Sesja 3, panel dyskusyjny

Za nami już trzecia sesjawykładowa .Bardzo dziękuję pani doktor KatarzynieSawczyńskiej oraz pani doktor Annie JuliiKrupie.

Zachęcam państwa do bardziejaktywnego zadawania pytań, bo tych pytańpojawiło się w tej sesjiniewiele, a myślę, że tematy sąbardzo interesujące.

Myślę, że tutaj tematotępienia jest dość częsty u nasw-w POZ-cie, zwłaszcza u pacjentóww wieku podeszłym.Ze względów również formalnych, gdyprzepisujemy pieluchomajtki u pacjentów, yymm ichcemy je refundować, te pieluchomajtkimusimy mieć rozpoznanie otępienia, aby mócje refundować.No i tutaj takie mojepytanie czy lekarz POZ niemający dostępudo badań obrazowych, w tymtomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego, możepostawić rozpoznanie otępienia?

No, nie wiem, czy państwosię ze mną zgodzicie.Ja myślę, że jeżeli mamypacjenta, który faktycznie ma odpowiednio długo-długipostęp zaburzeń poznawczych, odpowiednio dużymnasileniu, spełniających te kryteria i jeszczepowodujących oczywiście upośledzenie codziennego funkcjonowania,to takie wstępne rozpoznanie możemy postawić.Tylko najważniejsze, żeby nie postawićteż kropki wówczas, prawda?Tylko jednak diagnozować, jaka jestprzyczyna zawsze.

Czyli zbieramy dokładny wywiad odpacjenta jak i rodziny.Robimy, wykonujemy podstawowe badania te,które mamy dostępne w podstawowej opiecezdrowotnej.Jeżeli widzicie Państwo potrzebę, żewidzicie objawy ogniskowe, coś państwa niepokoi,no to oczywiście ta tomografiajest bardzo wskazana.Jeżeli natomiast, no nic niejest takiego niepokojącego, no to teżzawsze jakimś takim bardziej dokładnymobrazowaniem jest jednak rezonans kontrastowy, no,wówczas my to wykonujemy jużz poradni specjalisty.

Czyli wtedy trzeba po prostupacjenta skierować do poradni neurologicznej itam już zostanie objęta takąopieką?

Ja do tego bardzo zachęcam,właśnie z uwagi też na to,że no, że najprawdopodobniej będąte przełomy w nadchodzących latach idobrze, żeby jednak pacjenci mielite właściwe rozpoznania już postawione.I też w razie, gdybyzwiększała się dostępność jakiś nowatorskich terapii,no to żeby już byliw odpowiednim miejscu, żeby móc od

razu takie leczenie otrzymywać.

Oczywiście.

Bardzo dziękuję.A pani doktor jeszcze jednopytanie odnośnie leków stosowanych w leczeniuotępienia, takich jak memantyna, rywastygminaczy donepezyl.Zdarza się, że pacjenci otrzymująte leki w podstawowej opiece zdrowotnejpo, po zebraniu, poprostu po zebraniu wywiadu przez lekarzai na tej podstawie odrazu dostają na przykład memantynę, którączęsto dość widzę, że jestprzepisywana.

Tak, memantyna jest jakoś lubiana.Też mam takie wrażenie, że,że często jest pierwszym lekiem jakijest dawany pacjentowi.Natomiast no jakby ja zachęcamdo tego, żeby jednak te lekiwłączać je-stawiając już odpowiednie rozpoznania,prawda?Bo tak naprawdę, no inhibitorycholinesterazy są, yym, lekami, które mająudowodnioną skuteczność w chorobie Alzheimera,w otępieniu z ciałami Lewy'ego, wotępieniu w chorobie Parkinsona, prawda?Więc jednak, żeby ten pacjentnam spełniał kryteria tych chorób, czylimiał wykluczone te przyczyny odwracalne.No i żeby obraz klinicznyteż pasował do tych rozpoznań.Inhibitory cholinesterazy mamy zarejestrowane naprzykład w chorobie Alzheimera, Alzheimera onasileniu łagodnym do umiarkowanego, memantynęw umiarkowanego do ciężkiego, czyli możnate leki można łączyć, więctam już jak to w miarę,jak to, jak tootępienie się nasila, no to możnate leki połączyć, oczywiście tamzwiększać dawki i tak dalej.Natomiast, no nie widzę uzasadnienia,żeby w momencie, kiedy mamy podejrzenie-jakieś zaburzenia funkcji poznawczych, jeszczenie zdiagnozowane, jeszcze nie wiemy, coto za choroba, od razuzaczynać z lekami- Metodą prób ibłędów, że może pomoże.Zwłaszcza, że nie ma taknaprawdę, no leki te z tychgrup one działają przede wszystkimspowalniając postęp choroby.I nie mamy takiego jakbyjednoznacznego metodą kwantyfikowania tej odpowiedzi.Na przykład w wielu chorobachneurologicznych, przykład w chorobie Parkinsona, mamylewodopę i faktycznie tam odpowiedźna tą lewodopę, którą możemy policzyćw odpowiednich skalach, jest takimbardzo ważnym diagnostycznym narzędziem.Natomiast w przypadku tych leków,no to czasami ta odpowiedź możebyć taka ciężka do zmierzeniaalbo wręcz taka niewidoczna gołym okiem,prawda?Więc, więc myślę, że, żewłaśnie, żeby to włączać już kiedymamy too, tą diagnozę.No i też faktycznie, nonie zaczynać koniecznie, jeżeli mamy pacjentaz łagodnymi objawami, no to,to raczej zaczynamy wtedy od inhibitorówcholinesterazy, a memantyna dopiero jużna tym późniejszym etapie.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Jeszcze może dwa słowa odnośniememantyny, nie na temat zespołów otępiennych,ale możecie Państwo się wPOZ-cie spotkać z sytuacją, gdzie jestpacjent, który od psychiatryma przepisywaną memantynę.I wcale nie jest tak,że on musi mieć tą memantynęprzepisywaną z powodu zespołu otępiennego,bo generalnie w psychiatrii memantyna jestlekiem bardzo szeroko badanym winnych wskazaniach i wiemy, mamy terazdosyć dobre dane z EBM-upokazujące, że memantyna może potencjalizować leczenieSSRI w nerwicy natręctw.Więc to może być pacjentz lekoopornym zespołem natręctw albo tomoże być pacjent z lekoopornąschizofrenią, dlatego, że też czasami tąmemantynę dodaje się, żeby zwiększyćefekt.Między innymi okazuje się, żezaburzenia funkcji poznawczych w schizofrenii mogąuzyskać jakiś pozytywny efekt wzakresie stosowania memantyny.Więc nie tylko w otępieniu,prawda, ta memantyna jest, jest spotykana,więc nie, nie każdy chory,który bierze memantynę jest chorym zotępieniem.To bardzo ważna informacja, poprostu sprawdzajmy, czy pacjent nie jestteż pod opieką lekarza psychiatry.

Dobrze, mamy pytanie odnośnieagomelatyny.Wspomniała pani doktor o badaniachlaboratoryjnych, które należy wykonywać okresowo, chodzio parametry wątrobowe.-Tutaj jest też takie pytanieodnośnie ograniczenia wiekowego.Z czego może wynikać zalecaneograniczenie wiekowe przy stosowaniu agomelatyny?I czy to ograniczenie wiekowedotyczy również kontynuacji terapii?Ja myślę sobie, że toograniczenie wiekowe uściślijmy, że jest zapisaneprzede wszystkim w charakterystyce produktuleczniczego i takie ograniczenia przede wszystkimwynikają z tego, że naetapie wprowadzania produktu jest ograniczona ilośćdanych potwierdzających bezpieczeństwo w takichgrupach pacjentów, prawda?Nie zmienia to faktu, żejeżeli jest taka potrzeba i widzimywskazania i szczegółowo monitorujemy terapię,to jak najbardziej zdarza się, czymnie, czy panu profesorowi Siwkowistosować agomelatynę u pacjentów już starszychniż siedemdziesiąty piąty rok życiaz jak najbardziej dobrym efektem, no.Wspomnijmy, że to jest lek,który w depresji poudarowej dopiero copokazał świetne efekty, prawda?No udary zdarzają się takżew tej populacji częściej prawda, niżw tej populacji- Jeśli pacjentstosuje już agomelatynę, a ma 76lat, to kontynuujemy.

Tutaj trzeba podkreślić jedną zasadnicząrzecz, że po prostu tak wHPL-u jest napisane, tak?HPL nas nie...Czyli HPL-to nie jest tozobowiązuje nas jako lekarzy.Oczywiście musimy go znać, aleto, co się dzieje po HPL-u,to jest EBM, czyli całelata rozszerzania wiedzy na temat danegoleku.Ja zawsze się bardzo,znaczy, ba-bardzo chętnie zawsze przytaczam jakby,powiedzenie profesora Woronia do-do-dotycząceantybiotykoterapii.Co by było, gdybyśmy stosowaliantybiotyki zgodnie z HPL-em, a niez antybiogramem?I jakby to jest jakbypodstawowa, podstawowa sprawa, tak?

To znaczy, no po rejestracjileku miał, miał szereg, miało miejsceszereg badań, a agomelatyna maliteraturę na to, że u pacjentaw podeszłym wieku może dawaćbardzo korzystne efekty.Są nawet metaanalizy tych badańpokazujących, że, w grupie pacjentówz depresją taką geriatryczną, noto, to jest jeden z tychleków, który daje szczególnie dużąszansę na, na efekt przeciwdepresyjnyobok takich leków jak wortioksetynaczy duloksetyna.Więc jak najbardziej tak.Są też takie badania pojedyncze,pokazujące na przykład, że w otępieniuczołowo-skroniowym może zmniejszać apatię.Więc różne ciekawe dane dotyczące,dotyczące tego leku.Więc absolutnie późny wiek niejest przeciwwskazaniem.

Dziękuję bardzo za odpowiedź.Jeszcze wrócimy na chwileczkę dofibromialgii.Jeśli zgłosi się donas pacjent z objawami, które mogąsugerować fibromialgię, jakie badania powinniśmywykonać?Laboratoryjne, mam na myśli, czyrobimy badanie TSH, OB, CRP, możejakiś czyn-czynniki reumatoid-- czynnik reumatoidalnyoznaczamy ze względu na zgłaszane dolegliwości.Jakby mogła pani doktor cośna ten temat powiedzieć.

Tak.No myślę sobie, że pełnataka diagnostyka fibromialgii jest trudna wwarunkach podstawowej opieki zdrowotnej.Na pewno zalecane są takiebadania jak poziom witaminy D czywitaminy B12, czy oczywiście CSH,czy wskaźniki stanu zapalnego, prawda?Czy morfologia krwi z rozmazem.Natomiast jeżeli widzimy u tegopacjenta objawy sugerujące, że może tobyć jednak jakaś choroba reumatyczna,no to myślę, że warto jestjednak tego pacjenta skierować dobardziej szczegółowej diagnostyki reuma, reumatycznej.

Niezależnie od tego, jeżeli utego pacjenta rozpoznajemy fibromialgię, to wartoteż jest od razu siępodjąć jej leczenia, prawda?Jakby to, co z fibromie--w związku z fibromialgią długo byłoproblemem, to, to, że chorzysię tułali wiele lat, pomimo nawetrozpoznania, bez leczenia, prawda?Więc tutaj tego leczenia nieopóźniajmy.

Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego College'uReumatologów z dwa tysiące szesnastego rokufibromialgia może współwystępować z innymichorobami, prawda?Czyli to, że rozpoznamy tąfibromialgię nie zatrzymuje nam dalszego procesudiagnostycznego.Co nie zmienia faktu, żeten ból fibromialgiczny i inne objawyjak najszybciej warto jest leczyć,prawda?

Ja bym tutaj dodał, żez rozpoznaniem fibromialgii jest tak jaktrochę jak z rozpoznaniem depresji.To znaczy, nie musimy wykonywaćżadnego badania laboratoryjnego, żeby ją rozpoznać.Po prostu pacjent musi spełnićkryteria.To są kryteria wyłącznie objawowe,nie laboratoryjne, nie markerowe.Natomiast jeżeli jest jakiś elementstanu somatycznego pacjenta, który budzi naszewątpliwości i chcemy go poddaćdiagnostyce różnicowej, oczywiście róbmy to, aletak czy inaczej, jeżeli okażesię, że pacjent ma jeszcze jakąśchorobę, to nie wyklucza totej diagnozy, jakby to nie, nie,nie doprowadza to do zniwelowaniadiagnozy fibromialgii.Jeżeli po prostu kryteria zostałyspełnione.

Jeszcze, jeśli chodzi o fibromialgię,bo, pani doktor Krupa naswoim wykładzie przedstawiła ten kodQR do badania ankietowego.Ja chciałem jeszcze raz bardzomocno podkreślić, że niezwykle nam zależyna tym, żeby poznać Państwazdanie, Państwa wiedzę, Państwa przekonania natemat fibromialgii.I to jest akurat ankieta<dla nie psychiatrów.To jest ankieta dla lekarzyinnych specjalności, dokładnie dla wszystkich opróczpsychiatrów.I jeżeli ktoś z Państwanie zeskanował tego kodu, to terazw trakcie przerwy, którą mamyza chwilę, wtedy kiedy będzie tenpanel reklamowy wyświetlany, to teżbędzie wyświetlony ten kod QR do,do, tej ankiety,więc bardzo prosimy o współpracę wtym zakresie.Myślę, że też możemy sięzrewanżować później, bo będziemy dobierać takewentualnie edukacyjne różne wystąpienia czymateriały, prawda, żeby Państwa potrzeby zaspokajać.

Bardzo dziękuję państwu za wykładyoraz za wszystkie odpowiedzi.A państwa zapraszam na krótkąprzerwę.