną.Bardzo Państwu dziękujemy.