Farmakoterapia fibromialgii w gabinecie POZ

Proszę państwa, farmakoterapia fibromialgii wgabinecie POZ.

Najpierw opowiedzmy sobie kilka słówwstępu na temat fibromialgii.Nie jest to sprawa rzadka.Szacuje się, że około dwado cztery procent populacji ogólnej cierpiz powodu fibromialgii.

Jeśli chodzi o jej kryteriarozpoznania, to podstawowym kryterium jest uogólnionyból obejmujący przynajmniej cztery zpięciu podstawowych obszarów ciała.Do tych obszarów zaliczamy kończynęgórną i obręcz barkową z praweji z lewej strony, kończynędolną i obręcz biodrową z praweji z lewej strony orazobszar tułowia.Ból powinien obejmować przynajmniej czteryz tych obszarów i utrzymywać sięprzez przynajmniej trzy miesiące.

Oprócz bólów fibromialgii występują takżeinne objawy.Powinny być w niej obecnetakże zmęczenie, sen, który nie dajeodpoczynku.Pacjent rano budzi się niewypoczęty,zmęczony, a także problemy z funkcjamipoznawczymi.

Do dodatkowych objawów diagnostycznych fibromialgiinależą występujące w okresie ostatniego półroczabóle głowy, bóle lub skurczew podbrzuszu, a także depresja.Tutaj o depresji mówimy oczywiściew kontekście obniżenia nastroju ocenianego przezpacjenta, nie o takiej depresjiw sensie znaczeniu klinicznym, prawda?

No i dlaczego to leczeniefibromialgii jest takie wymagające i jesttakie trudne?Dlatego, że właśnie te spektrumobjawów fibromialgii jest szerokie, prawda?Mamy nie tylko bóle, alemamy zmęczenie, mamy obniżenie nastroju, mamylęk, mamy sztywność, prawda?Mamy zaburzenia snu, które dotycząprawie osiemdziesięciu procent tych pacjentów, prawda?Więc ta trudność leczenia polegana tym, że potrzebujemy zaadresować wszystkiete obszary dolegliwości pacjenta, żeby

uzyskać dobry efekt.Jak Państwo widzą na tutajzałączonej tabeli, większość leków, które mamydostępne aktualnie w terapii fibromialgii,niestety nie pokrywa całego tego obszaruobjawowego, a te, które teoretyczniemogłyby go pokryć, jak na przykładinhibitory monoaminooksydazy czy leki zgrupy SSRI nie mają potwierdzonej skutecznościw warunkach klinicznych, prawda?

Dlaczego jeszcze jest takim wyzwaniemto leczenie fibromialgii?No, jest też dlatego onowymagające i wymaga takiej szczególnej indywidualizacji,znowu, tak jak w przypadkudepresji niejako, że w fibromialgii spotykamysię ze stosunkowo wysokim rozpowszechnieniemzaburzeń psychicznych, prawda?Zwróćcie Państwo uwagę, że okołoczterdzieści procent pacjentów z fibromialgią cierpitakże z powodu zaburzeń depresyjnychczy lękowych.Jak już wcześniej wspomnieliśmy, prawieosiemdziesiąt procent, zgodnie z niektórymi badaniami,cierpi, cierpi z powodu problemówze snem.Ale spotykamy się w tejgrupie pacjentów także z innymi problemamipsychiatrycznymi, na przykład zaburzeniami neurorozwojowymi,które są w tej grupie znacznieczęstsze niż w populacji ogólnej.Zwróćcie Państwo uwagę wśród pacjentówz fibromialgią piętnaście do dwadzieścia procentpacjentów spełnia kryteria rozpoznania ADHD.To są pacjenci, którzy znacznieczęściej są narażeni także na zespółstresu pourazowego.Niewłaściwe stosowanie leków opioidowych lubuzależnienie od tych leków.Więc z uwagi na tąwspółchorobowość czasami dobranie tego leczenia adekwatnejest bardzo trudne.

Jeśli chodzi o takie podstawyw ogóle leczenia fibromialgii — myślę,że wspomnijmy sobie o nich,chociaż wstępnie, nawet jeśli będziemy siępóźniej skupiać na farmakoterapii —to z zasady leczenie fibromialgii powinnobyć leczeniem multidyscyplinarnym, multimodalnym, dobranymdo potrzeb chorego.Ono zawsze będzie zależne odspektrum objawowego, które u tego pacjentawystępuje.Podstawą leczenia zawsze powinny byćmetody niefarmakologiczne, takie jak edukacja pacjenta,

nauka samoregulacji, nauka samoradzenia sobiez objawami, ale także aktywność fizycznai terapie fizykalne, terapie psychologicznejak terapia poznawczo-behawioralna czy interwencja opartao mindfulness.

W drugim rzucie zawsze możemyrozważyć leki.Zdarza się faktycznie, że uniektórych pacjentów, u których na przykładte metody leczenia pozalekowe byłynieskuteczne albo pacjent z różnych przyczynnie może ich zastosować, sięgamypo te leki, prawda, od razui u części chorych onestanowią taką podstawę tego leczenia faktycznie.Raczej z uwagi na to,że nie ma dostępu lub możliwościzastosowania innych metod leczniczych.

Jeśli chodzi już o tąfarmakoterapię fibromialgii, no to najwięcej danychnaukowych popiera nam stosowanie takichleków jak leki przeciwdepresyjne z grupyinhibitorów wychwytu zwrotnego duloksetyny, przepraszam,serotoniny i noradrenaliny, takie jak duloksetynaczy minacyplan, a także zastosowaniepregabaliny czy też amitryptyliny.

Jeżeli powiemy sobie o takichogólnych zasadach stosowania farmakoterapii w fibromialgii,to pamiętajmy o tym, żepacjent z fibromialgią to jest pacjent,który ma taką centralną sensytyzację,tak?Co to oznacza?U tego pacjenta występujące szlakihamujące w rogach tylnych rdzenia kręgowegonie działają tak, jak powinny.One działają za słabo iw związku z tym ten pacjentbędzie narażony na większe nasileniei częstsze występowanie działań niepożądanych stosowanychw farmakoterapii.I stąd bierze się tazasada start low, go slow, którązazwyczaj stosujemy u pacjentów wwieku podeszłym, prawda?Jeżeli nie chcemy u tegopacjenta wywołać nasilonych działań niepożądanych, niechcemy zniechęcić go do tejstosowanej farmakoterapii, to musimy te lekiwprowadzać powoli, musimy je wprowadzaćod małych dawek i musimy tedawki zwiększać powoli.

Kolejnym ważnym elementem takiej regularnej

farmakoterapii fibromialgii jest to, aby monitorowaćto leczenie w tym szerokimspektrum objawowym, jakie jest związane zfibromialgią.Żeby sobie to ułatwić iustrukturyzować, warto jest posiłkować się wtym celu takimi przygotowanymi wtym celu skalami oceny objawów fibromialgii,na przykład kwestionariuszem wpływów fibromialgii,prawda?

Pamiętajmy, że z uwagi natą szeroką, na to szerokie spektrumobjawowe fibromialgii, często terapia fibromialgiiwymaga zastosowania więcej niż jednej metodyleczniczej, czy też więcej niżjednego leku, tak aby wszystkie potrzebypacjenta zostały zaopiekowane, prawda?Jeżeli omawialibyśmyjuż konkretne grupy lekowe stosowane wfibromialgii, no to rzeczywiście dotakich leków najczęściej stosowanych o najlepiejpotwierdzonej skuteczności należą grupy zin-- z grupy, leki z grupyinhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.One wzmacniają działanie tych zstępującychszlaków hamujących w rogach tylnych rdzeniakręgowego i niejako przeciwdziałają tejcentralnej sensytyzacji, prawda?

Pamiętajmy, że choć leki temają działanie przeciwdepresyjnie, to w fibromialgiione nie działają przeciwbólowo dlatego,że działają przeciwdepresyjnie.Związek wpływu przeciwdepresyjnego tych lekówz ich działaniem przeciwbólowym jest nieduży.Na przykład w przypadku milnacypranuszacuje się, że tutaj tylko dziesięćprocent redukcji bólu jest pośredniczoneprzez poprawę nastroju, prawda?No i tak faktycznie dotych leków najlepiej przebadanych należy duloksetynai milnacypran.

Niestety milnacypranu w tym momenciew Polsce nie mamy.Możemy go sprowadzać na drodzeimportu docelowego lub wystawiając pacjentowi receptętransgraniczną, którą pacjent może wykupićw innym kraju europejskim, w którymten milnacypran jest dostępny naprzykład w Niemczech, Austrii, Hiszpanii, weFrancji i różnych innych krajach.

No i faktycznie te lekiz grupy SNRI nie tylko zmniejszajądolegliwości bólowe fibromialgii, ale zmniejszają

też nasilenie zmęczenia, sztywności i poprawiająnastrój.One są zarejestrowane do leczeniafibromialgii w Stanach Zjednoczonych.W Europie niestety sytuacja nachwilę obecną jest taka, że żadenlek nie jest w tymwskazaniu zarejestrowany.Dlatego tutaj uściśliłam, że tojest faktycznie ta-- to są takieleki, które mają najlepiej udokumentowanąskuteczność, prawda?

Co jeśli chodzi już odobór dawki do potrzeb pacjenta wprzypadku tych leków?

No, te dane, które mamywskazują, że czym większa dawka takiegoleku z grupy SNRI czyto duloksetyny, czy to milnacypranu, tymwiększe jest działanie przeciwbólowe tegoleku.Ale niestety coś za coś.Tym większe jest też ryzyko,że ten lek będzie wywoływał działanieniepożądane.Dlatego zawsze musimy dobrać upacjenta indywidualnie odpowiednią dawkę, zatrzymując sięna tej, która daje taknaprawdę najbardziej optymalne balans korzyści istrat, prawda, u tego chorego.Według metaanaliz w przypadku duloksetynyjest to zazwyczaj dawka sześćdziesięciu miligramów,ale w przypadku konkretnych pacjentówbywa tak, że jest to dawkatrzydzieści, bywa tak, że jestto dawka sto dwadzieścia.Tutaj musimy już być wrażliwina potrzeby tego konkretnego pacjenta.

Jeśli chodzi o wenlafaksynę, którąoczywiście zaliczamy do leków hamujących wychwytzwrotny zarówno serotoniny, jak inoradrenaliny, to musimy pamiętać, że takimechanizm działania ten lek rozwijaw zakresie dawek od stu pięćdziesięciudo dwustu dwudziestu pięciu miligramówna dzień.W mniejszych dawkach wenlafaksyna będziedziałała jak lek z grupy SSRI.Prawda?Ona nie będzie miała takiegodziałania dobrego, przeciwbólowego.

No i jeśli chodzi owenlafaksynę, no to w przypadku tegoleku rzeczywiście jest mniej badańpotwierdzających jego skuteczność w fibromialgii, choćoczywiście nasze doświadczenie kliniczne wskazuje,że ona też w tym wskazaniubywa przydatna i ona jestw Polsce łatwo dostępna, prawda?Więc też często po niąsięgamy.

Co jeśli chodzi o innegrupy lekowe?No, leki trójpierścieniowe działają nie

tylko poprzez promowanie tych szlaków zstępujących,hamujących w rogach tylnych rdzeniakręgowego, ale także poprzez bloko-blokowanie napięciowozależnych kanałów sodowych.I takim lekiem, który jestnajszerzej de facto przebadany z tejgrupy w fibromialgii jest amitryptylina.

Badania dotyczące amitryptyliny są zazwyczajdosyć starymi badanami-badaniami.Mają pewne trudności metodologiczne, ponieważto są badania oparte na małychgrupach.To są badania, które mająograniczoną jakość metodologiczną.Natomiast nowsze już badania, takienowsze metaanalizy wskazują, że amitryptylina wtakiej malutkiej dawce dwadzieścia pięćdo pięćdziesiąt miligramów dziennie.To jest lek, który przynosijedną z większych korzyści w leczeniufibromialgii.Dlaczego?No prawdopodobnie dlatego, że tutajznowu musimy uzyskać dobry balans pomiędzyskutecznością a pomiędzy tolerancją leczenia.Jak mówimy o tak małejdawce, no to ta tolerancja możebyć bardzo dobra.Ta amitryptylina skuteczna jest wpoprawianiu snu, zmęczenia i w redukowaniubólu.Oczywiście pamiętajmy, że w takichdawkach amitryptylina nie będzie działała jaklek przeciwdepresyjny, prawda?

Co jeśli chodzi o innegrupy leków?No mamy oczywiście ligandy podjednostkialfa dwa delta kanału wapniowego itutaj pregabalina wysuwa się jakotaki lek, który faktycznie ma jednąz najlepiej potwierdzonych skuteczności wleczeniu fibromialgii i ona zmniejsza zarównoból, jak i zmniejszenie- redukujelęk, poprawia sen.To, co już wspominał wewcześniejszym wykładzie pan profesor Siwek, wtej formie podstawowej lek powinienbyć dawkowany w przynajmniej dwóch, trzechdawkach, żeby uzyskać odpowiedni efektprzeciwbólowy.No i większość badań wskazuje,że ten zakres od stu pięćdziesięciudo sześciuset miligram dziennie, tojest taka dawka, która mogłaby jużtaki sensowny efekt przeciwbólowy wywołać.

Choć oczywiście, tak jak równieżwspominał pan profesor Siwek w depresji--

w dyskusji, w przypadku pregabalinymoże być tak, że nawet temniejsze dawki- są nawet takiebadania wskazujące, że nawet siedemdziesiąt pięćmiligramów dziennie wywołuje u pacjentówz fibromialgią pewien efekt przeciwbólowy.Biorąc pod uwagę, że niektórzypacjenci nie będą tolerowali większej dawkileku.To może być przydatna wskazówka,że nawet te nieduże dawki lekumogą być korzystne.

Pamiętajmy, że ten wpływ naból jest zależny od dawki, więcmoże być tak, że dopieroprzy zastosowaniu większej dawki leku uzyskamydobrą kontrolę dolegliwości bólowych.No i znowu pamiętamy otym, żeby start low goes slow.Zaleca się, aby w fibromialgiizaczynać dawkowanie pregabaliny od dwudziestu pięciudo pięćdziesięciu miligramów dziennie izwiększać je raz na tydzień.To jest nieduża szybkość zwiększaniadawkowania, prawda?

Pamiętajmy, że ten lek jestteż dostępny już teraz w Polscew formie o przedłużonym uwalnianiu.Być może u pacjentów, którzynie tolerowali tego leku stosowanego wformie o bezpośrednim uwalnianiu, możeon być opcją terapeutyczną jeszcze do

wykorzystania. Drugim lekiem z tej grupyjest gabapentyna.Co do niej mamy jużmniej badań potwierdzających jej skuteczność wleczeniu fibromialgii, ale takie badaniasą.One potwierdzają jej skuteczność wredukowaniu bólu związanego z fibromialgią, lęku,zaburzeń snu w zakresie dawekod tysiąc dwieście do dwieście czterdzieścimiligramów dziennie.I znowu, to jest lek,który wymaga dawkowania kilka razy dziennie,trzy, czasami nawet cztery razydziennie i wskazane jest zaczynanie odmalutkiej dawki.Zgodnie z takimi wytycznymi postępowaniaklinicznego w fibromialgii proponuje się, abyzaczynać dawkowanie od stu dotrzystu miligramów na wieczór i stopniowodołączać kolejne dawki rano ipołudnie po okresie tygodnia i stopniowotą dawkę zwiększać, zazwyczaj kumulującdawkę leku na wieczór właśnie poto, żeby wywołać taki efektteż, też prosenny, prawda?

Jakie jeszcze inne leki psychotropowe,leki przeciwdepresyjne mogą być przydatne w

fibromialgii?No trazodon jak najbardziej możebyć przydatny w leczeniu zaburzeń snu,fibromialgii.Może redukować lęk, depresję, zwłaszczajeżeli wybierzemy taką formę leku odziałaniu przedłużonym, jak na przykładtrazodon prawda XR.Natomiast ten lek sam perse nie redukuje bólu w tychbadaniach, które weryfikowały jego zastosowaniew fibromialgii.

Przydatna może być reboksetyna.Jest takie badanie, które weryfikujeskuteczność jej enancjomeru względem amitryptyliny iktóre wskazuje na porównywalną skutecznośćreboksetyny w terapii fibromialgii, na istotnąredukcję bólu i zmęczenia.

No i są też badania,które wskazują na przydatność mirtazapiny.One nie są do końcaspójne.Część z nich wskazuje, żemirtazapina daje dobrą redukcję bólów fibromialgii,część jest tutaj nie-niekonkluzywna.Natomiast niewątpliwie te badania, któremamy, dotyczące fibromialgii i przewlekłego bólu,wskazują, że mirtazapina w tejgrupie pacjentów poprawia nastrój i poprawiasen, prawda?

Jaka jest rola mioreleksantów wfibromialgii?No jako psychiatra nie będęsię tutaj niezwykle rozwijać prawda.Myślę, że tutaj pani profesorKocot-Kępska szerzej się wypowie.Natomiast niedawno opublikowano badanie, którepotwierdziło skuteczność cyklobenzapryny w fibromialgii.To jest lek strukturalnie podobnydo amitryptyliny i ta cyklobenzapryna redukowałazmęczenie, ból i poprawiała sen.Na tą chwilę niestety onajest do nas, jest dla nasniezbyt dostępna.Ona jest lekiem, który zostałprzebadany i będzie dostępny w StanachZjednoczonych, prawda?

Jest jedno badanie, które weryfikujeskuteczność tyzanidyny w fibromialgii.Jest to badanie na niedużejgrupie chorych.Wskazuje, że u pacjentów zfibromialgią leczonych tyzanidyną dochodziło do redukcjipunktów tkliwych i zmęczenia.

Co jeśli chodzi o takieleki, co do których musimy zachowaćpewną ostrożność?Pamiętajmy, że leki z grupyinhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny mogą mieć

taki biwalentny wpływ na transmisjębólu, prawda?Przekaźnictwo bólowe jest w złożonysposób zależne od receptorów serotoninergicznych.I teraz takie niespecyficzne zwiększenietransmisji serotoninowej może ból zmniejszyć, alemoże go też zwiększyć, prawda?Zależnie od tego, jaką danypacjent będzie miał, w jakim obszarzeprezentację receptorów serotoninowych.Dlatego tutaj musimy zachować ostrożnośći raczej są to leki, któresą do stosowania ewentualnie jakoleczenie dalszego wyboru.Bo na chwilę aktualną niema żadnych danych, które by potwierdzałyich skuteczność w redukowaniu bólówfibromialgii.

Co jeśli chodzi o pochodnekonopi?No na tą chwilę niema za bardzo badań, które bypotwierdzały ich dużą przydatność.Badania randomizowane weryfikujące przydatność nabilonuwzględem placebo nie potwierdziły jego przewaginad placebo w fibromialgii.Badania, które zweryfikowały skuteczność CBDteż nie potwierdziły jej-ich przewagi nadplacebo.

Jest jedno badanie, które byłoobiecujące, jeśli chodzi o skuteczność wprzypadku dronabinolu w fibromialgii.Niestety, z kolei jeśli chodzio skuteczność, która była tutaj dobra,bo dochodziło do redukcji bólu,depresji, poprawy jakości życia, no tolek był, cechował się bardzosłabą akceptacją i tam dwadzieścia pięćprocent pacjentów rezygnowało z tegoleczenia.No więc to tutaj teżnie wydaje się być rozwiązaniem.

Jest niedawno opublikowane jedno badanie,które wskazało, że stosowanie takiego preparatuBedrocan w fibromialgii z współwystępującymiproblemami gastroenterologicznymi wiązało się z redukcjąobjawów i fibromialgii, i problemówz przewodu pokarmowego, przy czym tobył tylko lek dodatkowy, prawda,do już podstawowego leczenia fibromialgii.

Dlatego z uwagi na tąznikomą liczbę dowodów, no pochodne marihuany

na chwilę obecną no tojest znowu leczenie dalszego wyboru, raczej,raczej jako leczenie dodatkowe, jakośuzupełniające, jeżeli wcześniejsze próby leczenia niebyły skuteczne, nie były tolerowane.No i pamiętajmy, że tonie są leki, które optymalnie jeststosować u osób, które mająjakiekolwiek zaburzenia psychiczne, które są wokresie adolescencji czy wczesnej dorosłości,czy też u kobiet w ciążylub u osób, które prowadząpojazdy.

Co jeśli chodzi o takzwane słabe opioidy prawda?Co jeśli chodzi o tramadol?

Są takie badania, które wskazują,że to jest lek najczęściej wprowadzanyjako pierwszego wyboru lek wfibromialgii.No nie jest to najlepszastatystyka, dlatego że zwróćcie państwo uwagętramadol oprócz tego, że jestoczywiście słabym opioidem, to też hamujewychwyt zwrotny seroton-- też zwiększatransmisję serotoninergiczną i noradrenergiczną.I teraz tutaj trzeba uważać,ponieważ jeżeli będziemy stosować u pacjentainhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny lubnoradrenalinę, to może do tego pacjentadojść, do powikłań, może dojśćdo zespołu serotoninowego.Takiego połączenia absolutnie nie stosujmy,prawda?

Są pojedyncze badania, które wskazują,że połączenie tramadolu i paracetamolu możebyć skuteczniejsze od placebo wfibromialgii, natomiast ich jakość jest niska.Na chwilę obecną uważa się,że w fibromialgii dopuszczalne jest zastosowanietramadolu jako takiego leku dodatkowego,ratunkowego w sytuacjach, kiedy ból wymykasię spod kontroli.Natomiast nie jest to leczeniezalecane na stałe, prawda?

Jest też nowy, nowsza opcja.Jest też tapentadol, on zwiększa-Transmisje noradrenergiczną, no i oczywiście działaopioidowo.Wydaje się, że jego problememmoże być większy potencjał nadużywania, wporównaniu do tramadolu.Jest jedno badanie, które wskazuje,że u tych pacjentów z fibromialgią,którzy nie mają komponentu, komponentyneuropatii drobnych włókien nerwowych, to jestlek, który może być przydatny.Natomiast no trzeba pamiętać, żezależnie od różnych badań, nawet połowapacjentów z fibromialgią może taki,taką współchorobowość mieć, prawda?

Pamiętajmy, że leki, co doktórych, no zdecydowanie nie ma wskazańdo ich stosowania w fibromialgii,to są niesteroidowe leki zapalne.Nie ma badań, które byjakkolwiek potwierdzały ich skuteczność w tymschorzeniu.Silne leki opioidowe nie mająpotwierdzonej skuteczności w fibromialgi, za towiążą się z ryzykiem nadużywania,zależności indukowanej opioidami hiperalgezji i większejśmiertelności, więc zdecydowanie nie sąwskazane do stosowania w fibromialgii.Jeśli chodzi o leki benzodiazepinowe,leki z grupy ZEC, też niema żadnych badań, które bywskazywały na ich przydatność w fibromialgii.Dlatego stosujmy je tylko, jeżeliu pacjenta stosuje, poza fibromialgią, istniejąteż typowe wskazania do stosowaniatych leków, czyli krótkoterminowe leczenie bezsenności.

Podsumowując już moją prezentację, pamiętajmy,że leczenie fibromialgii powinno być multimodalne,że podstawę stanowi leczenie pozafarmakologiczne.Farmakoterapia to jest leczenie drugiegowyboru.Leki, które mają najlepiej potwierdzonąskuteczność to duloksetyna, milnacypran, pregabalina, amitryptylinarównież.No i leczenie powinniśmy zawszedostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta, abyobjęło zakres objawów występujących utego pacjenta i współistn-współistniejących chorób.

Pozwolę sobie jeszcze zająć jedenmoment Państwa czasu.Bardzo serdecznie chciałabym Państwa zaprosićdo ankiety oceniającej, jak postrzegają Państwofibromialgię.Jakie mają Państwo, jakie mająPaństwo zwyczaje leczenia fibromialgii?To jest ankieta, co doktórej nie trzeba być specjalistą wtej dziedzinie.Jest to ankieta także dlaosób, które mają poczucie, że jakośszczególnie się z tą jednostkąchorobową nie znają.

Bardzo zapraszam do wypełnienia.Dziękuję.